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阑尾炎是妊娠期常见的合并症，据报道妊娠合并阑尾炎发病率为0.5‰ ～1‰[1]。传统治疗以开腹手术为主[2]。腹腔镜技术由于微创、恢复快且住院时间短等优点在妊娠合并急性阑尾炎的治疗中被广泛应用，但CO2 气腹压力以及CO2过量吸收导致胎儿早产，出现缺氧、酸中毒等，影响了腹腔镜手术的进一步拓展[3]。免气腹腹腔镜阑尾切除术用于妊娠合并急性阑尾炎患者手术效果好且安全[4]，逐步受到学者的青睐，已成为近年来的研究热点之一。本文探讨了腹腔镜手术、免气腹腹腔镜手术与传统开放手术在治疗妊娠合并阑尾炎中的临床效果并对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年3月-2013年4月我院收治的60例妊娠合并急性阑尾炎患者，初产妇42例，经产妇18例，年龄21～36岁，平均年龄25.8岁；孕7～27周，平均15.7周。病程1～4 d，平均2.3 d，典型的转移性右下腹痛36例，固定的右中下腹痛24例，全腹痛者7例，46例伴有恶心、呕吐，51例伴有发热。60例患者均无明显的产科疾病和严重的心肺疾病。随机分为腹腔镜组、免气腹腹腔镜组与开放手术组各20例，三组上述资料对比无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
腹腔镜组：连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，根据孕龄选择穿刺点，早期妊娠选脐缘切口，中晚期妊娠在脐至剑突下选择穿刺切口，常规气腹，置人腹腔镜后直视下于右中腹和右下腹各做5 mm切口。置入分离钳及超声刀，寻找阑尾后用钳子提起，显露盲肠壁及阑尾根部，超声刀分离阑尾动脉及系膜至根部，可吸收套扎线双重结扎后超声刀于两结扎线间靠近阑尾远端处切除，放入取物袋内取出，生理盐水冲洗腹腔，放尽残气，缝合穿刺孔。
免气腹腹腔镜组：连续硬膜外麻醉，早期妊娠选脐缘切口，中晚期妊娠在脐至剑突下选择穿刺切口，采用开放穿刺法。腹壁提拉器提起腹壁，置人Trocar，将密封套去除，使腹腔与大气相通。置人腹腔镜后直视下用骨科克氏针沿右上至左下方斜行穿刺右侧中腹部腹壁全层，克氏针两端固定后用吊链悬吊于装置横臂上，再于左上腹及下腹中线位置穿刺置入Trocar，三孔形成三角便于操作。常规切除阑尾。
开放手术组：采用传统开腹手术方式，连续硬膜外麻醉麻醉后，取右下腹麦氏点或剖腹探查切口，常规切除阑尾，生理盐水冲洗腹腔。三组术后常规禁食水、抗感染、补液及保胎等措施。
1.3观察指标
对三组手术的时间、术后肛门排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间进行比较分析，并随访至分娩，观察孕妇及新生儿结局。
1.4统计学处理
全部数据采用SPSS 13.0 统计软件包进行分析，采用单向方差分析LSD检验，检验水平P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有患者均顺利切除阑尾。腹腔镜组、免气腹腹腔镜组在手术时间、术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于开放手术组；免气腹腹腔镜组在术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于腹腔镜组。所有孕妇均随访至分娩，无早产、死胎等并发症及新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病。具体情况见表l。
3 讨论
阑尾炎为常见的外科急腹症，在妊娠各期均可发生，妊娠前6个月最为常见，分娩期及产褥期较少，但妊娠合并急性阑尾炎由于临床表现常不典型，病情发展快且并发症较多，一旦处理不当，将对母婴安全造成严重威胁，故早期及时正确的处理显得尤为重要。
多数学者认为妊娠合并急性阑尾炎一旦确诊就应手术治疗，不必过多考虑妊娠结局。阑尾切除术已成为妊娠合并阑尾炎的首选术式。对于常规开腹手术而言，由于炎性反应、手术创伤可能引发流产，且增大的子宫使腹腔内的脓性渗液难以清理，更增加了术后腹腔内粘连发生的风险。另外，增大的子宫使阑尾位置改变，手术操作困难，而腹腔镜手术在直视下探查腹腔，可发现病灶及病变程度，在特异性和灵敏性上可达100%[5]。多数学者认为腹腔镜手术切除妊娠合并阑尾炎是安全可行的[6、7] 。傳统腹腔镜手术建立的操作空间主要依靠CO2形成气腹，但CO2气腹都不同程度地对循环[8] 、呼吸[9] 、免疫、自主神经等系统及肝肾功能等[10]产生影响，导致皮下气肿、纵膈气肿、空气栓塞等并发症发生；气腹还可造成膈肌上抬压迫胸腔引发心肺功能障碍。而免气腹腹腔镜手术是利用机械性提拉悬吊前腹壁而形成操作空间来完成手术的，增加了手术安全性；由于无气腹，避免了手术器械进出穿刺口而造成漏气，操作起来更加方便。本文结果显示，腹腔镜组、免气腹腹腔镜组在手术时间、术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于开放手术组；免气腹腹腔镜组在术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于腹腔镜组。
我们体会妊娠合并急性阑尾炎由于临床表现常不典型，病情发展快且并发症较多，如处理不当可对母婴产生严重后果，所以一经诊断应尽早手术，对于选择何种手术方式，应根据患者自身身体素质及术者手术的熟练程度综合考虑；选择腹腔镜手术或免气腹腹腔镜手术时，穿刺孔的位置尤为重要，最好选在宫底3横指以上位置，如宫底位置已至平脐部或上方时，在做好保护的同时行开放穿刺；术中操作应轻柔，避免钳夹子宫或粗暴推动子宫，，以减少对子宫的刺激。当然，选择腹腔镜手术或免气腹腹腔镜手术时，也存在视野暴露不良，操作空间狭小，加大手术难度，尤其免气腹腹腔镜手术的腹壁悬吊装置，极大的影响了术者的操作，有待于进一步的改进和创新。
综上所述，在治疗妊娠合并急性阑尾炎中，腹腔镜组、免气腹腹腔镜组对于开放手术组具有手术时间较短、对机体损伤小、术后恢复快、妊娠影响小、并发症少等优点，而免气腹腹腔镜组又优于腹腔镜组，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：160. [2] 郭兢津，梁伟雄，张 彤.急性阑尾炎腹腔镜切除术与开腹切除术的对比研究[J].实用医学杂志，2009，25（18）：3087—3088.
[3] 陈泛野，庞黎明，夏可义.免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠期急性阑尾炎14 例[J].中国微创外科杂志，2010，10（7）：662—663.
[4] 蒲慧然，李全，车秀英，等.免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠合并急性阑尾炎临床观察[J].临床合理用药.2012，5，（8A）：121-122.
[5] Palanivelu C，Rangarajan M，Senthilkumaran S，et a1.Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy：expedence of a single institution[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，l 7（2）：186-190.
[6] Fatum M，Rojansky N.Laparoscopic surgery during pregnancy.Obstet Gynecol Survey，2001，56（1）：50.
[7] Rljansky N.Shushan A.Fatum M.Laparoscopy vel～us laparostomy in pregnancy：a comparative study.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（1）：108.
[8] Joshi GP，Hein HA，Mascarenbas W L，et a1.Continuous transesphageal echo—Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy.Clin Anesth，2005，17（2）：117—121.
[9] 馮梅.二氧化碳气腹对围手术期呼吸功能影响[J].微创医学，2007，2（3）：214—216.
[10] 韩传宝，钱燕宁，刘华，等.悬吊式与其腹腹腔镜手术对机体应激反应得影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（4）：282—284.
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年3月-2013年4月我院收治的60例妊娠合并急性阑尾炎患者，初产妇42例，经产妇18例，年龄21～36岁，平均年龄25.8岁；孕7～27周，平均15.7周。病程1～4 d，平均2.3 d，典型的转移性右下腹痛36例，固定的右中下腹痛24例，全腹痛者7例，46例伴有恶心、呕吐，51例伴有发热。60例患者均无明显的产科疾病和严重的心肺疾病。随机分为腹腔镜组、免气腹腹腔镜组与开放手术组各20例，三组上述资料对比无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
腹腔镜组：连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，根据孕龄选择穿刺点，早期妊娠选脐缘切口，中晚期妊娠在脐至剑突下选择穿刺切口，常规气腹，置人腹腔镜后直视下于右中腹和右下腹各做5 mm切口。置入分离钳及超声刀，寻找阑尾后用钳子提起，显露盲肠壁及阑尾根部，超声刀分离阑尾动脉及系膜至根部，可吸收套扎线双重结扎后超声刀于两结扎线间靠近阑尾远端处切除，放入取物袋内取出，生理盐水冲洗腹腔，放尽残气，缝合穿刺孔。
免气腹腹腔镜组：连续硬膜外麻醉，早期妊娠选脐缘切口，中晚期妊娠在脐至剑突下选择穿刺切口，采用开放穿刺法。腹壁提拉器提起腹壁，置人Trocar，将密封套去除，使腹腔与大气相通。置人腹腔镜后直视下用骨科克氏针沿右上至左下方斜行穿刺右侧中腹部腹壁全层，克氏针两端固定后用吊链悬吊于装置横臂上，再于左上腹及下腹中线位置穿刺置入Trocar，三孔形成三角便于操作。常规切除阑尾。
开放手术组：采用传统开腹手术方式，连续硬膜外麻醉麻醉后，取右下腹麦氏点或剖腹探查切口，常规切除阑尾，生理盐水冲洗腹腔。三组术后常规禁食水、抗感染、补液及保胎等措施。
1.3观察指标
对三组手术的时间、术后肛门排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间进行比较分析，并随访至分娩，观察孕妇及新生儿结局。
1.4统计学处理
全部数据采用SPSS 13.0 统计软件包进行分析，采用单向方差分析LSD检验，检验水平P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有患者均顺利切除阑尾。腹腔镜组、免气腹腹腔镜组在手术时间、术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于开放手术组；免气腹腹腔镜组在术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于腹腔镜组。所有孕妇均随访至分娩，无早产、死胎等并发症及新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病。具体情况见表l。
3 讨论
阑尾炎为常见的外科急腹症，在妊娠各期均可发生，妊娠前6个月最为常见，分娩期及产褥期较少，但妊娠合并急性阑尾炎由于临床表现常不典型，病情发展快且并发症较多，一旦处理不当，将对母婴安全造成严重威胁，故早期及时正确的处理显得尤为重要。
多数学者认为妊娠合并急性阑尾炎一旦确诊就应手术治疗，不必过多考虑妊娠结局。阑尾切除术已成为妊娠合并阑尾炎的首选术式。对于常规开腹手术而言，由于炎性反应、手术创伤可能引发流产，且增大的子宫使腹腔内的脓性渗液难以清理，更增加了术后腹腔内粘连发生的风险。另外，增大的子宫使阑尾位置改变，手术操作困难，而腹腔镜手术在直视下探查腹腔，可发现病灶及病变程度，在特异性和灵敏性上可达100%[5]。多数学者认为腹腔镜手术切除妊娠合并阑尾炎是安全可行的[6、7] 。傳统腹腔镜手术建立的操作空间主要依靠CO2形成气腹，但CO2气腹都不同程度地对循环[8] 、呼吸[9] 、免疫、自主神经等系统及肝肾功能等[10]产生影响，导致皮下气肿、纵膈气肿、空气栓塞等并发症发生；气腹还可造成膈肌上抬压迫胸腔引发心肺功能障碍。而免气腹腹腔镜手术是利用机械性提拉悬吊前腹壁而形成操作空间来完成手术的，增加了手术安全性；由于无气腹，避免了手术器械进出穿刺口而造成漏气，操作起来更加方便。本文结果显示，腹腔镜组、免气腹腹腔镜组在手术时间、术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于开放手术组；免气腹腹腔镜组在术后排气时间、术后并发症、住院时间、保胎时间少于腹腔镜组。
我们体会妊娠合并急性阑尾炎由于临床表现常不典型，病情发展快且并发症较多，如处理不当可对母婴产生严重后果，所以一经诊断应尽早手术，对于选择何种手术方式，应根据患者自身身体素质及术者手术的熟练程度综合考虑；选择腹腔镜手术或免气腹腹腔镜手术时，穿刺孔的位置尤为重要，最好选在宫底3横指以上位置，如宫底位置已至平脐部或上方时，在做好保护的同时行开放穿刺；术中操作应轻柔，避免钳夹子宫或粗暴推动子宫，，以减少对子宫的刺激。当然，选择腹腔镜手术或免气腹腹腔镜手术时，也存在视野暴露不良，操作空间狭小，加大手术难度，尤其免气腹腹腔镜手术的腹壁悬吊装置，极大的影响了术者的操作，有待于进一步的改进和创新。
综上所述，在治疗妊娠合并急性阑尾炎中，腹腔镜组、免气腹腹腔镜组对于开放手术组具有手术时间较短、对机体损伤小、术后恢复快、妊娠影响小、并发症少等优点，而免气腹腹腔镜组又优于腹腔镜组，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：160. [2] 郭兢津，梁伟雄，张 彤.急性阑尾炎腹腔镜切除术与开腹切除术的对比研究[J].实用医学杂志，2009，25（18）：3087—3088.
[3] 陈泛野，庞黎明，夏可义.免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠期急性阑尾炎14 例[J].中国微创外科杂志，2010，10（7）：662—663.
[4] 蒲慧然，李全，车秀英，等.免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗妊娠合并急性阑尾炎临床观察[J].临床合理用药.2012，5，（8A）：121-122.
[5] Palanivelu C，Rangarajan M，Senthilkumaran S，et a1.Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy：expedence of a single institution[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，l 7（2）：186-190.
[6] Fatum M，Rojansky N.Laparoscopic surgery during pregnancy.Obstet Gynecol Survey，2001，56（1）：50.
[7] Rljansky N.Shushan A.Fatum M.Laparoscopy vel～us laparostomy in pregnancy：a comparative study.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（1）：108.
[8] Joshi GP，Hein HA，Mascarenbas W L，et a1.Continuous transesphageal echo—Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy.Clin Anesth，2005，17（2）：117—121.
[9] 馮梅.二氧化碳气腹对围手术期呼吸功能影响[J].微创医学，2007，2（3）：214—216.
[10] 韩传宝，钱燕宁，刘华，等.悬吊式与其腹腹腔镜手术对机体应激反应得影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（4）：282—284.