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【摘要】目的：探讨膀胱癌术后膀胱内灌注的护理干预方法，以使患者积极主动配合治疗，减少膀胱癌术后膀胱内灌注的副作用及达到理想药效的目的。方法：对121例膀胱癌术后行膀胱内药物灌注患者采取一系列的针对性护理措施，并跟踪调查。结果：所有患者随访12-18个月，平均15各月，112例患者保持积极乐观情绪，积极配合治疗，2例因经济状况及年龄问题放弃治疗，6例出现不同程度的副作用，1例复发。结论：应用适当的针对性护理措施，能降低膀胱癌术后膀胱内灌注的副作用，同时减少患者对此的恐惧心理，从而有效预防膀胱癌术后复发和提高术后患者的生活质量。
【关键词】膀胱癌;膀胱灌注;护理干预对策
【中图分类号】R737.14【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）05―0097―02
膀胱移行细胞癌（膀胱癌）是泌尿生殖系统最常见的一种恶性肿瘤，其中70%—80%浅表性癌[1]，我院目前其主要治疗方法是经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术，该病复发率高。需术后在实施预防性膀胱内灌注化疗，膀胱灌注的目的是为了减少和延缓肿瘤的复发，根除残余的肿瘤或原位癌，预防肿瘤的浸润，减少患者膀胱切除的几率及有较高的生活质量，这已成为术后预防肿瘤复发的主要治疗方法[2]。在工作中我们发现，部分患者灌注前后的心理因素、灌注后药物保留时间长短、患者对此了解程度等因素，均影响了膀胱灌注的疗效，也给患者造成了痛苦，甚至有的患者不依从治疗。如就医不便、经济拮据等均可影响膀胱灌注患者的依从性，对此，我们分析了原因，并采取一系列有针对性的护理措施，得到了显著的效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2013年12月-2014年3月在我院实施经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术患者，男102例，女19例;年龄48-78岁，一般在术后1周内进行，按医嘱使用吡柔比星或丝裂霉素。
1.2膀胱灌注方法
所有患者术后1周内开始行膀胱内灌注治疗，每周1次，8周后每月1次至术后2年。灌注前排空尿液，以吡柔比星或丝裂霉素+灭菌注射用水稀释后，嘱患者仰卧，按常规导尿法在严格无菌操作下插入导尿管，排空膀胱残余尿后将准备好的药液缓慢注入膀胱，随后再注入10ml空气，以免残留在尿管内的药液在拔出尿管时损伤尿道，反折尿管缓慢拔出，嘱患者药液保留2h后随尿排出。
2影响膀胱内灌注疗效的相关因素
2.1心理因素
由于患者经历了膀胱镜、手术、术后留置尿管及持续膀胱冲洗的痛苦，术后需要长时间的膀胱灌注化疗药物;对导尿管插入心有余悸，对膀胱内灌注的反应不了解，开始行膀胱内灌注时均有不同程度的恐惧心理，定期行膀胱镜等检查预防膀胱癌的复发，必定会引起患者心理和肌体不同程度的创伤[3]，在精神上会高度紧张，对各种刺激高度敏感，此时插入尿管时会放大对尿道黏膜的刺激作用，引起尿道括约肌收缩，尿道阻力增大，造成插尿管困难，从而对尿道黏膜造成损伤。
2.2尿管对尿道黏膜的刺激
尿道有丰富的神经支配，副交感神经和交感神经分布于整个尿道，感觉交感神经纤维传递疼痛、触觉和温度觉，感觉灵敏，尤其是男性，由于尿道生理特点，插入尿管是更为不适，可出现膀胱痉挛和由于耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起的尿道口疼痛，患者的表现为膀胱憋胀感、急迫的尿意感和便意感，因而出现尿失禁，药物不能按要求保留于膀胱，药效就达不到理想目标。
2.3药物的刺激作用
药物注入膀胱后可刺激膀胱黏膜，部分患者可出现化学性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛的症状，另外，膀胱内灌注后药液残留于尿道，可引起尿道狭窄等并发症[4]，也可刺激尿道黏膜，这些刺激均可引起膀胱逼尿肌收缩而缩短药液保留的保留时间，从而影响药效。
2.4尿路感染
经尿道绿激光膀胱肿瘤术后均要留置尿管持续膀胱冲洗，，而留置尿管是发生泌尿系感染最重要的危险因素，留置尿管3d菌尿发生率26.7%，第7d菌尿发生率为66.7%，尿路感染可发生尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感等症状，造成患者无法憋尿，达不到预期时间影响药效。
2.5灌注前准备
初始行膀胱内灌注的患者对灌注前准备不是很了解，不禁饮，不排尿，未排空膀胱，造成灌入药液后浓度降低，从而影响药效。
3护理对策
3.1健康教育
建立良好的护患关系是对患者进行健康教育的必要前提，良好的护患关系可增加患者的信任度、有利于患者的配合，为此我们配备了有丰富工作经验、业务素质高、沟通能力强的专职护士，使护士对每位患者的手术时间、方式、排尿是否畅通、是否有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征[5]。同时很快消除了患者的陌生感。膀胱灌注前向患者讲解膀胱癌的治疗前景、膀胱内灌注的重要意义，注意事项及具体操作方法、可能出现的不良反应及对策，让患者有充分的思想准备，并说明精神紧张可引起尿道收缩，加重导尿的难度。灌注时与患者交谈以分散患者的注意力，在灌注时主动询问患者的感受，指导患者放松，避免因精神紧张可引起的尿道收缩，对患者的心理状态及信息需求进行动态评估，提供有针对性的护理。
3.2操作过程中的各环节的质量控制
3.2.1严格无菌操作导尿管插入属侵入性操作，每次灌药，反复插管给细菌的侵入造成了机会，因此要严格执行无菌操作，以防医源性感染。
3.2.2改良润滑方法反复多次插尿管造成患者尿道黏膜的损伤，因此充分润滑非常重要。我们的方法是选用舒泰为润滑剂，因为它的主要成份含有丁卡因和润滑剂，有止痛和润滑双重功效。
3.2.3导尿管的选择使用不同材料、不同型号的导尿管，患者的反应也不同，橡胶导尿管对尿道粘膜刺激性较大，而硅胶导尿管表面光滑，与尿道黏膜兼容性好，较粗的导尿管引起的不适更明显，因此我们选择8-10号硅胶导尿管。 3.2.4动作轻柔插管、拔管过程中动作轻柔缓慢，不可过快、过猛，以免对尿道造成损伤，注入药液时要缓慢，，防止冲力过大对膀胱黏膜造成损伤。
3.2.5合适的浓度和温度配制药液的浓度要恰当，浓度太高会加重药液对膀胱黏膜的刺激，浓度太低影响疗效，一般以50ml为宜。冬季特别注意稀释液的温度，避免温度过低诱发膀胱痉挛[6]，一般以30℃左右为宜，药物要溶解完全，防止药物颗粒附着于膀胱壁刺激膀胱黏膜。
3.3饮水干预
为了减少尿液生成，嘱患者灌注前4h少饮水或禁饮[7]，以利于药液在膀胱内停留足够时间，提高灌注药液在膀胱内浓度，充分发挥药物作用[8]，然后待排尿后要大量饮水，每天2500ml以上，以保证足够的尿量，达到生理性冲洗的作用，预防或减轻化学性膀胱炎的发生。同时观察有无尿路刺激症状及血尿等，对有上述症状的患者及时进行尿常规化验，如有尿路感染应暂停膀胱灌注，避免插管加重感染，必要时遵医嘱给予抗生素治疗。
3.4环境干预
膀胱灌注由于部位特殊，操作使患者的隐私部位暴露在外，因此因将患者安排在环境舒适、安静、清洁隐蔽的操作室，避免人群走动及噪音干扰给患者造成不安全的感觉。注意调节室温，室温保持在24-26℃，湿度在50-60%，主动与患者交谈，分散患者的注意力，使患者心情处于放松状态。
3.5其他干预
因为老年人是膀胱癌的易发人群，体质较弱，并发症较多，所以灌注过程中及时询问有无发热、腹痛、血压较低、休克等，如为药物过敏所致，应立即停止药物灌注，放出治疗药液，按休克进行抢救。
3.6出院宣教
嘱患者坚持，按时行膀胱内灌注，定期来医院复查膀胱镜，术后第一年每3个月复查1次，1年后半年复查1次。及早预防复发及积极治疗。建议路途较远的患者可在当地找具备消毒条件的医院进行膀胱灌注，对经济较差的患者积极争取亲属与社会的支持，Benony[9]指出社会支持直接影响个体自尊和鼓励个体健康的行为方式，促进健康行为方式的建立，提高患者治疗的依从性，改善生活质量，家庭支持是社会支持的主要内容，家庭不仅给物质和经济上的支持，还给以心理和情感上的支持，我们要注重对家庭成员的教育，引导家属帮助和督促患者坚持治疗，从而提高患者的依从性。
4小结
综上所述，如何更好的保证膀胱灌注的效果是膀胱癌整个治疗中值得重视的问题，膀胱灌注时通过药物与膀胱黏膜直接接触而发挥作用的，怎样达到理想效果，分析可相关原因，通过综合护理干预，发挥了理想药物疗效，保证了膀胱内灌注的质量，对降低膀胱癌复发率、提高膀胱癌患者的德生活质量有着十分重要的意义。
[1]胡顺巧.膀胱癌术后灌注的护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17：459.
[2]张惠，孙晓茹，田莹.膀胱灌注化疗的方法改进与护理，现代肿瘤医学，2013，1（18）：211.
[3]张秀丽，纪春虹.膀胱癌保留膀胱手术后的心理护理[J].中国实用医药，2010，31（4）：174.
[4]朱剑勇，刘宗元，李韧。利多卡因联合地塞米松预防膀胱灌注化疗后尿道并发症[J].临床医学，2012，10：71.
[5]张春莲，卢荣.小剂量丝裂霉素膀胱内灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的临床观察[J].肿瘤研究与临床，2014，17（3）：206.
[6]钱春娅，沈燕，乔美珍.冲洗液温度变化对前列腺气化电切术后膀胱痉挛的影响[J].护士进修杂志，2011，22（3）：203-205.
[7]傅亚飞.膀胱肿瘤术后膀胱灌注的护理[J].现代中西医结合杂志，2010，17（3）：439-440.
[8]李翠娟，李艳，黄巧宜.膀胱灌注化疗方法的改良与护理观察[J].临床合理用药，2009，18（2）：61.
[9]BenonyH，DalozLBungenerC，etalEmotionalfacorsandsubjectivequalityoflifeinspinalcordIjuries[J].AmericanJoumalofPhysicalMedicineandRrehabilitation，2002，81（6）：437-445.
【关键词】膀胱癌;膀胱灌注;护理干预对策
【中图分类号】R737.14【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）05―0097―02
膀胱移行细胞癌（膀胱癌）是泌尿生殖系统最常见的一种恶性肿瘤，其中70%—80%浅表性癌[1]，我院目前其主要治疗方法是经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术，该病复发率高。需术后在实施预防性膀胱内灌注化疗，膀胱灌注的目的是为了减少和延缓肿瘤的复发，根除残余的肿瘤或原位癌，预防肿瘤的浸润，减少患者膀胱切除的几率及有较高的生活质量，这已成为术后预防肿瘤复发的主要治疗方法[2]。在工作中我们发现，部分患者灌注前后的心理因素、灌注后药物保留时间长短、患者对此了解程度等因素，均影响了膀胱灌注的疗效，也给患者造成了痛苦，甚至有的患者不依从治疗。如就医不便、经济拮据等均可影响膀胱灌注患者的依从性，对此，我们分析了原因，并采取一系列有针对性的护理措施，得到了显著的效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2013年12月-2014年3月在我院实施经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术患者，男102例，女19例;年龄48-78岁，一般在术后1周内进行，按医嘱使用吡柔比星或丝裂霉素。
1.2膀胱灌注方法
所有患者术后1周内开始行膀胱内灌注治疗，每周1次，8周后每月1次至术后2年。灌注前排空尿液，以吡柔比星或丝裂霉素+灭菌注射用水稀释后，嘱患者仰卧，按常规导尿法在严格无菌操作下插入导尿管，排空膀胱残余尿后将准备好的药液缓慢注入膀胱，随后再注入10ml空气，以免残留在尿管内的药液在拔出尿管时损伤尿道，反折尿管缓慢拔出，嘱患者药液保留2h后随尿排出。
2影响膀胱内灌注疗效的相关因素
2.1心理因素
由于患者经历了膀胱镜、手术、术后留置尿管及持续膀胱冲洗的痛苦，术后需要长时间的膀胱灌注化疗药物;对导尿管插入心有余悸，对膀胱内灌注的反应不了解，开始行膀胱内灌注时均有不同程度的恐惧心理，定期行膀胱镜等检查预防膀胱癌的复发，必定会引起患者心理和肌体不同程度的创伤[3]，在精神上会高度紧张，对各种刺激高度敏感，此时插入尿管时会放大对尿道黏膜的刺激作用，引起尿道括约肌收缩，尿道阻力增大，造成插尿管困难，从而对尿道黏膜造成损伤。
2.2尿管对尿道黏膜的刺激
尿道有丰富的神经支配，副交感神经和交感神经分布于整个尿道，感觉交感神经纤维传递疼痛、触觉和温度觉，感觉灵敏，尤其是男性，由于尿道生理特点，插入尿管是更为不适，可出现膀胱痉挛和由于耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起的尿道口疼痛，患者的表现为膀胱憋胀感、急迫的尿意感和便意感，因而出现尿失禁，药物不能按要求保留于膀胱，药效就达不到理想目标。
2.3药物的刺激作用
药物注入膀胱后可刺激膀胱黏膜，部分患者可出现化学性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛的症状，另外，膀胱内灌注后药液残留于尿道，可引起尿道狭窄等并发症[4]，也可刺激尿道黏膜，这些刺激均可引起膀胱逼尿肌收缩而缩短药液保留的保留时间，从而影响药效。
2.4尿路感染
经尿道绿激光膀胱肿瘤术后均要留置尿管持续膀胱冲洗，，而留置尿管是发生泌尿系感染最重要的危险因素，留置尿管3d菌尿发生率26.7%，第7d菌尿发生率为66.7%，尿路感染可发生尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感等症状，造成患者无法憋尿，达不到预期时间影响药效。
2.5灌注前准备
初始行膀胱内灌注的患者对灌注前准备不是很了解，不禁饮，不排尿，未排空膀胱，造成灌入药液后浓度降低，从而影响药效。
3护理对策
3.1健康教育
建立良好的护患关系是对患者进行健康教育的必要前提，良好的护患关系可增加患者的信任度、有利于患者的配合，为此我们配备了有丰富工作经验、业务素质高、沟通能力强的专职护士，使护士对每位患者的手术时间、方式、排尿是否畅通、是否有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征[5]。同时很快消除了患者的陌生感。膀胱灌注前向患者讲解膀胱癌的治疗前景、膀胱内灌注的重要意义，注意事项及具体操作方法、可能出现的不良反应及对策，让患者有充分的思想准备，并说明精神紧张可引起尿道收缩，加重导尿的难度。灌注时与患者交谈以分散患者的注意力，在灌注时主动询问患者的感受，指导患者放松，避免因精神紧张可引起的尿道收缩，对患者的心理状态及信息需求进行动态评估，提供有针对性的护理。
3.2操作过程中的各环节的质量控制
3.2.1严格无菌操作导尿管插入属侵入性操作，每次灌药，反复插管给细菌的侵入造成了机会，因此要严格执行无菌操作，以防医源性感染。
3.2.2改良润滑方法反复多次插尿管造成患者尿道黏膜的损伤，因此充分润滑非常重要。我们的方法是选用舒泰为润滑剂，因为它的主要成份含有丁卡因和润滑剂，有止痛和润滑双重功效。
3.2.3导尿管的选择使用不同材料、不同型号的导尿管，患者的反应也不同，橡胶导尿管对尿道粘膜刺激性较大，而硅胶导尿管表面光滑，与尿道黏膜兼容性好，较粗的导尿管引起的不适更明显，因此我们选择8-10号硅胶导尿管。 3.2.4动作轻柔插管、拔管过程中动作轻柔缓慢，不可过快、过猛，以免对尿道造成损伤，注入药液时要缓慢，，防止冲力过大对膀胱黏膜造成损伤。
3.2.5合适的浓度和温度配制药液的浓度要恰当，浓度太高会加重药液对膀胱黏膜的刺激，浓度太低影响疗效，一般以50ml为宜。冬季特别注意稀释液的温度，避免温度过低诱发膀胱痉挛[6]，一般以30℃左右为宜，药物要溶解完全，防止药物颗粒附着于膀胱壁刺激膀胱黏膜。
3.3饮水干预
为了减少尿液生成，嘱患者灌注前4h少饮水或禁饮[7]，以利于药液在膀胱内停留足够时间，提高灌注药液在膀胱内浓度，充分发挥药物作用[8]，然后待排尿后要大量饮水，每天2500ml以上，以保证足够的尿量，达到生理性冲洗的作用，预防或减轻化学性膀胱炎的发生。同时观察有无尿路刺激症状及血尿等，对有上述症状的患者及时进行尿常规化验，如有尿路感染应暂停膀胱灌注，避免插管加重感染，必要时遵医嘱给予抗生素治疗。
3.4环境干预
膀胱灌注由于部位特殊，操作使患者的隐私部位暴露在外，因此因将患者安排在环境舒适、安静、清洁隐蔽的操作室，避免人群走动及噪音干扰给患者造成不安全的感觉。注意调节室温，室温保持在24-26℃，湿度在50-60%，主动与患者交谈，分散患者的注意力，使患者心情处于放松状态。
3.5其他干预
因为老年人是膀胱癌的易发人群，体质较弱，并发症较多，所以灌注过程中及时询问有无发热、腹痛、血压较低、休克等，如为药物过敏所致，应立即停止药物灌注，放出治疗药液，按休克进行抢救。
3.6出院宣教
嘱患者坚持，按时行膀胱内灌注，定期来医院复查膀胱镜，术后第一年每3个月复查1次，1年后半年复查1次。及早预防复发及积极治疗。建议路途较远的患者可在当地找具备消毒条件的医院进行膀胱灌注，对经济较差的患者积极争取亲属与社会的支持，Benony[9]指出社会支持直接影响个体自尊和鼓励个体健康的行为方式，促进健康行为方式的建立，提高患者治疗的依从性，改善生活质量，家庭支持是社会支持的主要内容，家庭不仅给物质和经济上的支持，还给以心理和情感上的支持，我们要注重对家庭成员的教育，引导家属帮助和督促患者坚持治疗，从而提高患者的依从性。
4小结
综上所述，如何更好的保证膀胱灌注的效果是膀胱癌整个治疗中值得重视的问题，膀胱灌注时通过药物与膀胱黏膜直接接触而发挥作用的，怎样达到理想效果，分析可相关原因，通过综合护理干预，发挥了理想药物疗效，保证了膀胱内灌注的质量，对降低膀胱癌复发率、提高膀胱癌患者的德生活质量有着十分重要的意义。
[1]胡顺巧.膀胱癌术后灌注的护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17：459.
[2]张惠，孙晓茹，田莹.膀胱灌注化疗的方法改进与护理，现代肿瘤医学，2013，1（18）：211.
[3]张秀丽，纪春虹.膀胱癌保留膀胱手术后的心理护理[J].中国实用医药，2010，31（4）：174.
[4]朱剑勇，刘宗元，李韧。利多卡因联合地塞米松预防膀胱灌注化疗后尿道并发症[J].临床医学，2012，10：71.
[5]张春莲，卢荣.小剂量丝裂霉素膀胱内灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的临床观察[J].肿瘤研究与临床，2014，17（3）：206.
[6]钱春娅，沈燕，乔美珍.冲洗液温度变化对前列腺气化电切术后膀胱痉挛的影响[J].护士进修杂志，2011，22（3）：203-205.
[7]傅亚飞.膀胱肿瘤术后膀胱灌注的护理[J].现代中西医结合杂志，2010，17（3）：439-440.
[8]李翠娟，李艳，黄巧宜.膀胱灌注化疗方法的改良与护理观察[J].临床合理用药，2009，18（2）：61.
[9]BenonyH，DalozLBungenerC，etalEmotionalfacorsandsubjectivequalityoflifeinspinalcordIjuries[J].AmericanJoumalofPhysicalMedicineandRrehabilitation，2002，81（6）：437-445.