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【摘要】 目的：评价超声弹性应变率比值结合二维超声在甲状腺结节诊断中的应用价值。方法：对74例甲状腺结节患者的102个甲状腺结节进行常规二维超声及弹性成像检查，测定结节的弹性应变率比值。将超声诊断结果与病理结果进行对比分析。结果：根据二维超声的声像图表现，诊断甲状腺结节性质的准确率为62.7%；根据弹性应变率比值诊断甲状腺结节性质的准确率为55.9%；而将超声弹性应变率比值结合二维声像图表现联合诊断，超声诊断甲状腺结节性质的准确率为83.3%，与前两种方法比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声弹性应变率比值结合二维超声明显提高了超声诊断甲状腺结节的诊断准确率。
【关键词】 甲状腺结节； 二维超声； 超声弹性成像； 应变率比值
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of ultrasonic elastography strain ratio combined with two-dimensional ultrasound in diagnosis of thyroid nodules.Method：Two-dimensional ultrasound and elastic strain ratio elastography examination were both performed in 74 patients with 102 thyroid nodules.The results of ultrasonic diagnosis and pathological results were analyzed.Result：According to the sonographic features of two-dimensional ultrasound， the diagnostic accuracy rate of thyroid nodules was 62.7%. According to the accurate rate of elastic strain ratio in diagnosis of thyroid nodules was 55.9%. Combining the two-dimensional ultrasonographic features of ultrasonic elastic strain rate， the accuracy rate of ultrasonic diagnosis of thyroid nodules was 83.3%， compared with the first two methods were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ultrasound elastic strain ratio combined with two-dimensional ultrasound significantly improves the diagnostic accuracy rate of ultrasound diagnosis of thyroid nodules.
【Key words】 Thyroid nodule； Two-dimensional ultrasound； Ultrasound elasticity imaging； Strain ratio
甲状腺结节是临床上常见的疾病，二维超声检查是诊断甲状腺结节的首选影像学方法，但对于结节的良恶性判断有一定局限性[1]。超声弹性成像技术最早由Ophir等[2]于1991年提出，通过检测不同组织间的硬度差别来反映病变本身的硬度特性， 为鉴别甲状腺良、恶性结节提供了一条新的途径。超声弹性应变率比值（strain ratio，SR）测定为一种以数值形式评估组织相对硬度的方法，本研究旨在探讨该方法结合二维超声在判断甲状腺结节性质中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月-2013年10月来本院接受手术的甲状腺结节患者74例（102个结节），其中男23例，女51例，年龄19～66岁，平均（42.1±6.5）岁，结节直径0.6～3.1 cm，所有结节均由术后病理检查证实。
1.2 仪器与方法 使用HITACHI EUB-7500超声诊断仪，配备超声弹性成像技术软件，探头频率为7.5～13 MHz。患者仰卧位，先行常规二维超声检查，观察结节的数量、形态、内部回声、声晕、内部微钙化及血流情况，并测量结节的最大直径，评价结节的良恶性。然后启动弹性成像程序，采用实时双幅模式分别显示弹性图与灰阶图，弹性取样框调节至病变区面积的2倍以上，压力指数控制在3～4，获得弹性图像后，选定结节与周围正常甲状腺腺体，测量计算两者应变率比值。
1.3 手术方法 根据结节多少、大小和分布选择适宜的手术切除范围。对单发的甲状腺结节，行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术。多发的甲状腺结节，如一侧腺叶多发结节，对侧结节较小者，行一侧腺叶切除+对侧结节摘除术。两侧甲状腺多发结节，如仍有部分正常腺体，行一侧腺叶切除+对侧腺叶大部切除术。两侧甲状腺多发结节，基本上没有正常甲状腺组织，则行全甲状腺切除术。对于术中冰冻病理诊断为恶性结节者，行甲状腺全切或近全切，并行颈部淋巴结清扫。
1.4 超声诊断标准
1.4.1 二维超声诊断指标 良性结节多表现为边界清晰，形态规则，纵横比<1，伴声晕，内部无钙化或有粗大钙化，血流规则等；恶性结节多表现为内部低回声，边界不清晰，形态不规整，无明显包膜，纵横比≥1，内部可见微小钙化，伴有杂乱血流信号。
1.4.2 弹性应变率比值诊断标准 应变率比值≥3.3诊断为恶性，应变率比值<3.3诊断为良性[3]。 1.4.3 弹性应变率比值结合二维超声诊断方法 具备良性结节二维图像特征且应变率比值<3.3诊断为良性；具备恶性结节二维图像特征且应变率比值≥3.3诊断为恶性；对于二维图像为良性但应变率比值≥3.3的结节，若弹性比值≥6则诊断为恶性，弹性比值<6为良性；对于二维图像为恶性但应变率比值<3.3的结节，若弹性比值≥2则诊断为恶性，弹性比值<2为良性。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用 字2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理结果 102个甲状腺结节中恶性结节为31个，良性结节71个。
2.2 常规二维超声结果 102个甲状腺结节中，常规二维超声诊断为恶性结节有19个，良性结节83个，与病理符合64个，诊断准确率62.7%。
2.3 弹性应变率比值结果 102个甲状腺结节中，依据弹性应变率比值诊断为恶性结节有45个，良性结节57个，与病理符合57个，诊断准确率55.9%。
2.4 弹性比值结合二维超声结果 102个甲状腺结节中，弹性比值结合二维超声诊断为恶性结节有34个，良性结节68个，与病理符合85个，诊断准确率83.3%。
2.5 诊断准确率的比较 常规二维超声与弹性比值结合二维超声两种方法对甲状腺结节性质的诊断准确率比较中，结果表明两者有统计学差异（P<0.05）；弹性应变率比值法与弹性比值结合二维超声两种方法对甲状腺结节性质的诊断准确率比较中，结果表明两者有统计学差异（P<0.05）。常规二维超声检查诊断准确率要优于弹性应变率比值方法；常规二维超声检查结合弹性应变率比值则能进一步提高诊断准确率。
3 讨论
近年来，随着超声技术的普及应用，甲状腺结节的检出率明显增高[4-7]。恶性结节在二维声像图上的共同特征表现为：形态不规则、边界不清、周边无声晕、纵横≥1、呈低回声、内部呈砂粒样钙化等[8-11]。本研究中，通过对常规二维超声与病理不符的甲状腺结节回顾分析图像特征发现，在二维声像图上，良恶性结节表现存在重叠，即部分良性结节可表现为形态不规则、无声晕、伴钙化等，而部分恶性结节可表现为形态规则、边界清晰、无钙化等。这些重叠的二维图像特征对于良恶性结节的定性诊断造成一定困难，由此造成诊断准确率减低，对外科医生选择手术方式造成一定影响。
研究结果表明，甲状腺恶性结节的硬度大于良性结节，超声弹性成像技术能够了解所检测组织的硬度，为鉴别甲状腺结节的良、恶性提供了新的途径。该技术利用病变与正常组织之间弹性系数的不同，对产生的不同应变以彩色编码显示，弹性图中以绿色表示组织弹性系数中等，为平均硬度；红色表示组织弹性系数小，较平均组织软；蓝色表示组织弹性系数大，较平均组织硬。目前甲状腺结节的超声弹性成像技术有评分法和比值法。评分方法是由检查医生对病灶的弹性图像进行分析给出主观性的评分，因弹性图像的多样性与复杂性，使弹性图像的分级存在一定的主观性，而造成结果的偏倚[12]。而弹性应变率比值法是计算病灶区与正常组织区的应变比值，客观地评估被测区的硬度情况，可以避免主观因素的影响[13]。本研究应用弹性应变率比值法结合二维超声联合诊断，准确率明显高于单纯应用二维超声检查方法及单纯应用弹性应变率比值方法，由此可见，应用弹性应变率比值法结合二维超声联合诊断甲状腺结节对鉴别诊断结节的良恶性有较大帮助。
本研究中，恶性结节的弹性应变率比值以≥3.3为恶性标准，将恶性误诊为良性结节的主要原因可能为：（1）弹性应变率比值反映的是结节与周围组织相比较的硬度相对值，当甲状腺有弥漫性病变时应变率比值可能也会降低；（2）恶性结节内部出现坏死液化也致使弹性成像评分偏低而漏诊；（3）少部分结节病理表现为良性结节中有少部分恶性成分，这类结节硬度与良性结节硬度相似。弹性误诊为恶性的良性可能为良性病变内并发粗大钙化、胶原化和炎性病变引起的丰富的间质细胞，造成弹性成像比值增高。虽然弹性应变率比值法可在一定程度上避免医生的主观偏差，但是该技术尚处于研究阶段，用于良恶性结节的截断值还是有差别的[14-15]。本研究中，单纯应用弹性应变率比值法评价甲状腺结节良恶性的准确率仅为55.9%，可见该方法不适合于单独应用于评价结节良恶性。
总之，超声弹性应变率比值法能定量地分析病灶的硬度，较客观地评价病灶的相对硬度，能弥补常规二维超声的不足，两者结合，能提高甲状腺结节的诊断准确率。但对于临床怀疑为恶性结节、常规二维超声和超声弹性比值法检查均不能明确诊断的甲状腺结节，仍需行穿刺活检以明确诊断。
参考文献
[1]冯伯利，闫有林，程诗洲.甲状腺结节142例的诊治分析[J].中国医学创新，2010，7（1）：66-67.
[2] Ophir J， Cespedes I， Ponnekanti H， et al. Elastography： a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrasonic Imaging， 1991，13（6）：111-134.
[3]俞清，王文平，李超伦，等.实时超声弹性成像定量参数分析在甲状腺结节诊断中的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2010，19（5）：408-410.
[4]刘波.彩色多普勒超声诊断甲状腺肿瘤的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（9）：12-13.
[5]阿庆玲，丁保平.高频超声鉴别诊断甲状腺良恶性肿块的应用[J].中国医学创新，2012，9（27）：64-65.
[6]任新翠.甲状腺恶性结节的彩色多普勒超声的特征研究[J].中国医学创新，2012，9（32）：90-91.
[7]陈瑶，肖玲，高淑萍.甲状腺肿块85例超声诊断价值分析[J].中国医学创新，2012，9（9）：78-79.
[8]刘娟娟，丛淑珍，李康，等.甲状腺单发结节的超声半定量诊断研究[J].中国超声医学杂志，2009，25（7）：646-648.
[9]冯丹.甲状腺结节微钙化在甲状腺癌中的诊断价值[J].中国医学创新，2011，8（10）：55-56.
[10]王姗，王艳.高频超声鉴别甲状腺结节钙化灶良恶性的价值[J].中国医学创新，2011，8（27）：103-104.
[11]叶晶晶，林云侨，黄晓民.彩色多普勒超声在甲状腺微小癌诊断中的应用[J].中国医学创新，2012，9（12）：78-79.
[12]梁婷，丛淑珍.超声弹性应变率在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值[J].实用临床医学，2012，27（6）：4120-4122.
[13]安秀艳，丛淑珍，钱隽，等.超声弹性成像应变率中的ROIA值与弹性评分诊断甲状腺结节的价值比较[J].南方医科大学学报，2013，33（5）：454-457.
[14]余珊珊，韩东刚，李小鹏，等.超声弹性成像半定量评价甲状腺占位性病变的价值探讨[J].临床超声医学杂志，2010，12（8）：527-529.
[15]刘芳，肖萤，谢萍，等.超声弹性成像应变率值与灰阶超声诊断甲状腺疾病的对照研究[J].中国超声医学杂志，2010，26（8）：692-694.
（收稿日期：2014-07-09） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 甲状腺结节； 二维超声； 超声弹性成像； 应变率比值
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of ultrasonic elastography strain ratio combined with two-dimensional ultrasound in diagnosis of thyroid nodules.Method：Two-dimensional ultrasound and elastic strain ratio elastography examination were both performed in 74 patients with 102 thyroid nodules.The results of ultrasonic diagnosis and pathological results were analyzed.Result：According to the sonographic features of two-dimensional ultrasound， the diagnostic accuracy rate of thyroid nodules was 62.7%. According to the accurate rate of elastic strain ratio in diagnosis of thyroid nodules was 55.9%. Combining the two-dimensional ultrasonographic features of ultrasonic elastic strain rate， the accuracy rate of ultrasonic diagnosis of thyroid nodules was 83.3%， compared with the first two methods were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ultrasound elastic strain ratio combined with two-dimensional ultrasound significantly improves the diagnostic accuracy rate of ultrasound diagnosis of thyroid nodules.
【Key words】 Thyroid nodule； Two-dimensional ultrasound； Ultrasound elasticity imaging； Strain ratio
甲状腺结节是临床上常见的疾病，二维超声检查是诊断甲状腺结节的首选影像学方法，但对于结节的良恶性判断有一定局限性[1]。超声弹性成像技术最早由Ophir等[2]于1991年提出，通过检测不同组织间的硬度差别来反映病变本身的硬度特性， 为鉴别甲状腺良、恶性结节提供了一条新的途径。超声弹性应变率比值（strain ratio，SR）测定为一种以数值形式评估组织相对硬度的方法，本研究旨在探讨该方法结合二维超声在判断甲状腺结节性质中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月-2013年10月来本院接受手术的甲状腺结节患者74例（102个结节），其中男23例，女51例，年龄19～66岁，平均（42.1±6.5）岁，结节直径0.6～3.1 cm，所有结节均由术后病理检查证实。
1.2 仪器与方法 使用HITACHI EUB-7500超声诊断仪，配备超声弹性成像技术软件，探头频率为7.5～13 MHz。患者仰卧位，先行常规二维超声检查，观察结节的数量、形态、内部回声、声晕、内部微钙化及血流情况，并测量结节的最大直径，评价结节的良恶性。然后启动弹性成像程序，采用实时双幅模式分别显示弹性图与灰阶图，弹性取样框调节至病变区面积的2倍以上，压力指数控制在3～4，获得弹性图像后，选定结节与周围正常甲状腺腺体，测量计算两者应变率比值。
1.3 手术方法 根据结节多少、大小和分布选择适宜的手术切除范围。对单发的甲状腺结节，行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术。多发的甲状腺结节，如一侧腺叶多发结节，对侧结节较小者，行一侧腺叶切除+对侧结节摘除术。两侧甲状腺多发结节，如仍有部分正常腺体，行一侧腺叶切除+对侧腺叶大部切除术。两侧甲状腺多发结节，基本上没有正常甲状腺组织，则行全甲状腺切除术。对于术中冰冻病理诊断为恶性结节者，行甲状腺全切或近全切，并行颈部淋巴结清扫。
1.4 超声诊断标准
1.4.1 二维超声诊断指标 良性结节多表现为边界清晰，形态规则，纵横比<1，伴声晕，内部无钙化或有粗大钙化，血流规则等；恶性结节多表现为内部低回声，边界不清晰，形态不规整，无明显包膜，纵横比≥1，内部可见微小钙化，伴有杂乱血流信号。
1.4.2 弹性应变率比值诊断标准 应变率比值≥3.3诊断为恶性，应变率比值<3.3诊断为良性[3]。 1.4.3 弹性应变率比值结合二维超声诊断方法 具备良性结节二维图像特征且应变率比值<3.3诊断为良性；具备恶性结节二维图像特征且应变率比值≥3.3诊断为恶性；对于二维图像为良性但应变率比值≥3.3的结节，若弹性比值≥6则诊断为恶性，弹性比值<6为良性；对于二维图像为恶性但应变率比值<3.3的结节，若弹性比值≥2则诊断为恶性，弹性比值<2为良性。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用 字2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理结果 102个甲状腺结节中恶性结节为31个，良性结节71个。
2.2 常规二维超声结果 102个甲状腺结节中，常规二维超声诊断为恶性结节有19个，良性结节83个，与病理符合64个，诊断准确率62.7%。
2.3 弹性应变率比值结果 102个甲状腺结节中，依据弹性应变率比值诊断为恶性结节有45个，良性结节57个，与病理符合57个，诊断准确率55.9%。
2.4 弹性比值结合二维超声结果 102个甲状腺结节中，弹性比值结合二维超声诊断为恶性结节有34个，良性结节68个，与病理符合85个，诊断准确率83.3%。
2.5 诊断准确率的比较 常规二维超声与弹性比值结合二维超声两种方法对甲状腺结节性质的诊断准确率比较中，结果表明两者有统计学差异（P<0.05）；弹性应变率比值法与弹性比值结合二维超声两种方法对甲状腺结节性质的诊断准确率比较中，结果表明两者有统计学差异（P<0.05）。常规二维超声检查诊断准确率要优于弹性应变率比值方法；常规二维超声检查结合弹性应变率比值则能进一步提高诊断准确率。
3 讨论
近年来，随着超声技术的普及应用，甲状腺结节的检出率明显增高[4-7]。恶性结节在二维声像图上的共同特征表现为：形态不规则、边界不清、周边无声晕、纵横≥1、呈低回声、内部呈砂粒样钙化等[8-11]。本研究中，通过对常规二维超声与病理不符的甲状腺结节回顾分析图像特征发现，在二维声像图上，良恶性结节表现存在重叠，即部分良性结节可表现为形态不规则、无声晕、伴钙化等，而部分恶性结节可表现为形态规则、边界清晰、无钙化等。这些重叠的二维图像特征对于良恶性结节的定性诊断造成一定困难，由此造成诊断准确率减低，对外科医生选择手术方式造成一定影响。
研究结果表明，甲状腺恶性结节的硬度大于良性结节，超声弹性成像技术能够了解所检测组织的硬度，为鉴别甲状腺结节的良、恶性提供了新的途径。该技术利用病变与正常组织之间弹性系数的不同，对产生的不同应变以彩色编码显示，弹性图中以绿色表示组织弹性系数中等，为平均硬度；红色表示组织弹性系数小，较平均组织软；蓝色表示组织弹性系数大，较平均组织硬。目前甲状腺结节的超声弹性成像技术有评分法和比值法。评分方法是由检查医生对病灶的弹性图像进行分析给出主观性的评分，因弹性图像的多样性与复杂性，使弹性图像的分级存在一定的主观性，而造成结果的偏倚[12]。而弹性应变率比值法是计算病灶区与正常组织区的应变比值，客观地评估被测区的硬度情况，可以避免主观因素的影响[13]。本研究应用弹性应变率比值法结合二维超声联合诊断，准确率明显高于单纯应用二维超声检查方法及单纯应用弹性应变率比值方法，由此可见，应用弹性应变率比值法结合二维超声联合诊断甲状腺结节对鉴别诊断结节的良恶性有较大帮助。
本研究中，恶性结节的弹性应变率比值以≥3.3为恶性标准，将恶性误诊为良性结节的主要原因可能为：（1）弹性应变率比值反映的是结节与周围组织相比较的硬度相对值，当甲状腺有弥漫性病变时应变率比值可能也会降低；（2）恶性结节内部出现坏死液化也致使弹性成像评分偏低而漏诊；（3）少部分结节病理表现为良性结节中有少部分恶性成分，这类结节硬度与良性结节硬度相似。弹性误诊为恶性的良性可能为良性病变内并发粗大钙化、胶原化和炎性病变引起的丰富的间质细胞，造成弹性成像比值增高。虽然弹性应变率比值法可在一定程度上避免医生的主观偏差，但是该技术尚处于研究阶段，用于良恶性结节的截断值还是有差别的[14-15]。本研究中，单纯应用弹性应变率比值法评价甲状腺结节良恶性的准确率仅为55.9%，可见该方法不适合于单独应用于评价结节良恶性。
总之，超声弹性应变率比值法能定量地分析病灶的硬度，较客观地评价病灶的相对硬度，能弥补常规二维超声的不足，两者结合，能提高甲状腺结节的诊断准确率。但对于临床怀疑为恶性结节、常规二维超声和超声弹性比值法检查均不能明确诊断的甲状腺结节，仍需行穿刺活检以明确诊断。
参考文献
[1]冯伯利，闫有林，程诗洲.甲状腺结节142例的诊治分析[J].中国医学创新，2010，7（1）：66-67.
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[7]陈瑶，肖玲，高淑萍.甲状腺肿块85例超声诊断价值分析[J].中国医学创新，2012，9（9）：78-79.
[8]刘娟娟，丛淑珍，李康，等.甲状腺单发结节的超声半定量诊断研究[J].中国超声医学杂志，2009，25（7）：646-648.
[9]冯丹.甲状腺结节微钙化在甲状腺癌中的诊断价值[J].中国医学创新，2011，8（10）：55-56.
[10]王姗，王艳.高频超声鉴别甲状腺结节钙化灶良恶性的价值[J].中国医学创新，2011，8（27）：103-104.
[11]叶晶晶，林云侨，黄晓民.彩色多普勒超声在甲状腺微小癌诊断中的应用[J].中国医学创新，2012，9（12）：78-79.
[12]梁婷，丛淑珍.超声弹性应变率在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值[J].实用临床医学，2012，27（6）：4120-4122.
[13]安秀艳，丛淑珍，钱隽，等.超声弹性成像应变率中的ROIA值与弹性评分诊断甲状腺结节的价值比较[J].南方医科大学学报，2013，33（5）：454-457.
[14]余珊珊，韩东刚，李小鹏，等.超声弹性成像半定量评价甲状腺占位性病变的价值探讨[J].临床超声医学杂志，2010，12（8）：527-529.
[15]刘芳，肖萤，谢萍，等.超声弹性成像应变率值与灰阶超声诊断甲状腺疾病的对照研究[J].中国超声医学杂志，2010，26（8）：692-694.
（收稿日期：2014-07-09） （本文编辑：蔡元元）