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【摘要】 目的：探讨在跟骨粉碎性骨折患者中，应用解剖型锁定钢板与非锁定钢板内固定治疗的临床疗效。方法：选取本院于2011年7月-2013年6月收治的跟骨粉碎性骨折患者80例，随机数字表法分为对照组40例和观察组40例。对照组采用非锁定钢板内固定方案，观察组采用解剖型锁定钢板内固定方案，观察两组患者的临床治疗效果。结果：观察组的治疗总有效率高于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间和骨折愈合时间短于对照组，并发症的发生率低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在跟骨粉碎性骨折患者中，应用解剖型锁定钢板内固定的治疗方案，治疗效果更佳，患者术中出血量少，手术时间和术后骨折愈合时间短，相关并发症的发生率低，值得临床推广。
【关键词】 跟骨粉碎性骨折； 解剖型锁定钢板； 非锁定钢板
【Abstract】 Objective： To discuss the effect of Anatomic locking plate and Non locking plate in treatment of calcaneous fracture. Method： 80 patients with calcaneous fracture in our hospital from 2011 July to 2013 June were randomly divided into control group （40 cases） and observation group （40 cases）. The control group was non locking plate， the observation group was anatomical locking plate， compared the curative effect of two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， operation time and the fracture healing time were shorter than those of the control group， the incidence rate of complications was lower than that of control group. There was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： In the calcaneus comminuted fracture patients， anatomic locking plate internal fixation treatment scheme， the better curative effect， patients less blood loss， fracture healing time and postoperative short operation time， low incidence of complications， worthy of clinical application.
【Key words】 Calcaneal fractures； Anatomical locking plate； Non locking plates
跟骨骨折属于一种常见的骨折疾病，在全身骨折中占比2%，在跗骨骨折中占60%[1]。通常是由于高处坠落足部垂直落地造成的，临床多见粉碎性骨折。骨折通常会使关节发生变化，解剖具有异形性，因此增加了该疾病的治疗难度。如果治疗中不能有效复位，就会引起创伤性关节炎，影响到足踝的正常使用功能，甚至导致肢体残疾[2]。近年来，随着医学技术的进步，解剖型锁定钢板内固定在该疾病中得到广泛应用。本文选取本院收治的跟骨粉碎性骨折患者80例进行分析，采用解剖型锁定钢板内固定的治疗方案取得了良好的临床效果，具体结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于本院2011年7月-2013年6月收治的跟骨粉碎性骨折患者80例，随机数字表法分为对照组40例和观察组40例。（1）患者经X线、CT检查，确诊为跟骨粉碎性骨折；（2）排除精神疾病患者和重要器官功能性障碍患者。对照组男26例，女14例；年龄26～68岁，平均44岁；骨折时间1～20 h，
平均5 h。观察组男22例，女18例；年龄23～71岁，平均45岁；骨折1～22 h，平均6 h。两组患者性别、年龄、骨折时间等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用非锁定钢板内固定方案，观察组采用解剖型锁定钢板内固定方案。所有患者在手术实施之前需要对足踝肿胀进行控制，具体手术操作步骤如下：第一步，在足踝部外侧进行切口，切口呈L形，使骨折部位能够完全暴露出来。要注意，切口过程中不要对腓肠神经或肌腱造成损伤。第二步，向下牵引跟骨的骨关节，将塌陷的关节面翘起来使其复位，然后使用克氏针3枚从骨的下边缘垂直性置入，起到牵拉阻挡皮瓣的作用。第三步，使用克氏针1枚按照跟骨的结节进行纵向置入，再使用牵引针1枚置入冠状面，通过牵引撬拨使骨折部位复位。第四步，剥离窄骨膜，对下关节面进行解剖撬拨，从而使其复位。第五步，使用克氏针进行临时固定，将骨块向上移位，使用复位钳进行复位。如果患者骨质受损，就行自体髂骨移植法。第六步，对照组使用非锁定钢板，观察组使用解剖型锁定钢板，完成固定后将克氏针去除。观察骨折的复位情况可使用C型臂透视，如果固定良好就将手术切口关闭，同时放置引流管，使用棉垫进行包扎。手术结束后的前3～5 d，使用抗生素进行治疗，要把患者的脚抬高3 d。手术后24 h，脚趾可以慢慢活动；48 h后足踝活动，同时拔除引流管。 1.3 观察项目和指标 （1）对比两组患者的治疗效果，总有效率=显效率+有效率。（2）观察两组患者治疗中的各项指标，如术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等。（3）对比两组患者的并发症发生情况，常见并发症如切口感染、皮缘坏死、腓肠外侧皮神经损伤等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床治疗效果比较 观察组治疗总有效率率明显高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组各项观察指标比较 观察组患者术中出血量少，手术时间和骨折愈合时间更短，与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组并发症发生情况比较 观察组患者并发症的发生率明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 跟骨骨折 在临床上，跟骨骨折的发生率较高，其中绝大多数是因为从高处坠落而导致的。汤传海[3]的研究显示，高处坠落会使腰椎发生压缩性的骨折，因此增加了治疗的困难程度。对于跟骨骨折而言，临床治疗方法较多，但通常达不到满意的治疗效果，而且很容易出现后遗症，常见的例如畸形愈合、行走疼痛等[4]。在跟骨后结节上，存在着功能强大的跟腱，一旦手术操作过程中出现失误，就会引起腓肠肌松弛现象，导致骨刺、距下关节疼痛、跟骰关节炎、肌腱鞘炎等症[5-6]。如果是粉碎性的跟骨骨折，容易导致外伤性平足，导致距跟关节炎、踝关节僵直、足跟变形、行走异常等情况。康列和等[7]的研究中，就明确的说明了这一点。
跟骨骨折后，患者的足部会出现淤血、肿胀，这是因为跟骨主要是由松质骨组成的，骨质中血运丰富，一旦出现严重骨折、粉碎性骨折，就会大量出血[8]。由于软组织张力较大，就会使疼痛感显著加强。早期进行手术，往往会引起皮肤坏死、切口难以关闭等并发症，同时增加了感染率。李泽龙等[9]的研究表明，患者在伤后2周进行手术是最佳时机。但是，伤后2周骨折吸收明显，容易出现组织粘连的情况，会影响到骨折的复位[10]。因此，临床中通常先给予患者消肿治疗，为的是将手术时间确定在伤后1周，不但提高了骨折的复位效果，还能够降低并发症的发生率。本次研究中，患者并发症为切口感染1例，腓肠外侧皮神经损伤1例，占比5.0%。
3.2 解剖型锁定钢板 解剖型锁定钢板具有特殊的解剖型设计，因而提高了骨板生物力学的稳定性，其最大的特点就是能够锁定小的碎骨片，松质骨锁定螺钉的稳定性和抓持力更高[11-12]。这种钢板能够起到内支架的功能，螺钉可以锁入接骨板，从而在骨折部位形成锁定机制。一方面实现了动力加压，另一方面具有支架桥接的作用，从而使骨折移位能够纠正[13]。解剖型锁定钢板操作更加简单，治疗效果明显、从而使患者的出血量减少，缩短了手术时间[14]。本次研究中，40例患者应用解剖型锁定钢板内固定方案，有39例临床疗效良好，总有效率达到97.5%。术中患者出血量为（103.6±13.7）mL，手术时间仅为（68.5±6.7）min。该方案对皮肤进行缝合后，因为张力不大所以不会出现皮缘坏死的情况，术后不需要使用石膏进行固定，从而有利于患者及早进行功能锻炼[15]。本次研究中，患者骨折愈合时间平均为（72.2±2.6）d。
综上所述，在跟骨粉碎性骨折患者中，应用解剖型锁定钢板内固定的治疗方案，治疗效果更佳，患者术中出血量少，手术时间和术后骨折愈合时间更短，且相关并发症的发生率低，值得临床推广。
参考文献
[1]张小敏，向龙京.采用解剖型锁定钢板治疗跟骨骨折的临床研究[J].中国医药指南，2013，36（14）：395-396.
[2]陈捷.解剖型锁定钢板治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折的临床分析[J].创伤外科杂志，2014，2（13）：134-136.
[3]汤传海.采用解剖型锁定钢板治疗跟骨骨折的临床观察[J].中国卫生标准管理，2014，9（6）：32-34.
[4]王飞，蒋继亮，陈约东，等.股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨粗隆下粉碎性骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，2（27）：178-179.
[5]王希辉，徐守成.解剖型锁定钢板治疗粉碎性跟骨骨折的临床观察[J].中国医药指南，2014，13（19）：168-169.
[6]祝雁冰，万里，关中伟，等.异型解剖钢板在跟骨粉碎性骨折中的临床应用[J].创伤外科杂志，2011，1（25）：73.
[7]康列和，刘文和.AO跟骨解剖钢板治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折[J].颈腰痛杂志，2011，6（11）：490-492.
[8]余作冲，张康乐，尹望平，等.经皮微创解剖型锁定钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床研究[J].中国临床医学，2010，1（15）：94-95.
[9]李泽龙，陈庆洲，黄宾，等.解剖型锁定钢板内固定治疗股骨髁部粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，10（17）：922-923.
[10]尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2009，2（1）：143-145.
[11]刘德祥.解剖型锁定加压钢板在四肢近关节部位粉碎性骨折中的应用[J].中国医药指南，2009，15（8）：12-13.
[12]罗景胜.解剖型钢板在胫骨平台粉碎性骨折治疗中的临床应用研究[J].中国医药指南，2012，32（5）：129-130.
[13]沈恒光，王佳川，李长鹤.解剖型钢板治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折[J].延边大学医学学报，2013，4（23）：290-292.
[14]许冰，周林军，谭均，等.股骨远端解剖型锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折[J].四川医学，2011，4（7）：554-555.
[15]李师火.解剖型锁定钢板治疗粉碎性跟骨骨折的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013，12（9）：2829-2830.
（收稿日期：2014-10-30） （本文编辑：王宇）
【关键词】 跟骨粉碎性骨折； 解剖型锁定钢板； 非锁定钢板
【Abstract】 Objective： To discuss the effect of Anatomic locking plate and Non locking plate in treatment of calcaneous fracture. Method： 80 patients with calcaneous fracture in our hospital from 2011 July to 2013 June were randomly divided into control group （40 cases） and observation group （40 cases）. The control group was non locking plate， the observation group was anatomical locking plate， compared the curative effect of two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， operation time and the fracture healing time were shorter than those of the control group， the incidence rate of complications was lower than that of control group. There was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： In the calcaneus comminuted fracture patients， anatomic locking plate internal fixation treatment scheme， the better curative effect， patients less blood loss， fracture healing time and postoperative short operation time， low incidence of complications， worthy of clinical application.
【Key words】 Calcaneal fractures； Anatomical locking plate； Non locking plates
跟骨骨折属于一种常见的骨折疾病，在全身骨折中占比2%，在跗骨骨折中占60%[1]。通常是由于高处坠落足部垂直落地造成的，临床多见粉碎性骨折。骨折通常会使关节发生变化，解剖具有异形性，因此增加了该疾病的治疗难度。如果治疗中不能有效复位，就会引起创伤性关节炎，影响到足踝的正常使用功能，甚至导致肢体残疾[2]。近年来，随着医学技术的进步，解剖型锁定钢板内固定在该疾病中得到广泛应用。本文选取本院收治的跟骨粉碎性骨折患者80例进行分析，采用解剖型锁定钢板内固定的治疗方案取得了良好的临床效果，具体结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于本院2011年7月-2013年6月收治的跟骨粉碎性骨折患者80例，随机数字表法分为对照组40例和观察组40例。（1）患者经X线、CT检查，确诊为跟骨粉碎性骨折；（2）排除精神疾病患者和重要器官功能性障碍患者。对照组男26例，女14例；年龄26～68岁，平均44岁；骨折时间1～20 h，
平均5 h。观察组男22例，女18例；年龄23～71岁，平均45岁；骨折1～22 h，平均6 h。两组患者性别、年龄、骨折时间等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用非锁定钢板内固定方案，观察组采用解剖型锁定钢板内固定方案。所有患者在手术实施之前需要对足踝肿胀进行控制，具体手术操作步骤如下：第一步，在足踝部外侧进行切口，切口呈L形，使骨折部位能够完全暴露出来。要注意，切口过程中不要对腓肠神经或肌腱造成损伤。第二步，向下牵引跟骨的骨关节，将塌陷的关节面翘起来使其复位，然后使用克氏针3枚从骨的下边缘垂直性置入，起到牵拉阻挡皮瓣的作用。第三步，使用克氏针1枚按照跟骨的结节进行纵向置入，再使用牵引针1枚置入冠状面，通过牵引撬拨使骨折部位复位。第四步，剥离窄骨膜，对下关节面进行解剖撬拨，从而使其复位。第五步，使用克氏针进行临时固定，将骨块向上移位，使用复位钳进行复位。如果患者骨质受损，就行自体髂骨移植法。第六步，对照组使用非锁定钢板，观察组使用解剖型锁定钢板，完成固定后将克氏针去除。观察骨折的复位情况可使用C型臂透视，如果固定良好就将手术切口关闭，同时放置引流管，使用棉垫进行包扎。手术结束后的前3～5 d，使用抗生素进行治疗，要把患者的脚抬高3 d。手术后24 h，脚趾可以慢慢活动；48 h后足踝活动，同时拔除引流管。 1.3 观察项目和指标 （1）对比两组患者的治疗效果，总有效率=显效率+有效率。（2）观察两组患者治疗中的各项指标，如术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等。（3）对比两组患者的并发症发生情况，常见并发症如切口感染、皮缘坏死、腓肠外侧皮神经损伤等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床治疗效果比较 观察组治疗总有效率率明显高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组各项观察指标比较 观察组患者术中出血量少，手术时间和骨折愈合时间更短，与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组并发症发生情况比较 观察组患者并发症的发生率明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 跟骨骨折 在临床上，跟骨骨折的发生率较高，其中绝大多数是因为从高处坠落而导致的。汤传海[3]的研究显示，高处坠落会使腰椎发生压缩性的骨折，因此增加了治疗的困难程度。对于跟骨骨折而言，临床治疗方法较多，但通常达不到满意的治疗效果，而且很容易出现后遗症，常见的例如畸形愈合、行走疼痛等[4]。在跟骨后结节上，存在着功能强大的跟腱，一旦手术操作过程中出现失误，就会引起腓肠肌松弛现象，导致骨刺、距下关节疼痛、跟骰关节炎、肌腱鞘炎等症[5-6]。如果是粉碎性的跟骨骨折，容易导致外伤性平足，导致距跟关节炎、踝关节僵直、足跟变形、行走异常等情况。康列和等[7]的研究中，就明确的说明了这一点。
跟骨骨折后，患者的足部会出现淤血、肿胀，这是因为跟骨主要是由松质骨组成的，骨质中血运丰富，一旦出现严重骨折、粉碎性骨折，就会大量出血[8]。由于软组织张力较大，就会使疼痛感显著加强。早期进行手术，往往会引起皮肤坏死、切口难以关闭等并发症，同时增加了感染率。李泽龙等[9]的研究表明，患者在伤后2周进行手术是最佳时机。但是，伤后2周骨折吸收明显，容易出现组织粘连的情况，会影响到骨折的复位[10]。因此，临床中通常先给予患者消肿治疗，为的是将手术时间确定在伤后1周，不但提高了骨折的复位效果，还能够降低并发症的发生率。本次研究中，患者并发症为切口感染1例，腓肠外侧皮神经损伤1例，占比5.0%。
3.2 解剖型锁定钢板 解剖型锁定钢板具有特殊的解剖型设计，因而提高了骨板生物力学的稳定性，其最大的特点就是能够锁定小的碎骨片，松质骨锁定螺钉的稳定性和抓持力更高[11-12]。这种钢板能够起到内支架的功能，螺钉可以锁入接骨板，从而在骨折部位形成锁定机制。一方面实现了动力加压，另一方面具有支架桥接的作用，从而使骨折移位能够纠正[13]。解剖型锁定钢板操作更加简单，治疗效果明显、从而使患者的出血量减少，缩短了手术时间[14]。本次研究中，40例患者应用解剖型锁定钢板内固定方案，有39例临床疗效良好，总有效率达到97.5%。术中患者出血量为（103.6±13.7）mL，手术时间仅为（68.5±6.7）min。该方案对皮肤进行缝合后，因为张力不大所以不会出现皮缘坏死的情况，术后不需要使用石膏进行固定，从而有利于患者及早进行功能锻炼[15]。本次研究中，患者骨折愈合时间平均为（72.2±2.6）d。
综上所述，在跟骨粉碎性骨折患者中，应用解剖型锁定钢板内固定的治疗方案，治疗效果更佳，患者术中出血量少，手术时间和术后骨折愈合时间更短，且相关并发症的发生率低，值得临床推广。
参考文献
[1]张小敏，向龙京.采用解剖型锁定钢板治疗跟骨骨折的临床研究[J].中国医药指南，2013，36（14）：395-396.
[2]陈捷.解剖型锁定钢板治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折的临床分析[J].创伤外科杂志，2014，2（13）：134-136.
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[4]王飞，蒋继亮，陈约东，等.股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨粗隆下粉碎性骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，2（27）：178-179.
[5]王希辉，徐守成.解剖型锁定钢板治疗粉碎性跟骨骨折的临床观察[J].中国医药指南，2014，13（19）：168-169.
[6]祝雁冰，万里，关中伟，等.异型解剖钢板在跟骨粉碎性骨折中的临床应用[J].创伤外科杂志，2011，1（25）：73.
[7]康列和，刘文和.AO跟骨解剖钢板治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折[J].颈腰痛杂志，2011，6（11）：490-492.
[8]余作冲，张康乐，尹望平，等.经皮微创解剖型锁定钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床研究[J].中国临床医学，2010，1（15）：94-95.
[9]李泽龙，陈庆洲，黄宾，等.解剖型锁定钢板内固定治疗股骨髁部粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，10（17）：922-923.
[10]尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2009，2（1）：143-145.
[11]刘德祥.解剖型锁定加压钢板在四肢近关节部位粉碎性骨折中的应用[J].中国医药指南，2009，15（8）：12-13.
[12]罗景胜.解剖型钢板在胫骨平台粉碎性骨折治疗中的临床应用研究[J].中国医药指南，2012，32（5）：129-130.
[13]沈恒光，王佳川，李长鹤.解剖型钢板治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折[J].延边大学医学学报，2013，4（23）：290-292.
[14]许冰，周林军，谭均，等.股骨远端解剖型锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折[J].四川医学，2011，4（7）：554-555.
[15]李师火.解剖型锁定钢板治疗粉碎性跟骨骨折的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013，12（9）：2829-2830.
（收稿日期：2014-10-30） （本文编辑：王宇）