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[摘 要] 醫学教学案例库研建与使用是实现“培养实用型、技能型和创新型公共卫生人才队伍” 教育理念的重要抓手。要建好案例库，使临床医学本科专业学生真正从中获益。核医学近年来飞速发展，作为临床医学及影像医学的交叉学科，其重要性与日俱增。为了适应核医学教学发展，更好地培养核医学本科、规范化培训学生，提高其对核医学教学的兴趣，建设核医学案例库显得非常重要。以临床医学本科专业必修课程核医学为例研究案例筛选条件，对案例库的使用和管理维护以及下一步的研究建设思路等方面进行经验分享交流。
[关 键 词] 核医学;案例库建设;案例教学法;教学改革;医学案例
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）24-0220-02
一、引言
2020年第三个“中国医师节”来临之际，习近平总书记向全国广大医务工作者致以节日的祝贺和诚挚的慰问，同时也为医务工作者在“医德、医技、医风”等方面提出更高的要求，亦为医学教育的培养目标指明了方向。与此同时，各类疾病发生、发展呈现出一些新的时代特点，如何使医学院校临床专业学生毕业后能适应越来越具有挑战性的工作岗位，尽快完成角色转换，成为各医学院校教育研究的重要课题。案例教学法是目前高等医学院校教育教学改革的主要选择之一[1]，因此，本文以面向医学院校临床本科专业开设的核医学课程为例，探索新形势下构建课程教学案例库的教学研究改革思路和措施。
二、核医学教学案例库的研建
（一）案例库的筛选与建设原则
1.真实性。医学（包括核医学）本身是一门实践性学科，保证案例库内所有案例的真实性是决定核医学教学案例是否建设成功的前提条件，因此需确保所有入选案例库的病例真实有效，不应对病例原始症状及诊治过程及结果进行加工修饰，更不能因与理论知识不符而凭空捏造一些症状体征，如我科教学案例均来源于医院病案系统和PACS影像系统的真实病例。真实的案例使学生仿佛置身于真实的疾病诊治实践环境，通过一步步的临床模拟诊治，抽丝剥茧、去伪存真，逐步厘清诊治思路并最终解决问题，这样有利于学生在贴近实际的情况下培养临床思维和积累临床经验，为将来的医务工作打好坚实的基础。
2.特色性。核医学教学案例会依据章节的不同，挑选每个章节对应的病例，包括影像诊断章节对应的正常、异常图像，放射性核素治疗典型的病例，实验室检查异常及正常结果的解读等。这部分案例库的建立用于本科学生的基本教学，将理论与实践相结合，能将书本的理论内容融入临床实践中去。而对于规范化培训的学员以及临床实习的学生，案例库还需要筛选一些特殊、疑难及复杂案例，以提高学生的能力。这部分案例能激发学生的主观能动性，调动学生的探索能力及学习兴趣，提高案例教学的吸引力，同时也能培养学生将核医学、影像、临床知识融会贯通，提高学生的综合分析能力。
如案例库选取的某案例：女性患者，曾于12年前因左侧卵巢恶性甲状腺肿行手术及化疗，12年后MRI发现肝脏及脾脏多发结节、结肠管壁增厚。剖腹探查术取活检病理及免疫组织化学提示甲状腺乳头状癌转移。遂行甲癌根治术。术后患者行131碘诊断显像及131碘治疗，发现结肠、盆腔淋巴结有131碘摄取，肝脾转移灶未摄取131碘。该例患者系疑难罕见病例，涵盖了甲状腺癌的基础、临床知识，还包括131碘治疗的原理，131碘显像的应用，是一个很好的提高学术临床思维的病例。因此，案例教学时，围绕患者第一次病理结果及此后的影像资料，在教师的引导下，学生就卵巢恶性甲状腺肿、甲状腺癌的病理，甲状腺功能检查的意义，患者盆腔、直肠病变的性质，肝脾病灶为什么没有摄取131碘等，从甲状腺癌及甲状腺相关的基础与临床等方面积极思考、激烈讨论、反应热烈，培养了学生的临床分析能力，极大地激发了学生的学习兴趣，达到了良好的教学效果。
3.针对性。案例库前期研究建设所针对的主要教学对象是还处于理论阶段学习的本科学生，这就决定了一方面在病例选择上不适合过于复杂、过于专业、难度过大的案例，因学生的医学知识储备不够，在接触复杂案例时可能出现难以适从的情况，最终适得其反，影响教学效果。另一方面案例的知识面可以适当覆盖放射、超声、临床其他专科的知识，加强横向联系，使学生在学习中不断拓宽自身的知识面。此外，案例的选取应与教材的理论知识密切结合，案例讲授所提出和解决的问题应涵盖教材的某一或者某几个知识点，这样才能使学生通过案例学习掌握相关知识点，理论联系实际，达到事半功倍的效果。
4.时效性。某些病例具有鲜明的时代特色，在很多年前可能属于多发病，但因时间跨度太久，现阶段可能已很少发生，这种病例可作为科研和资料保存，但其实用性和时效性不够应避免入选案例库（例如肝动态显像，已很少应用，目前搜集的案例为10年前的案例）。另外，应较多选用现在的研究热点，只要与核医学相关，包括诊治、防护、基础研究等均可入选，做到相关知识的与时俱进。
5.系统性。核医学课程涵盖临床和影像两方面的知识，故教学案例库分为临床治疗和影像诊断两大板块。故系统的临床治疗病例应包括病史、体征、辅助检查、鉴别诊断，诊断、治疗、疗效、随访等。系统的影像诊断病例应包括简要病史体征、其他检查、本科室详细影像检查、诊治情况等。案例库建设时应尽量将以上材料收集齐全，并在案例教学中加以利用，这样有利于提高学生综合应用知识的能力，提升学生的医学综合素质。如课程组在131碘治疗甲癌临床案例的疗效和随访资料搜集方面做了大量工作，采用了问卷调查、电话、短信、大数据等多种形式，详细、完整地搜集了相关资料，为案例库系统建设和今后的科研打下了坚实的基础。 6.规范性。制作统一的PPT模板，将案例制作成PPT格式，力求增加图片和视频的数量，做到图文并茂，如涉及PET-CT的影像诊断案例均将各个影像层面动态摄制成视频，可以使学生在学习中仿佛置身于影像诊断实际操作中，既提高学生的学习兴趣，又增加其感性认识。针对教学知识点设计好问题环节，将其标示在对应PPT页面的备注处，便于在案例教学使用时减少教师的备课量，提高工作效率。
（二）教学案例库的初步使用
结合核医学课程特点，教学团队在使用案例库教学时应以既定的人才培养方案为指导方向，对教学大纲进行针对性的修订，在教学环节中设计以学生为中心，以问题为导向，设计讨论点，并思考学生在讨论中可能提出的问题以及解答办法。如核医学治疗案例教学重点应给学生交代病人的主诉、现病史及目前的查体症状，在讨论环节，重点应从下一步需要做什么檢查、病人诊断是什么、病人的治疗方案是什么等方面设计问题引导学生进行分析讨论;核医学诊断案例则重点应给学生交代病人的症状体征，引导学生讨论该病人需要做哪项专科检查、检查的结果如何、如何判定结果等。
在案例教学实施环节，课前对学生进行分组，由4～6名学生组成一个医疗小组，设立组长一名;案例教学开始后，教师只负责提供病例的一般情况、病史、症状、体征等，并提出相应讨论问题;学生小组进行组内讨论，结果汇总给组长，最后由组长代表小组总结发言;总结阶段，教师分析成败得失，做讲评总结并答疑。整个环节要突出强调学生的主体地位，教师做到合理把控全局，既能正确引导学生在相应框架内参与讨论，又需避免对学生限制太多影响其主观能动性的发挥。具体实施步骤见下表。
在考核环节，应合理制定评分标准，以小组为基本单位，从学生的结论、论据、分析、表现等方面综合评价，作为平时实验实训成绩的重要依据。学生对真实病例按照诊疗操作步骤进行分析并得出结论，有助于培养学生的临床思维及疾病诊治的综合应用能力。同时通过分析讨论发言，培养学生的归纳概括能力、语言表达能力和逻辑思维能力。此外，教师通过学生在案例教学中的表现，可以了解学生知识掌握上的不足，在今后的教学中注意查漏补缺，有的放矢地进行相应的强化训练，还可以通过互动活跃课堂气氛，增进师生、同学间的感情。
三、总结
通过核医学教学案例库的研建和试用，改变了以往核医学课程呆板、枯燥的讲授教育为主的模式，教学实践结果表明，学生在课堂上积极思考，踊跃发言，增强了学生的课堂积极性与参与度;学生通过核医学案例教学的练习，理论联系实际，在贴近实践的条件下逐渐培养了临床思维和医学各学科知识的综合运用能力，达到了临床实践相似的效果。此外，部分案例亦用于临床规范化培养、研究生及进修生教育等，在提高相应受众疑难病症的诊治能力和科研创新能力等方面取得较好的效果。在学生获益的同时，教师通过教学案例的搜集、整理、备课等教研环节熟悉了医学临床和影像相关知识，有效提升了教学能力[2]。
诚然，教学案例库建设虽然取得了初步的成效，但还有一些不完善的地方值得进一步研究：（1）课程案例教学设计中尝试进一步打破传统的教学模式，可以利用线上学习、PBL教学、翻转课堂教学等多种教育形式增强学生的主动参与度，加强教学效果。（2）在保证案例教学性质不变的前提下充分挖掘其中的德育元素[3]，融入课程思政，如可通过案例教学中顺带讲述本例中医护人员救死扶伤的感人事迹，培养学生爱岗敬业、无私奉献、一丝不苟、努力创新的医学职业道德精神。（3）案例教学库建设可尝试信息化与大数据等现代化手段相结合，设计专门的软件数据库对案例教学库的搜集、整理、使用等环节进行管理，并适时推广。（4）可采取校校合作及院院合作等形式，吸收其他学校或医院的优质案例，不断增加案例数量，充实案例教学库。第五，尝试对案例库进行进一步分级建设研究，针对临床规范化培养、留学生、研究生、本科、专科、成人教育等不同受众，建立不同模式、不同层次和不同切入点的案例教学库，以期更好地为医学教育服务。
参考文献：
[1]李艳博，郭彩霞，于洋，等.毒理学案例库的建设与思考[J].基础医学教育，2016，18（5）：357-360.
[2]胡佳佳，张淼，苗莹，等.影像医学教学案例库建设[J].诊断学理论与实践，2019，18（4）：484-486.
[3]周杰，王菊花，彭梦玲，等.动物生理学课程思政案例库建设初探[J].畜牧与兽医，2020，52（11）：146-148.
编辑 马燕萍
[关 键 词] 核医学;案例库建设;案例教学法;教学改革;医学案例
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）24-0220-02
一、引言
2020年第三个“中国医师节”来临之际，习近平总书记向全国广大医务工作者致以节日的祝贺和诚挚的慰问，同时也为医务工作者在“医德、医技、医风”等方面提出更高的要求，亦为医学教育的培养目标指明了方向。与此同时，各类疾病发生、发展呈现出一些新的时代特点，如何使医学院校临床专业学生毕业后能适应越来越具有挑战性的工作岗位，尽快完成角色转换，成为各医学院校教育研究的重要课题。案例教学法是目前高等医学院校教育教学改革的主要选择之一[1]，因此，本文以面向医学院校临床本科专业开设的核医学课程为例，探索新形势下构建课程教学案例库的教学研究改革思路和措施。
二、核医学教学案例库的研建
（一）案例库的筛选与建设原则
1.真实性。医学（包括核医学）本身是一门实践性学科，保证案例库内所有案例的真实性是决定核医学教学案例是否建设成功的前提条件，因此需确保所有入选案例库的病例真实有效，不应对病例原始症状及诊治过程及结果进行加工修饰，更不能因与理论知识不符而凭空捏造一些症状体征，如我科教学案例均来源于医院病案系统和PACS影像系统的真实病例。真实的案例使学生仿佛置身于真实的疾病诊治实践环境，通过一步步的临床模拟诊治，抽丝剥茧、去伪存真，逐步厘清诊治思路并最终解决问题，这样有利于学生在贴近实际的情况下培养临床思维和积累临床经验，为将来的医务工作打好坚实的基础。
2.特色性。核医学教学案例会依据章节的不同，挑选每个章节对应的病例，包括影像诊断章节对应的正常、异常图像，放射性核素治疗典型的病例，实验室检查异常及正常结果的解读等。这部分案例库的建立用于本科学生的基本教学，将理论与实践相结合，能将书本的理论内容融入临床实践中去。而对于规范化培训的学员以及临床实习的学生，案例库还需要筛选一些特殊、疑难及复杂案例，以提高学生的能力。这部分案例能激发学生的主观能动性，调动学生的探索能力及学习兴趣，提高案例教学的吸引力，同时也能培养学生将核医学、影像、临床知识融会贯通，提高学生的综合分析能力。
如案例库选取的某案例：女性患者，曾于12年前因左侧卵巢恶性甲状腺肿行手术及化疗，12年后MRI发现肝脏及脾脏多发结节、结肠管壁增厚。剖腹探查术取活检病理及免疫组织化学提示甲状腺乳头状癌转移。遂行甲癌根治术。术后患者行131碘诊断显像及131碘治疗，发现结肠、盆腔淋巴结有131碘摄取，肝脾转移灶未摄取131碘。该例患者系疑难罕见病例，涵盖了甲状腺癌的基础、临床知识，还包括131碘治疗的原理，131碘显像的应用，是一个很好的提高学术临床思维的病例。因此，案例教学时，围绕患者第一次病理结果及此后的影像资料，在教师的引导下，学生就卵巢恶性甲状腺肿、甲状腺癌的病理，甲状腺功能检查的意义，患者盆腔、直肠病变的性质，肝脾病灶为什么没有摄取131碘等，从甲状腺癌及甲状腺相关的基础与临床等方面积极思考、激烈讨论、反应热烈，培养了学生的临床分析能力，极大地激发了学生的学习兴趣，达到了良好的教学效果。
3.针对性。案例库前期研究建设所针对的主要教学对象是还处于理论阶段学习的本科学生，这就决定了一方面在病例选择上不适合过于复杂、过于专业、难度过大的案例，因学生的医学知识储备不够，在接触复杂案例时可能出现难以适从的情况，最终适得其反，影响教学效果。另一方面案例的知识面可以适当覆盖放射、超声、临床其他专科的知识，加强横向联系，使学生在学习中不断拓宽自身的知识面。此外，案例的选取应与教材的理论知识密切结合，案例讲授所提出和解决的问题应涵盖教材的某一或者某几个知识点，这样才能使学生通过案例学习掌握相关知识点，理论联系实际，达到事半功倍的效果。
4.时效性。某些病例具有鲜明的时代特色，在很多年前可能属于多发病，但因时间跨度太久，现阶段可能已很少发生，这种病例可作为科研和资料保存，但其实用性和时效性不够应避免入选案例库（例如肝动态显像，已很少应用，目前搜集的案例为10年前的案例）。另外，应较多选用现在的研究热点，只要与核医学相关，包括诊治、防护、基础研究等均可入选，做到相关知识的与时俱进。
5.系统性。核医学课程涵盖临床和影像两方面的知识，故教学案例库分为临床治疗和影像诊断两大板块。故系统的临床治疗病例应包括病史、体征、辅助检查、鉴别诊断，诊断、治疗、疗效、随访等。系统的影像诊断病例应包括简要病史体征、其他检查、本科室详细影像检查、诊治情况等。案例库建设时应尽量将以上材料收集齐全，并在案例教学中加以利用，这样有利于提高学生综合应用知识的能力，提升学生的医学综合素质。如课程组在131碘治疗甲癌临床案例的疗效和随访资料搜集方面做了大量工作，采用了问卷调查、电话、短信、大数据等多种形式，详细、完整地搜集了相关资料，为案例库系统建设和今后的科研打下了坚实的基础。 6.规范性。制作统一的PPT模板，将案例制作成PPT格式，力求增加图片和视频的数量，做到图文并茂，如涉及PET-CT的影像诊断案例均将各个影像层面动态摄制成视频，可以使学生在学习中仿佛置身于影像诊断实际操作中，既提高学生的学习兴趣，又增加其感性认识。针对教学知识点设计好问题环节，将其标示在对应PPT页面的备注处，便于在案例教学使用时减少教师的备课量，提高工作效率。
（二）教学案例库的初步使用
结合核医学课程特点，教学团队在使用案例库教学时应以既定的人才培养方案为指导方向，对教学大纲进行针对性的修订，在教学环节中设计以学生为中心，以问题为导向，设计讨论点，并思考学生在讨论中可能提出的问题以及解答办法。如核医学治疗案例教学重点应给学生交代病人的主诉、现病史及目前的查体症状，在讨论环节，重点应从下一步需要做什么檢查、病人诊断是什么、病人的治疗方案是什么等方面设计问题引导学生进行分析讨论;核医学诊断案例则重点应给学生交代病人的症状体征，引导学生讨论该病人需要做哪项专科检查、检查的结果如何、如何判定结果等。
在案例教学实施环节，课前对学生进行分组，由4～6名学生组成一个医疗小组，设立组长一名;案例教学开始后，教师只负责提供病例的一般情况、病史、症状、体征等，并提出相应讨论问题;学生小组进行组内讨论，结果汇总给组长，最后由组长代表小组总结发言;总结阶段，教师分析成败得失，做讲评总结并答疑。整个环节要突出强调学生的主体地位，教师做到合理把控全局，既能正确引导学生在相应框架内参与讨论，又需避免对学生限制太多影响其主观能动性的发挥。具体实施步骤见下表。
在考核环节，应合理制定评分标准，以小组为基本单位，从学生的结论、论据、分析、表现等方面综合评价，作为平时实验实训成绩的重要依据。学生对真实病例按照诊疗操作步骤进行分析并得出结论，有助于培养学生的临床思维及疾病诊治的综合应用能力。同时通过分析讨论发言，培养学生的归纳概括能力、语言表达能力和逻辑思维能力。此外，教师通过学生在案例教学中的表现，可以了解学生知识掌握上的不足，在今后的教学中注意查漏补缺，有的放矢地进行相应的强化训练，还可以通过互动活跃课堂气氛，增进师生、同学间的感情。
三、总结
通过核医学教学案例库的研建和试用，改变了以往核医学课程呆板、枯燥的讲授教育为主的模式，教学实践结果表明，学生在课堂上积极思考，踊跃发言，增强了学生的课堂积极性与参与度;学生通过核医学案例教学的练习，理论联系实际，在贴近实践的条件下逐渐培养了临床思维和医学各学科知识的综合运用能力，达到了临床实践相似的效果。此外，部分案例亦用于临床规范化培养、研究生及进修生教育等，在提高相应受众疑难病症的诊治能力和科研创新能力等方面取得较好的效果。在学生获益的同时，教师通过教学案例的搜集、整理、备课等教研环节熟悉了医学临床和影像相关知识，有效提升了教学能力[2]。
诚然，教学案例库建设虽然取得了初步的成效，但还有一些不完善的地方值得进一步研究：（1）课程案例教学设计中尝试进一步打破传统的教学模式，可以利用线上学习、PBL教学、翻转课堂教学等多种教育形式增强学生的主动参与度，加强教学效果。（2）在保证案例教学性质不变的前提下充分挖掘其中的德育元素[3]，融入课程思政，如可通过案例教学中顺带讲述本例中医护人员救死扶伤的感人事迹，培养学生爱岗敬业、无私奉献、一丝不苟、努力创新的医学职业道德精神。（3）案例教学库建设可尝试信息化与大数据等现代化手段相结合，设计专门的软件数据库对案例教学库的搜集、整理、使用等环节进行管理，并适时推广。（4）可采取校校合作及院院合作等形式，吸收其他学校或医院的优质案例，不断增加案例数量，充实案例教学库。第五，尝试对案例库进行进一步分级建设研究，针对临床规范化培养、留学生、研究生、本科、专科、成人教育等不同受众，建立不同模式、不同层次和不同切入点的案例教学库，以期更好地为医学教育服务。
参考文献：
[1]李艳博，郭彩霞，于洋，等.毒理学案例库的建设与思考[J].基础医学教育，2016，18（5）：357-360.
[2]胡佳佳，张淼，苗莹，等.影像医学教学案例库建设[J].诊断学理论与实践，2019，18（4）：484-486.
[3]周杰，王菊花，彭梦玲，等.动物生理学课程思政案例库建设初探[J].畜牧与兽医，2020，52（11）：146-148.
编辑 马燕萍