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摘 要：新农合医疗基金是保障广大参合农民享受新农合医疗的基础，基金安全问题必须引起高度关注。本文结合2011年审计署公布的新农合医疗基金抽样审计结果，从审计角度出发，并针对新农合医疗基金筹集、监管、使用中可能存在的问题，提出一些自己的建议，着重强化新农合医疗内部控制和审计监督的作用，以期望减少舞弊发生，保障新农合基金安全，维护广大参合农民权益。
关键词：新农合医疗基金；内部控制；审计监督
中图分类号：F239 文献标识码：A文章编号：1006-4117（2011）07-0152-02
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
一、审计署对新农合医疗基金审计结果
2010年5月至6月，审计署对辽宁、黑龙江、江苏、安徽、福建、河南、湖北、湖南、四川等9个省所辖的45个县2009年1月至2010年5月新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的筹集、管理、使用和相关政策落实情况进行了审计调查，延伸调查了97个新农合基层定点医疗机构（乡镇卫生院）及9个省的新农合信息系统。2011年2月16日，审计署公布了审计调查结果，发现部分县和基层卫生院在具体执行政策、基金管理使用中还存在一些问题。如挪用新农合基金用于发放企业职工基本养老保险金等；新农合经办机构虚报参合人数套取财政补助资金，新农合经办机构审核把关不严，擅自扩大补偿范围和提高补偿标准，多支付新农合补偿资金；延伸调查的97个乡镇卫生院中，有47个乡镇卫生院存在“挂床”（为收取住院费用，医院为门诊患者办理虚假住院手续并报销）问题，共计2447例，有4个乡镇卫生院利用虚假病历等获取新农合补偿56.78万元。
这些问题的出现，从根本上讲，一是个别地方政府相关部门和经办机构执行财经纪律意识不强；二是少数经办机构日常工作管理薄弱，职责履行不到位，对补偿报销审核把关不严；三是乡镇卫生院同时履行医疗机构和经办机构双重职能，未实现管办分离，医疗服务行为缺乏有效监督和责任追究，医患之间缺少必要的制约机制。（审计署就新农合基金审计调查结果公告答记者问）新农合医疗存在的问题最主要在于医疗基金管理体制的不完善，内部控制制度存在漏洞，在执行过程中没有充分发挥有效的防控作用。制度严密，防控得当，一方面可以降低錯误和舞弊发生的几率，避免不必要的经济损失；另一方面，严密的防控措施，既可以提高被审计单位会计信息质量，又可以降低审计成本。
二、新农合医疗基金的筹集、监管、使用中的问题
（一）新农合医疗基金的筹集中的问题。现行新农合筹资特点主要表现为：政府筹资为主，参合农民筹资占重要地位；低起点筹资策略；定额方式筹资增长；政府特别决策决定筹资增长幅度，对筹资增长缺乏明确长远目标和规划；不同地区间的发展差异导致人均筹资差异较大。
农村合作医疗强调“个人、集体和政府多方筹资”，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，因其他原因，实际筹资过程有很大难度，尤其对于那些经济相对落后的农村贫困地区，农民的实际支付能力低，部分农民缺乏参合积极性，更增加了资金筹集的难度。政府要求以家庭为基本单位参合，但实际中出现，家庭成员中老弱病残积极参保，青年壮年躲避参保现象严重，直接引发新农合医疗参与者的患病率和住院率均大幅提升，大幅度增加了基金支出，加大了基金风险。
（二）新农合医疗基金的监管中的问题。现实中新农合基金管理存在着如下风险：监管者者转存基金，谋取高额私利；通过银行账户间的腾挪，非法融资谋取暴利；地方监管者私设小金库，局部利益至上；单位截留，用于购买办公用品或固定资产投资；基金违规支付、发放。此外，某些基金的管理机构为了保证基金的增值，把基金投入证券市场，动机是为了基金增值，实际给基金安全造成巨大风险。由于管理体制不健全，导致基金监管弱化，一方面，新农合医疗办公室的人员配备缺乏专业性，靠卫生系统内部抽借，人员不稳定，财政也未安排专项预算，积极性和责任心不强；另一方面，在机构设置上，部分乡镇采用“二合一”的方式，将新农合医疗办公室设置在卫生院，难以保证医疗费用结报的真实性和基金使用的有效性。
医疗监管难度较大，同时医疗机构内部管理存在疏漏。经办机构财会人员的素质较低，非专业化现象严重，机构设置和岗位职责不合理。由于一些医疗机构执业行为缺乏规范性约束，内部人员乘虚窃取经济利益。基金监管不力，一方面增大了内部人员利用职务之便谋取局部利益的可能；另一方面，也助长了诈骗套取新农合基金的气焰：社会团伙造假，虚假发票或者虚构事实，套取新农合基金；也有参合农民虚构事实并伪造病历等套取基金；定点医疗机构为增加个人或者单位收入，只顾局部利益，采取挂床住院、伪造病历资料等方式，套取新农合基金；新农合管理者内外勾结，伪造虚假资料骗取新农合基金等等。
（三）新农合医疗基金使用中的问题。在使用过程中的问题，主要集中在新农合医疗基金支付、新农合医疗机构设立及办公人员经费列支、定点医疗机构收费情况等方面。医疗费用报销范围不合规定、医疗费用支付结构不合理时有发生，医疗机构的服务质量和医疗费用的控制效果没有达到要求，未按规定进行常规体检等。
新农合医疗基金的支出管理遵循“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、结余留用”的原则，实际中资金的使用与分配，受种种原因的影响，也存在大量结余的现象，基金存在账户上，没有充分发挥其应有作用。
从长远看，新农合医疗基金在使用中又面临透支、超支风险。随着新农合医疗的开展，医疗费用的报销在客观上助长了住院率提高，基金支出不断增加成为必然趋势，基金的透支风险增大。此外，新农合基金流向不合理，也增加了基金透支的风险，例如原本常见病多发病应该主要以县内医疗机构就诊为主，既能提高受益面，又能提高新农合基金使用效率，而患者越过乡镇医院，直接到三级医院就诊。不但增加患者费用负担，而且增加了大病统筹基金的风险。
三、政策建议
（一）要建立规范化的新农合筹资机制。新农合基金筹集要科学化、规范化，应根据不同地区农民的医疗需求量，结合当地经济发展水平来衡量个人、集体的经济承受能力，进而确定适当的补偿比例，测算出基金筹集的人均标准；新农合基金的筹集，要以民办公助为原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制。同时，要注意以下两点：1、规范筹资方式。当前，我国新农合基金受筹资方式影响，以及筹资模式的不科学，使得资金筹集成本较高，这就需要不断创新筹资模式，降低筹资成本。伴随新农合工作的深入发展，要规范、统一筹资方式，逐步采取成本低、缴纳率高的协议委托的方式进行新农合基金的收缴。2、降低筹资成本。新农合的参合率受农民收入水平的直接影响，而从规模经济的角度进行分析，参合率的高低又直接影响着平均筹资成本：参合率越高，筹资成本越低。 因此，要在大力宣传新农合医疗对保障参合农民利益的基础上，推动新农合参合率的提高，进而降低医疗基金的平均筹资成本。
（二）加强基金财政专户和基金支出户的监督管理：1、監督银行账户用途。要规范基金财政专户和支出户的管理，规定只能用在基金的归集、存储和支付业务上；同时基金财政专户只能用于办理转账结算，而不能用于提取现金。2、监管基金用途。所有的基金支出款项，都必须在付款凭证上标注出款项的用途：只能用于支付医疗费用，不能用于其他任何方面。3、监管拨付对象。基金财政专户的拨付只能对应基金支出户；基金支出户的拨付只能对应定点医疗机构或乡镇经办机构。对于不在规定用途之列的基金结算业务，开户银行坚决不予办理。4、在网上银行电子结算的基础上，代理银行开发并建立基金代理系统，提供高效、便捷的资金汇划。使各级合作医疗管理部门能够有效利用网上银行系统，实时掌控基金账户的收付运营和动态信息。
（三）强化新农合内部控制作用。完善内部控制体系能够对舞弊和错误起到一定预防作用。防控体系的建立健全和有效的执行，一方面是新农合医疗机构的工作职责，另一方面，也是审计监督机构应该下大力气督促、协助其建立并有效运行的工作。防控的作用和意义更甚于事后的评审，有专家学者曾经专门针对防控与评审的意义，做出了“七分防控、三分评审”的论断。由于经济活动的复杂性，被评审单位违法违规行为的高度隐蔽性，各个专业领域的生产经营特殊性和评审者知识的局限性，要彻底查清事实真相并非易事，有些舞弊行为尤其是法人单位集体舞弊行为，几乎找不到好的查证方法，加之评审机构不得不考虑评审成本因素，所以往往对一些可能的错误与弊端采取不了了之的态度，影响了评审效果。
作为新农合管理机构，发挥着重要的作用，一方面，要制定新农合管理方案，承担基金筹集、分配、监管等职责；另一方面，还要对定点医疗机构和参合农民进行管理监督。如：参合农民因住院费用可以报销而未拒绝医院提供的过度医疗服务，从而导致住院费用上升。应该从医院、患者和第三方监督等三个方面同时着力，建立健全医疗单位、参保者和新农合管理组织三方制约机制，规范新农合基金的运作，提高资金的使用效率。医院方面着力改善住院费用结构，降低药品费用所占比例，建立和实施基本药物目录和诊疗规范，同时大力规范医生的行为，从源头上遏制费用过快增长。同时加强宣传使患者增加维权意识，在医疗资源上有更多的选择。使患者和第三方监督都能有效地参与到医疗费用控制中来。同时加强对定点医疗机构的监督管理，必要时建立准入、退出制度，引入竞争机制，建立目标责任考核制度，确保医疗质量，保障参合农民权益。各级新农合经办机构要科学确定定点医疗机构，针对部分定点医疗机构的乱收费情况，不合理检查、治疗、用药等行为，要严肃查处、限时整改，整改不合格者取消其定点资格；严格执行药品目录使用级别、完善医疗服务项目报销规定，规范目录外药品占住院总费用的比例，对不合规定者要严肃处理。必须强化定点医疗机构的“公益”意识，要让新农合医疗真正做到为广大参合农民服务。
新农合管理机构内部控制目标应该包括：管理专业化——上下级管理机构政令通畅，保障基金安全，统筹模式与补偿方案设计合理，信息网络建设完善，内部控制制度完善；提高参合农民的管理能力——提高基金筹集效率，规范费用报销；提高对定点医疗机构的管理能力——有效控制费用，及时拨付补偿基金。作为定点医疗机构，内部控制目标应该定位于规范医疗行为，控制医疗费用，提高自身医疗服务质量上，进而提高新农合基金使用效率；通过自身管理制度的完善，管理人员素质的提高，信息系统的完善，进一步提高新农合管理水平。
（四）充分发挥审计监督作用
作为审计部门，首先要理清审计工作思路，实地调查卫生部门、新农合经办机构、财政部门等，调查新农合参合情况，掌控新农合基金构成与使用流程，要对新农合基金专户设置和各级财政拨付情况了然于胸。要了解参合农民住院情况和门诊基金支出过程，收集掌握详实的第一手资料，进一步制定相应审计方案。新农合审计的关键还是要以分析评价内控制度作为突破口，用掌握的数据信息为依据，参照各级补贴标准，审核基金拨付情况和新农合医疗报销制度和程序，抽样审核，审核报销凭证和医药费单据，筛查可疑报销记录重点审计，重点审查是否存在套取、虚报冒领新农合基金的现象。充分发挥审计监督作用，保障广大参合农民的利益，保证新农合医疗基金安全。
作者单位：彭国毅 中煤科工集团重庆研究院
郑晓光 彭君辉 西南大学经济管理学院
作者单位：
[1]程毅.刍议新型农村合作医疗基金审计[J].中国乡镇企业会计.2008,09.
[2]张孝友.七分防控三分评审[J].财政监督.2009,22.
关键词：新农合医疗基金；内部控制；审计监督
中图分类号：F239 文献标识码：A文章编号：1006-4117（2011）07-0152-02
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
一、审计署对新农合医疗基金审计结果
2010年5月至6月，审计署对辽宁、黑龙江、江苏、安徽、福建、河南、湖北、湖南、四川等9个省所辖的45个县2009年1月至2010年5月新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的筹集、管理、使用和相关政策落实情况进行了审计调查，延伸调查了97个新农合基层定点医疗机构（乡镇卫生院）及9个省的新农合信息系统。2011年2月16日，审计署公布了审计调查结果，发现部分县和基层卫生院在具体执行政策、基金管理使用中还存在一些问题。如挪用新农合基金用于发放企业职工基本养老保险金等；新农合经办机构虚报参合人数套取财政补助资金，新农合经办机构审核把关不严，擅自扩大补偿范围和提高补偿标准，多支付新农合补偿资金；延伸调查的97个乡镇卫生院中，有47个乡镇卫生院存在“挂床”（为收取住院费用，医院为门诊患者办理虚假住院手续并报销）问题，共计2447例，有4个乡镇卫生院利用虚假病历等获取新农合补偿56.78万元。
这些问题的出现，从根本上讲，一是个别地方政府相关部门和经办机构执行财经纪律意识不强；二是少数经办机构日常工作管理薄弱，职责履行不到位，对补偿报销审核把关不严；三是乡镇卫生院同时履行医疗机构和经办机构双重职能，未实现管办分离，医疗服务行为缺乏有效监督和责任追究，医患之间缺少必要的制约机制。（审计署就新农合基金审计调查结果公告答记者问）新农合医疗存在的问题最主要在于医疗基金管理体制的不完善，内部控制制度存在漏洞，在执行过程中没有充分发挥有效的防控作用。制度严密，防控得当，一方面可以降低錯误和舞弊发生的几率，避免不必要的经济损失；另一方面，严密的防控措施，既可以提高被审计单位会计信息质量，又可以降低审计成本。
二、新农合医疗基金的筹集、监管、使用中的问题
（一）新农合医疗基金的筹集中的问题。现行新农合筹资特点主要表现为：政府筹资为主，参合农民筹资占重要地位；低起点筹资策略；定额方式筹资增长；政府特别决策决定筹资增长幅度，对筹资增长缺乏明确长远目标和规划；不同地区间的发展差异导致人均筹资差异较大。
农村合作医疗强调“个人、集体和政府多方筹资”，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，因其他原因，实际筹资过程有很大难度，尤其对于那些经济相对落后的农村贫困地区，农民的实际支付能力低，部分农民缺乏参合积极性，更增加了资金筹集的难度。政府要求以家庭为基本单位参合，但实际中出现，家庭成员中老弱病残积极参保，青年壮年躲避参保现象严重，直接引发新农合医疗参与者的患病率和住院率均大幅提升，大幅度增加了基金支出，加大了基金风险。
（二）新农合医疗基金的监管中的问题。现实中新农合基金管理存在着如下风险：监管者者转存基金，谋取高额私利；通过银行账户间的腾挪，非法融资谋取暴利；地方监管者私设小金库，局部利益至上；单位截留，用于购买办公用品或固定资产投资；基金违规支付、发放。此外，某些基金的管理机构为了保证基金的增值，把基金投入证券市场，动机是为了基金增值，实际给基金安全造成巨大风险。由于管理体制不健全，导致基金监管弱化，一方面，新农合医疗办公室的人员配备缺乏专业性，靠卫生系统内部抽借，人员不稳定，财政也未安排专项预算，积极性和责任心不强；另一方面，在机构设置上，部分乡镇采用“二合一”的方式，将新农合医疗办公室设置在卫生院，难以保证医疗费用结报的真实性和基金使用的有效性。
医疗监管难度较大，同时医疗机构内部管理存在疏漏。经办机构财会人员的素质较低，非专业化现象严重，机构设置和岗位职责不合理。由于一些医疗机构执业行为缺乏规范性约束，内部人员乘虚窃取经济利益。基金监管不力，一方面增大了内部人员利用职务之便谋取局部利益的可能；另一方面，也助长了诈骗套取新农合基金的气焰：社会团伙造假，虚假发票或者虚构事实，套取新农合基金；也有参合农民虚构事实并伪造病历等套取基金；定点医疗机构为增加个人或者单位收入，只顾局部利益，采取挂床住院、伪造病历资料等方式，套取新农合基金；新农合管理者内外勾结，伪造虚假资料骗取新农合基金等等。
（三）新农合医疗基金使用中的问题。在使用过程中的问题，主要集中在新农合医疗基金支付、新农合医疗机构设立及办公人员经费列支、定点医疗机构收费情况等方面。医疗费用报销范围不合规定、医疗费用支付结构不合理时有发生，医疗机构的服务质量和医疗费用的控制效果没有达到要求，未按规定进行常规体检等。
新农合医疗基金的支出管理遵循“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、结余留用”的原则，实际中资金的使用与分配，受种种原因的影响，也存在大量结余的现象，基金存在账户上，没有充分发挥其应有作用。
从长远看，新农合医疗基金在使用中又面临透支、超支风险。随着新农合医疗的开展，医疗费用的报销在客观上助长了住院率提高，基金支出不断增加成为必然趋势，基金的透支风险增大。此外，新农合基金流向不合理，也增加了基金透支的风险，例如原本常见病多发病应该主要以县内医疗机构就诊为主，既能提高受益面，又能提高新农合基金使用效率，而患者越过乡镇医院，直接到三级医院就诊。不但增加患者费用负担，而且增加了大病统筹基金的风险。
三、政策建议
（一）要建立规范化的新农合筹资机制。新农合基金筹集要科学化、规范化，应根据不同地区农民的医疗需求量，结合当地经济发展水平来衡量个人、集体的经济承受能力，进而确定适当的补偿比例，测算出基金筹集的人均标准；新农合基金的筹集，要以民办公助为原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制。同时，要注意以下两点：1、规范筹资方式。当前，我国新农合基金受筹资方式影响，以及筹资模式的不科学，使得资金筹集成本较高，这就需要不断创新筹资模式，降低筹资成本。伴随新农合工作的深入发展，要规范、统一筹资方式，逐步采取成本低、缴纳率高的协议委托的方式进行新农合基金的收缴。2、降低筹资成本。新农合的参合率受农民收入水平的直接影响，而从规模经济的角度进行分析，参合率的高低又直接影响着平均筹资成本：参合率越高，筹资成本越低。 因此，要在大力宣传新农合医疗对保障参合农民利益的基础上，推动新农合参合率的提高，进而降低医疗基金的平均筹资成本。
（二）加强基金财政专户和基金支出户的监督管理：1、監督银行账户用途。要规范基金财政专户和支出户的管理，规定只能用在基金的归集、存储和支付业务上；同时基金财政专户只能用于办理转账结算，而不能用于提取现金。2、监管基金用途。所有的基金支出款项，都必须在付款凭证上标注出款项的用途：只能用于支付医疗费用，不能用于其他任何方面。3、监管拨付对象。基金财政专户的拨付只能对应基金支出户；基金支出户的拨付只能对应定点医疗机构或乡镇经办机构。对于不在规定用途之列的基金结算业务，开户银行坚决不予办理。4、在网上银行电子结算的基础上，代理银行开发并建立基金代理系统，提供高效、便捷的资金汇划。使各级合作医疗管理部门能够有效利用网上银行系统，实时掌控基金账户的收付运营和动态信息。
（三）强化新农合内部控制作用。完善内部控制体系能够对舞弊和错误起到一定预防作用。防控体系的建立健全和有效的执行，一方面是新农合医疗机构的工作职责，另一方面，也是审计监督机构应该下大力气督促、协助其建立并有效运行的工作。防控的作用和意义更甚于事后的评审，有专家学者曾经专门针对防控与评审的意义，做出了“七分防控、三分评审”的论断。由于经济活动的复杂性，被评审单位违法违规行为的高度隐蔽性，各个专业领域的生产经营特殊性和评审者知识的局限性，要彻底查清事实真相并非易事，有些舞弊行为尤其是法人单位集体舞弊行为，几乎找不到好的查证方法，加之评审机构不得不考虑评审成本因素，所以往往对一些可能的错误与弊端采取不了了之的态度，影响了评审效果。
作为新农合管理机构，发挥着重要的作用，一方面，要制定新农合管理方案，承担基金筹集、分配、监管等职责；另一方面，还要对定点医疗机构和参合农民进行管理监督。如：参合农民因住院费用可以报销而未拒绝医院提供的过度医疗服务，从而导致住院费用上升。应该从医院、患者和第三方监督等三个方面同时着力，建立健全医疗单位、参保者和新农合管理组织三方制约机制，规范新农合基金的运作，提高资金的使用效率。医院方面着力改善住院费用结构，降低药品费用所占比例，建立和实施基本药物目录和诊疗规范，同时大力规范医生的行为，从源头上遏制费用过快增长。同时加强宣传使患者增加维权意识，在医疗资源上有更多的选择。使患者和第三方监督都能有效地参与到医疗费用控制中来。同时加强对定点医疗机构的监督管理，必要时建立准入、退出制度，引入竞争机制，建立目标责任考核制度，确保医疗质量，保障参合农民权益。各级新农合经办机构要科学确定定点医疗机构，针对部分定点医疗机构的乱收费情况，不合理检查、治疗、用药等行为，要严肃查处、限时整改，整改不合格者取消其定点资格；严格执行药品目录使用级别、完善医疗服务项目报销规定，规范目录外药品占住院总费用的比例，对不合规定者要严肃处理。必须强化定点医疗机构的“公益”意识，要让新农合医疗真正做到为广大参合农民服务。
新农合管理机构内部控制目标应该包括：管理专业化——上下级管理机构政令通畅，保障基金安全，统筹模式与补偿方案设计合理，信息网络建设完善，内部控制制度完善；提高参合农民的管理能力——提高基金筹集效率，规范费用报销；提高对定点医疗机构的管理能力——有效控制费用，及时拨付补偿基金。作为定点医疗机构，内部控制目标应该定位于规范医疗行为，控制医疗费用，提高自身医疗服务质量上，进而提高新农合基金使用效率；通过自身管理制度的完善，管理人员素质的提高，信息系统的完善，进一步提高新农合管理水平。
（四）充分发挥审计监督作用
作为审计部门，首先要理清审计工作思路，实地调查卫生部门、新农合经办机构、财政部门等，调查新农合参合情况，掌控新农合基金构成与使用流程，要对新农合基金专户设置和各级财政拨付情况了然于胸。要了解参合农民住院情况和门诊基金支出过程，收集掌握详实的第一手资料，进一步制定相应审计方案。新农合审计的关键还是要以分析评价内控制度作为突破口，用掌握的数据信息为依据，参照各级补贴标准，审核基金拨付情况和新农合医疗报销制度和程序，抽样审核，审核报销凭证和医药费单据，筛查可疑报销记录重点审计，重点审查是否存在套取、虚报冒领新农合基金的现象。充分发挥审计监督作用，保障广大参合农民的利益，保证新农合医疗基金安全。
作者单位：彭国毅 中煤科工集团重庆研究院
郑晓光 彭君辉 西南大学经济管理学院
作者单位：
[1]程毅.刍议新型农村合作医疗基金审计[J].中国乡镇企业会计.2008,09.
[2]张孝友.七分防控三分评审[J].财政监督.2009,22.