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【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3753-02
子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，其中子宫黏膜下肌瘤占10-15%，常常导致月经过多、子宫异常出血、不孕及流产等等，严重危害女性身心健康。近年来，随着医学科学的发展，宫腔镜下电切手术及激光术在子宫黏膜下肌瘤的治疗中得到了广泛运用，经过对我院2009年1月1日～2013年12月31日收治的183例子宫粘膜下肌瘤患者分别采用宫腔镜术中催产素液局部注射治疗及激光治疗的体会报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
对2009年1月1日～2013年12月31日期间就诊我院门诊经宫腔镜联合B超探查诊断为子宫粘膜下肌瘤300例，其中子宫粘膜下肌瘤Ⅰ型Ⅱ型183例，随机分成两组：Ⅰ组研究组，采用宫腔镜下单极电切割手术+术中催产素瘤体周围局部注射，共103例，年龄23～ 65岁，平均38岁；病程1～18个月，平均9个月 ；分型Ⅰ型60例，Ⅱ型43例 。Ⅱ组对照组，采用宫腔镜下激光手术，年龄24～55岁，平均40岁；病程20天～20个月，平均12个月 ；分型Ⅰ型60例，Ⅱ型 20例。两组子宫粘膜下肌瘤大小均约2～6 cm。
1.2方法
1.2.1手术器械
采用德国Storz宫腔电切镜及其配置的宫腔镜膨宫压力装置，电切功率100W，电凝功率60 ～70W；国产电视宫腔镜及50W激光机器。B超选用日本东芝SSA-220A型扁扫超声仪，探头频率为3.5MHZ；采用沈大牌膀胱镜及自制膀胱粘膜下注射针。
1.2.2子宫粘膜下肌瘤分类
根据Kuzel[1] 及荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校，按肌瘤与子宫肌层的关系将子宫粘膜下肌瘤分为三种类型：
0型：为有蒂的子宫粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；
Ⅰ型：无蒂，向子宫肌层扩展<50%；
Ⅱ型：无蒂，向子宫肌层扩展>50%。
1.3手术操作
麻醉采用腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾单。探查宫腔深度，扩张宫颈管至11cm，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液做膨宫介质连续灌注，宫腔压力在17～19kpa。镜下观察宫内病变，了解子宫肌瘤部位、大小、类型、数目等。首先在瘤体凸出中部纵行切开内膜至瘤核，肌瘤即可向宫腔内突出，切割凸出瘤体，然后改用膀胱镜并用膀胱镜自制膀胱粘膜下注射针进入宫腔，在腹部B超引导下将5%葡萄糖液100ml+催产素30U注入瘤体与肌壁之间强回声带中，使肌瘤瘤体迅速突出，继续改用宫腔电切镜逐层将肌瘤切割成片，然后退出宫腔镜，用卵圆钳夹出肌瘤组织。Ⅰ型肌瘤可一次切除，Ⅱ型肌瘤术时用缩宫素液瘤体周围注射让肌瘤大部分突向宫腔以便可切除肌瘤的绝大部分，术后应用抗生素24小时，取出肌瘤碎片送病理检查。
2结果
2.1平均手术时间：研究组平均手术时间18分钟，（5～40分钟）。对照组平均手术时间35分钟，（10～80分钟）。
2.2膨宫液用量：研究组膨宫液用量350～1200ml，平均650ml。对照组膨宫液用量400～11000ml，平均1120ml。
2.3手术成功率
研究组：Ⅰ型1次手术成功60例，占100%；Ⅱ型一次切除> 70%，成功43例，占100%。
对照组：Ⅰ型1次手术成功率20例，占33.3%，二次手术成功40例，占66.7%；Ⅱ型一次切除2例，< 70%，成功2例，占10%。Ⅱ型二次切除成功16例，占80%。
2.4手术并发症
其中对照组一例患者术中诉头晕、胸闷，残留肌瘤> 50%即停止手术，其余患者手术中生命体征平稳，术后1-2d有轻微下腹胀痛，但均无大出血，无感染，无子宫穿孔及膨宫液吸收过量等并发症。
3讨论
子宫粘膜下肌瘤传统治疗方法则多采用子宫切除术。目前随着宫腔镜技术的成熟，几乎所有的粘膜下肌瘤均可经宫腔镜切除【2】。宫腔镜并发症与手术时间长短有明显关系。研究组术中先切除的部分瘤核，肌壁内瘤体因子宫收缩而被挤入子宫腔内，瘤体外被挤压的子宫壁逐渐恢复，瘤体与子宫壁分界清楚，同时切割及钳夹的作用使灌流液及电热汽化作用产生的气体渗入瘤体与肌壁之间在超声声像图上形成弧形强回声带，在强回声带注入缩宫素液使子宫收缩以及液体局部机械作用，使瘤体迅速挤压向宫腔更有利于切除。注入缩宫素，使肌瘤与正常组织分界清楚，保证术中减少电切肌瘤的周围组织。通过临床总结，我们发现单极电切割同时术中肌瘤周围注射缩宫素治疗子宫粘膜下肌瘤，Ⅰ型 100%一次手术成功，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤切除范围>70%者达100%，平均手术时间18分钟，（5～40分钟），膨宫液用量平均为650ml，（350～1200ml）。而对照组采用激光手术治疗子宫粘膜下肌瘤一次成功率：Ⅰ型33.3%，Ⅱ型子宫肌瘤切除范围>70%仅10%，平均手术时间为35分钟（10～80分钟），膨宫液用量平均为1120ml，（400～11000ml）。由此可見：宫腔镜下单极电切割手术术中同时应用催产素液局部注射治疗子宫粘膜下肌瘤较激光手术时间更短，膨宫液用量更少，一次手术成功率更高。而宫腔镜下激光手术对较大肌瘤>3cm需要二次手术方能完全去除【3】。
参考文献
[1] Kuzel D，Toth D，Fucikova Z，et al.Hysteroscopic resection of submucosal myoma in abnormal uterine bleeding：results of a 4-year prospective study.Ceska Gynekol，1999，64（6） ：363-365
[2] Wamsteker K，Mark HE，De Kruif.Transcervical hysteroscopic resection of submucous fiboids for abnormal uterine bleeding： results regarding the degree of intramural estension.Obstet Gynecol.1993；82：736
[3] 汪清，郑瑞莲，徐爱娣，等.宫腔镜下Nd：YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤[J].中国激光医学杂志，2002，2：164-166.
子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，其中子宫黏膜下肌瘤占10-15%，常常导致月经过多、子宫异常出血、不孕及流产等等，严重危害女性身心健康。近年来，随着医学科学的发展，宫腔镜下电切手术及激光术在子宫黏膜下肌瘤的治疗中得到了广泛运用，经过对我院2009年1月1日～2013年12月31日收治的183例子宫粘膜下肌瘤患者分别采用宫腔镜术中催产素液局部注射治疗及激光治疗的体会报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
对2009年1月1日～2013年12月31日期间就诊我院门诊经宫腔镜联合B超探查诊断为子宫粘膜下肌瘤300例，其中子宫粘膜下肌瘤Ⅰ型Ⅱ型183例，随机分成两组：Ⅰ组研究组，采用宫腔镜下单极电切割手术+术中催产素瘤体周围局部注射，共103例，年龄23～ 65岁，平均38岁；病程1～18个月，平均9个月 ；分型Ⅰ型60例，Ⅱ型43例 。Ⅱ组对照组，采用宫腔镜下激光手术，年龄24～55岁，平均40岁；病程20天～20个月，平均12个月 ；分型Ⅰ型60例，Ⅱ型 20例。两组子宫粘膜下肌瘤大小均约2～6 cm。
1.2方法
1.2.1手术器械
采用德国Storz宫腔电切镜及其配置的宫腔镜膨宫压力装置，电切功率100W，电凝功率60 ～70W；国产电视宫腔镜及50W激光机器。B超选用日本东芝SSA-220A型扁扫超声仪，探头频率为3.5MHZ；采用沈大牌膀胱镜及自制膀胱粘膜下注射针。
1.2.2子宫粘膜下肌瘤分类
根据Kuzel[1] 及荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校，按肌瘤与子宫肌层的关系将子宫粘膜下肌瘤分为三种类型：
0型：为有蒂的子宫粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；
Ⅰ型：无蒂，向子宫肌层扩展<50%；
Ⅱ型：无蒂，向子宫肌层扩展>50%。
1.3手术操作
麻醉采用腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾单。探查宫腔深度，扩张宫颈管至11cm，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液做膨宫介质连续灌注，宫腔压力在17～19kpa。镜下观察宫内病变，了解子宫肌瘤部位、大小、类型、数目等。首先在瘤体凸出中部纵行切开内膜至瘤核，肌瘤即可向宫腔内突出，切割凸出瘤体，然后改用膀胱镜并用膀胱镜自制膀胱粘膜下注射针进入宫腔，在腹部B超引导下将5%葡萄糖液100ml+催产素30U注入瘤体与肌壁之间强回声带中，使肌瘤瘤体迅速突出，继续改用宫腔电切镜逐层将肌瘤切割成片，然后退出宫腔镜，用卵圆钳夹出肌瘤组织。Ⅰ型肌瘤可一次切除，Ⅱ型肌瘤术时用缩宫素液瘤体周围注射让肌瘤大部分突向宫腔以便可切除肌瘤的绝大部分，术后应用抗生素24小时，取出肌瘤碎片送病理检查。
2结果
2.1平均手术时间：研究组平均手术时间18分钟，（5～40分钟）。对照组平均手术时间35分钟，（10～80分钟）。
2.2膨宫液用量：研究组膨宫液用量350～1200ml，平均650ml。对照组膨宫液用量400～11000ml，平均1120ml。
2.3手术成功率
研究组：Ⅰ型1次手术成功60例，占100%；Ⅱ型一次切除> 70%，成功43例，占100%。
对照组：Ⅰ型1次手术成功率20例，占33.3%，二次手术成功40例，占66.7%；Ⅱ型一次切除2例，< 70%，成功2例，占10%。Ⅱ型二次切除成功16例，占80%。
2.4手术并发症
其中对照组一例患者术中诉头晕、胸闷，残留肌瘤> 50%即停止手术，其余患者手术中生命体征平稳，术后1-2d有轻微下腹胀痛，但均无大出血，无感染，无子宫穿孔及膨宫液吸收过量等并发症。
3讨论
子宫粘膜下肌瘤传统治疗方法则多采用子宫切除术。目前随着宫腔镜技术的成熟，几乎所有的粘膜下肌瘤均可经宫腔镜切除【2】。宫腔镜并发症与手术时间长短有明显关系。研究组术中先切除的部分瘤核，肌壁内瘤体因子宫收缩而被挤入子宫腔内，瘤体外被挤压的子宫壁逐渐恢复，瘤体与子宫壁分界清楚，同时切割及钳夹的作用使灌流液及电热汽化作用产生的气体渗入瘤体与肌壁之间在超声声像图上形成弧形强回声带，在强回声带注入缩宫素液使子宫收缩以及液体局部机械作用，使瘤体迅速挤压向宫腔更有利于切除。注入缩宫素，使肌瘤与正常组织分界清楚，保证术中减少电切肌瘤的周围组织。通过临床总结，我们发现单极电切割同时术中肌瘤周围注射缩宫素治疗子宫粘膜下肌瘤，Ⅰ型 100%一次手术成功，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤切除范围>70%者达100%，平均手术时间18分钟，（5～40分钟），膨宫液用量平均为650ml，（350～1200ml）。而对照组采用激光手术治疗子宫粘膜下肌瘤一次成功率：Ⅰ型33.3%，Ⅱ型子宫肌瘤切除范围>70%仅10%，平均手术时间为35分钟（10～80分钟），膨宫液用量平均为1120ml，（400～11000ml）。由此可見：宫腔镜下单极电切割手术术中同时应用催产素液局部注射治疗子宫粘膜下肌瘤较激光手术时间更短，膨宫液用量更少，一次手术成功率更高。而宫腔镜下激光手术对较大肌瘤>3cm需要二次手术方能完全去除【3】。
参考文献
[1] Kuzel D，Toth D，Fucikova Z，et al.Hysteroscopic resection of submucosal myoma in abnormal uterine bleeding：results of a 4-year prospective study.Ceska Gynekol，1999，64（6） ：363-365
[2] Wamsteker K，Mark HE，De Kruif.Transcervical hysteroscopic resection of submucous fiboids for abnormal uterine bleeding： results regarding the degree of intramural estension.Obstet Gynecol.1993；82：736
[3] 汪清，郑瑞莲，徐爱娣，等.宫腔镜下Nd：YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤[J].中国激光医学杂志，2002，2：164-166.