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关键词 结核性 胸水 体会
据世界卫生组织报告，目前已有20亿人感染结核菌，每年死于结核病的成年人，多于艾滋病、疟疾和热带病死亡人数总和［1］。在新发肺结核患者中伴有结核性胸膜炎者占4.7%～17.6%。全国第三次流行病学调查表明，结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%，结核性渗出性胸膜炎占内科住院患者的3.5%［2］，其中有少数结核性渗出性胸膜炎，虽然经过抗结核治疗，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反复生长。我院对排液、化疗等效果不佳的结核性胸膜炎病人，应用高聚金葡素（HAS）［3］胸腔内注射和（或）静脉滴注、肌肉注射，取得了满意的疗效。
资料与方法
2002年1月～2007年1月我院收治432例结核性难治性胸水病人（经排液、化疗、激素等治疗，胸水反复生长，或形成包裹性积液而不吸收），其中男219例，女213例；年龄16～70岁，平均30岁；疗程3个月～6年，平均1.5年。
胸穿操作：①嘱患者面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。②穿刺点的部位应在胸部叩诊实音最明显的部位进行（尽可能接近肺下缘），一般常选肩胛下角线第7～9肋间，也可选腋后线第7～9肋间、腋中线第6～7肋间或腋前线第5～6肋间（锁骨中线第2肋间或腋前线第4肋间）。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定具体位置。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记。③打开一次性浆膜腔留置分次排液（气）包，常规消毒皮肤，戴无菌手套。覆盖消毒洞巾。④用2%利多卡因2～4ml在肋骨上缘的穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。⑤医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将塞有胶栓的一次性浆膜腔留置排液（气）导管和铁针在麻醉处缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已经穿过胸膜壁层。此时，送进适当长度的“导管”（5～10cm），退出铁针，打开胶栓，用连接针头连接“导管”和注射器（50ml或100ml）进行抽液（气）。助手用血管钳协助固定“导管”，防止“导管”脱出。注射器抽满后，用血管钳夹壁“导管”（或将“打折”），使之与外界不相通，取下注射器排出液（气）体。⑥抽液（气）完畢，取下连接针头，用无菌胶栓塞紧管口，将“导管”外露部分夹上固定钳后用无菌罩固定于胸壁上，待再次排液（气）或给药等。
方法：在强有力、规律化疗基础上，应用一次性浆膜腔留置分次排液（气）包，尽可能在短期内将抽取（冲洗）干净（一般在3天内抽胸水1～3次），然后通过留置导管向胸腔内注射HAS每次2～5支（剂量逐渐增大），可1～3天腔内注射1次/日（导管留置时间因病情而异，我科留管时间长者12天，未应用抗生素亦未并发感染），一般腔内注射只需2～6次，以后可每日1次静滴（1～5支）或肌注（1～2支），维持1～4周。
结 果
接受治疗的432例病人，第1次腔内注射HAS后，在第2次腔内注射时，胸水中的纤维素和（或）蛋白质凝块已全部消失，混浊的胸水变澄清，颜色变淡；428例病人的胸水均完全吸收，而且无继发感染。其中，219例腔内注射2次，158例腔内注射3次，43例腔内注射4次，8例腔内注射5次，4例腔内注射6次。随访6～18个月，均无复发。428例病人中，14例出现轻、中度发热，8例出现高热，给予对症处置，经过1～3天，体温降至正常；至停用HAS时，肝功能、肾功能也无异常改变。
讨 论
当机体处于高度变态反应状态时，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。
目前，治疗结核性渗出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗结核化疗及应用肾上腺皮质激素等，预后均不十分理想。有些病人存在胸水反复产生、胸水吸收慢、甚至不吸收，发生胸膜肥厚粘连、胸廓塌陷、形成包裹甚至发展为结核性脓胸及活动性结核病等问题，对生活及工作产生严重影响。出现这些现象的主要原因有：①不规范抗结核用药；②产生多重耐药菌株；③肌体免疫功能紊乱或免疫力低下。当人体的免疫力增强和强有力的抗结核药物治疗下，渗出性病灶可以通过单核－巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着形成钙化灶而愈合。有报道称，应用HAS治疗早期初治的结核性渗出性胸膜炎，胸水可在2周内吸收。为此，我们选用HAS（沈阳市生物化学制药厂，500U/支）辅助治疗结核性难治性胸水，以提高机体免疫力，促进胸水的吸收，收到了满意的效果。
可能因为HAS是一种从高聚集价的金葡菌代谢产物中提取的复杂蛋白质，其主要有效成分是其中的C型金葡菌肠毒素，具有广泛的药理活性，能够升高外周雪白细胞、增强NK细胞活性，提高淋巴细胞转化率、激活单核-巨噬细胞系统、协助修复损伤的组织细胞和抑瘤等作用。瑞典学者于1992年报道：单独使用金葡菌肠毒素，无论是体内或体外均可诱导产生大量细胞因子和细胞毒，但在使用生理剂量的情况下，一般对动物不造成伤害。我们的经验是：应用HAS宜采用脱敏方法，即先小剂量注射，以后逐渐增大至治疗剂量，或更大剂量，或局部用药提高HAS的浓度，这样可减轻或避免注药后的反应－发热。动物实验证明：机体对肿瘤的免疫反应是在生物调节剂（BRM）参与下进行的，参与的BRM量越大，对肿瘤的抑制和杀伤作用也就越强。同样，机体对结核菌的免疫反应和参与的HAS（一种新的BRM）的量呈正相关。
参考文献
1 马玙，主编.结核病.北京.人民卫生出版.2006：593.
2 张敦化.实用胸膜疾病学.上海.上海医科大学出版社.1997：120.
3 中国抗癌协会，中华肿瘤杂志编辑部.沈阳协和集团公司高聚金葡素临床应用学素讨论会论文汇编.1997：7.
据世界卫生组织报告，目前已有20亿人感染结核菌，每年死于结核病的成年人，多于艾滋病、疟疾和热带病死亡人数总和［1］。在新发肺结核患者中伴有结核性胸膜炎者占4.7%～17.6%。全国第三次流行病学调查表明，结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%，结核性渗出性胸膜炎占内科住院患者的3.5%［2］，其中有少数结核性渗出性胸膜炎，虽然经过抗结核治疗，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反复生长。我院对排液、化疗等效果不佳的结核性胸膜炎病人，应用高聚金葡素（HAS）［3］胸腔内注射和（或）静脉滴注、肌肉注射，取得了满意的疗效。
资料与方法
2002年1月～2007年1月我院收治432例结核性难治性胸水病人（经排液、化疗、激素等治疗，胸水反复生长，或形成包裹性积液而不吸收），其中男219例，女213例；年龄16～70岁，平均30岁；疗程3个月～6年，平均1.5年。
胸穿操作：①嘱患者面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。②穿刺点的部位应在胸部叩诊实音最明显的部位进行（尽可能接近肺下缘），一般常选肩胛下角线第7～9肋间，也可选腋后线第7～9肋间、腋中线第6～7肋间或腋前线第5～6肋间（锁骨中线第2肋间或腋前线第4肋间）。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定具体位置。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记。③打开一次性浆膜腔留置分次排液（气）包，常规消毒皮肤，戴无菌手套。覆盖消毒洞巾。④用2%利多卡因2～4ml在肋骨上缘的穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。⑤医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将塞有胶栓的一次性浆膜腔留置排液（气）导管和铁针在麻醉处缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已经穿过胸膜壁层。此时，送进适当长度的“导管”（5～10cm），退出铁针，打开胶栓，用连接针头连接“导管”和注射器（50ml或100ml）进行抽液（气）。助手用血管钳协助固定“导管”，防止“导管”脱出。注射器抽满后，用血管钳夹壁“导管”（或将“打折”），使之与外界不相通，取下注射器排出液（气）体。⑥抽液（气）完畢，取下连接针头，用无菌胶栓塞紧管口，将“导管”外露部分夹上固定钳后用无菌罩固定于胸壁上，待再次排液（气）或给药等。
方法：在强有力、规律化疗基础上，应用一次性浆膜腔留置分次排液（气）包，尽可能在短期内将抽取（冲洗）干净（一般在3天内抽胸水1～3次），然后通过留置导管向胸腔内注射HAS每次2～5支（剂量逐渐增大），可1～3天腔内注射1次/日（导管留置时间因病情而异，我科留管时间长者12天，未应用抗生素亦未并发感染），一般腔内注射只需2～6次，以后可每日1次静滴（1～5支）或肌注（1～2支），维持1～4周。
结 果
接受治疗的432例病人，第1次腔内注射HAS后，在第2次腔内注射时，胸水中的纤维素和（或）蛋白质凝块已全部消失，混浊的胸水变澄清，颜色变淡；428例病人的胸水均完全吸收，而且无继发感染。其中，219例腔内注射2次，158例腔内注射3次，43例腔内注射4次，8例腔内注射5次，4例腔内注射6次。随访6～18个月，均无复发。428例病人中，14例出现轻、中度发热，8例出现高热，给予对症处置，经过1～3天，体温降至正常；至停用HAS时，肝功能、肾功能也无异常改变。
讨 论
当机体处于高度变态反应状态时，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。
目前，治疗结核性渗出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗结核化疗及应用肾上腺皮质激素等，预后均不十分理想。有些病人存在胸水反复产生、胸水吸收慢、甚至不吸收，发生胸膜肥厚粘连、胸廓塌陷、形成包裹甚至发展为结核性脓胸及活动性结核病等问题，对生活及工作产生严重影响。出现这些现象的主要原因有：①不规范抗结核用药；②产生多重耐药菌株；③肌体免疫功能紊乱或免疫力低下。当人体的免疫力增强和强有力的抗结核药物治疗下，渗出性病灶可以通过单核－巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着形成钙化灶而愈合。有报道称，应用HAS治疗早期初治的结核性渗出性胸膜炎，胸水可在2周内吸收。为此，我们选用HAS（沈阳市生物化学制药厂，500U/支）辅助治疗结核性难治性胸水，以提高机体免疫力，促进胸水的吸收，收到了满意的效果。
可能因为HAS是一种从高聚集价的金葡菌代谢产物中提取的复杂蛋白质，其主要有效成分是其中的C型金葡菌肠毒素，具有广泛的药理活性，能够升高外周雪白细胞、增强NK细胞活性，提高淋巴细胞转化率、激活单核-巨噬细胞系统、协助修复损伤的组织细胞和抑瘤等作用。瑞典学者于1992年报道：单独使用金葡菌肠毒素，无论是体内或体外均可诱导产生大量细胞因子和细胞毒，但在使用生理剂量的情况下，一般对动物不造成伤害。我们的经验是：应用HAS宜采用脱敏方法，即先小剂量注射，以后逐渐增大至治疗剂量，或更大剂量，或局部用药提高HAS的浓度，这样可减轻或避免注药后的反应－发热。动物实验证明：机体对肿瘤的免疫反应是在生物调节剂（BRM）参与下进行的，参与的BRM量越大，对肿瘤的抑制和杀伤作用也就越强。同样，机体对结核菌的免疫反应和参与的HAS（一种新的BRM）的量呈正相关。
参考文献
1 马玙，主编.结核病.北京.人民卫生出版.2006：593.
2 张敦化.实用胸膜疾病学.上海.上海医科大学出版社.1997：120.
3 中国抗癌协会，中华肿瘤杂志编辑部.沈阳协和集团公司高聚金葡素临床应用学素讨论会论文汇编.1997：7.