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【摘要】新型冠状全球大流行对于教学活动提出来新的挑战也为线上教学带来发展机遇。通过线上+线下一体化的教学方式可能成为未来教学改革的重要方向。神经病学具有课程教学内容复杂、知识点繁多等课程特点，同时新技术、新疗法的进展如何有效传递给学生成为教学的难点。传统的“课堂授课+临床见习+考试”的医学教学模式难以满足现代神经病学的学习要求。复合式CBL教学法作为一种以学生为中心的教学方法 ，其核心是提高自我学习能力，提高其综合临床分析诊断能力以及解决临床问题的能力，同时结合标准化病人以及前沿文献的讨论，最终综合自我评价综合评估学习效果，从而更好的达到神经病学的学习目的。通过在神经病学两个年级教学的应用，结果显示：复合式CBL教学法比之传统的教学方法更能够发挥学生主动积极性，学习效果显著优于传统教学法。
【关键词】 神经病学;教学方法;复合式 CBL 教学
Abstract ： With the development of clinial practice ， the traditional teaching method could not fit for the study of modern Neurology， As a teaching method based on student’s self-learning ， combined Case-based learning teaching method could encourage the students self-educate ， elevate the ability of integration thinking and analysis. Thereby ， it could help the students understand the Neurology more meaningful. After a course of application ， the result suggests it is more useful to stir the activity and creativity of students.
Key Words ： Neurology ; Teaching method ; Combined Case-based learning
【中圖分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-091-01
长期以来，传统的神经病学临床教学模式多遵循“课堂授课+临床见习+考试”的模式 ，随着以脑科学为代表的神经科学研究的迅猛发展，医学及医学相关知识呈爆炸式增长，仅仅用传统的方法进行学习很容易形成以教师的多媒体课件为纲，而在死记硬背中忽视临床分析诊断能力以及实践能力、创新能力的培养 ，如何训练和加强医学生主动学习已经成为现代医学教育的首要问题。同时神经病学是一门诊断与治疗均复杂的学科，推理思维占了很大比重，如何在神经病学临床教学中有效培养、提高学生临床学习和思维能力，同时如何将循证医学的理念传授给学生，让医学生能够理解并结合最新的临床指南、临床研究提升岗位胜任能力已经成为当前亟须解决的问题。
一、CBL教学法在神经病学教学中的应用及其问题
针对传统神经病学教学以授课为基础的学习（Lecture Based Learing ，LBL） 教学方式中存在的问题 ，许多院校多提倡以问题导向性的教学模式， CBL（Case Based Learing CBL） 教学的特点是以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，倡导以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学。其实施模式是以由小班学生和 1 名或者多名导师组成的讨论小组为教学单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调把学习置于目的明确、场景现实以及相对真实的问题情境中，让学习者理解隐含在问题背后的科学知识以及在学习过程中尝试解决具体问题，旨在使学习者构建广博而灵活的知识基础，发展理解、分析和解决问题的能力，同时培养学生自主学习的能力、实践能力、团队合作精神。
我们在神经病学的课程的教学中借鉴 CBL 教学模式 ， 进行了病例讨论法的小班课教学。我们通过组织病案讨论 ，事先布置学生根据教师提供的病案和要讨论的问题去复习教材、查阅相关参考文献 ， 准备发言材料 ， 并在让学生相互讨论、争辩的基础上选代表上讲台发言 ，教师给予诱导、归纳、总结 ，在这个过程中 ，不仅调动了学生学习的主动性 ，而且通过探求答案 ，提高了学生的自学能力、思考能力、归纳能力 ，也锻炼了表达能力。
然而我们在实践中也发现：由于神经系统疾病的学习较为抽象，解剖复杂，涉及到功能途径繁复，同时学生的临床相关知识比较匮乏 ，常常难以完全理解临床疾病 ，而且应用病例教学法仅仅结合了临床医学的应用 ， 而对神经病学其他的前沿问题难以覆盖。因而教学效果尚不够理想。如何利用目前有限的教学资源 ，进一步加强神经病学的教学成为神经病学教学研究的重要问题。
二、复合式CBL教学法的应用实施过程
为了训练和加强医学生主动学习的能力 ，必须在教学方式和教学评估上进行系统化改革。在方式上要充分调动学生的学习兴趣和积极性; 在评估环节上要多角度 ，多层次的进行评估而避免仅仅由单一的考试成绩来判断。根据神经病学教学大纲 ，结合我们的前期的教学改革实践和现有的教学条件 ，我们在CBL教学的基础上进行了调整，增加了学生文献研讨课，同时在综合评估上增加了学生学习档案袋综合评估。从而将原来三部分课程设置“： 课堂授课+临床见习+考试”改革为“课堂授课+临床见习+文献研讨+自我评价”四部分 ： 按照教学大纲将大班课 30 学时中所讲授的脑血管病以及癫痫6个学时通过微课进行网上教学而后在小班课通过文献研讨课进行讨论学习，主要增加了临床研究以及临床指南的文献研讨课进而理解循证医学 ，调整后包括大班课 24 学时 ，临床见习16 学时 ，文献研讨课 6 学时 ，综合评价 4 学时 ，总计 50 学时。其核心内容程序包括： 1.以神经系统常见疾病为核心的课堂授课（大课） 。
该部分以神经系统疾病课程为重点内容， 按教学大纲要求，大班课教学采用多媒体教学进行病案教学法教学，先在课堂上以讨论病案展开，在此过程中老师讲要点 ，并最后总结。通过病案的分析总结神经系统疾病的定位-定性诊断规律。老师逐步展示其精心设计的问题 ，通过“现象+问题+寻找解决问题的手段或答案”教学方式 ，让学生主动思考和动手动脑寻求答案 ，培养其自学能力和创造性 ，并提高学生对神经病学的学习兴趣。
具体过程为：展示病案 →提出问题 →自学思考 →讨论质疑 →评价精讲。
授课方式：大班课。时间：24 学时。
2.以临床标准化病人为核心的临床见习。
该部分临床见习小班教学，以10 名学生为一个实习小组 ，首先针对某一个具体的病例分析其临床表现，而后在实习教师的带领下进行具体的临床查体 ，分析讨论病例临床结果与临床表现的一致性及其变异，让学生建立直面临床的感性认识 ，增强其学习动力和责任心。
具体过程为：提出具体病例→分析其临床表现→提出具体诊断实验方案→临床查体→分析定位及定性分析→讨论结果及修正。
授课方式：小班课（20-30 人） 。时间：16 学时。
3.以批判分析临床研究，探讨临床指南文献研讨课。
该部分将传统的脑血管病、癫痫等疾病划入临床研究+指南研讨会的形式进行组织。在微课讲授完神经病学的内容基础上 ，以 20 名学生为一个学习单位/ 4 名学生为一个学习小组 ，由1名主讲教师指定最近的指南 ，并通过互联网公布 ，让学生自己下载阅读指定的指南及其相关临床研究文章 ，并以指南为导向 ，进行资料的收集、整理与讨论 ，制作多媒体课件 ，并在临床研究课上根据自己准备的内容进行讲演。在临床指南及臨床研究学习与讨论中，以研讨会的形式进行组织 ，由学生作为演讲和评分的主体 ，教师则以评论员的身份参与 ，对学生的观点进行评价与引导 ，从而使学生能充分理解临床研究的过程，统计分析以及临床指南的来源，强化学生自我学习的能力和科学探索的精神。
具体过程为：微课教学→提出问题→学生下载指南及临床研究、自学思考→师生互动探讨 →学生按照文献报告的形式进行幻灯制作与准备 →研讨会。
授课方式：小班课（20-30 人） 。
时间：6 学时。
4.结合自我评价的综合评估反馈与复习。
改传统的单纯考试评估为结合自我评价的综合评估。在神经病学的开课初期给学生建立了档案袋 ，在档案的首页中就让学生明确学习神经病学的目标和内容，并用之收集实验记录和结果、文献研讨课等相关记录以及闭卷考试试卷等资料 ，并建立评估表进行综合评估学习绩效。在课程的中期对学生进行了问卷调查 ，希望通过调查活动让学生能够找到自己的不足及下一步的目标和改进措施 ，最后在课程结束的时候要求学生闭卷自测 ，在测试后对试卷进行统一评阅后（未在试卷上给出分数） ，再将试卷发回给学生 ，要求学生进行自我评阅，自我查找结果和分析后给出自己的答案 ，此时由我们老师给出正确答案 ，并让学生进行确认 ，由学生自我评定优，良，中，及格，不及格五等及原因分析 ，最后将所有的数据资料我们收到档案袋中，由此完成了神经病学自我评价法学习过程。
具体过程为：建立学生档案袋 →问卷调查→收集研讨会评分 →闭卷自测和自我评阅 →教师综合评分。
授课方式：大班课（100人） 。时间：4 学时。
三、复合式 CBL 教学法在神经病学教学中的应用效果评价 ：
通过以上教学过程的综合改革的实施过程后对参加教学改革的同学进行了问卷调查。调查对象为参与神经精神系统CBL混合式课堂的231位同学，通过调查发现同学们普遍认为该种混合式教学较传统的单一CBL教学更有互动性，同学们更能发挥学习的自主性，有利于提高学生的学习能力和对知识的掌握程度。同时通过神经病学临床病案分析考核也表明：大部分学生能正确分析神经病学临床病案 ，而且能够针对临床复杂病例症状做出合理解释并学会如何设计合理的诊疗方法，有效的调动了学习的主动性同时拓展了临床科研素养和临床询证思维。由此可见通过在神经病学中实施复合式CBL 教学法 ，学生综合思考、分析诊断能力有所提高 ，有助于其下一步的临床学习和工作 ，较好的达到了神经病学的教学目的。
参考文献：
[ 1 ]周忠信，陈 庆，林艺雄，等. PBL 教学模式的研究进展和现实意义[J ] . 医学与哲学（人文社会医学版） ，2007 ，28 （8） ：72274.
[ 2 ] SCHAEFER S M， DOMINGUEZ M， MOELLER J.The future of the lecture in neurology education [J].Semin Neurol，2018，38（4）：418-427.
[ 3 ]古流芳，田剑刚，崔晓光等.基于翻转课堂的临床带教模式在血液内科临床实习教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2018，26（4）：701- 704.
[ 4 ] KING A M，GOTTLIEB M，MITZMAN J，et al.Flipping the classroom in graduate medical education：a systematic review[J].J Graduate Med Educat，2019，11（1）：18-29.
作者简介：李工博（1984.11），男，重庆医科大学附属第二医院神经内科主治医师/讲师，博士。
通讯作者：宋敏，男，重庆医科大学附属第二医院神经内科副主任医师，博士，主要研究方向：脑血管病及神经退行性疾病的基础与临床。
【关键词】 神经病学;教学方法;复合式 CBL 教学
Abstract ： With the development of clinial practice ， the traditional teaching method could not fit for the study of modern Neurology， As a teaching method based on student’s self-learning ， combined Case-based learning teaching method could encourage the students self-educate ， elevate the ability of integration thinking and analysis. Thereby ， it could help the students understand the Neurology more meaningful. After a course of application ， the result suggests it is more useful to stir the activity and creativity of students.
Key Words ： Neurology ; Teaching method ; Combined Case-based learning
【中圖分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-091-01
长期以来，传统的神经病学临床教学模式多遵循“课堂授课+临床见习+考试”的模式 ，随着以脑科学为代表的神经科学研究的迅猛发展，医学及医学相关知识呈爆炸式增长，仅仅用传统的方法进行学习很容易形成以教师的多媒体课件为纲，而在死记硬背中忽视临床分析诊断能力以及实践能力、创新能力的培养 ，如何训练和加强医学生主动学习已经成为现代医学教育的首要问题。同时神经病学是一门诊断与治疗均复杂的学科，推理思维占了很大比重，如何在神经病学临床教学中有效培养、提高学生临床学习和思维能力，同时如何将循证医学的理念传授给学生，让医学生能够理解并结合最新的临床指南、临床研究提升岗位胜任能力已经成为当前亟须解决的问题。
一、CBL教学法在神经病学教学中的应用及其问题
针对传统神经病学教学以授课为基础的学习（Lecture Based Learing ，LBL） 教学方式中存在的问题 ，许多院校多提倡以问题导向性的教学模式， CBL（Case Based Learing CBL） 教学的特点是以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，倡导以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学。其实施模式是以由小班学生和 1 名或者多名导师组成的讨论小组为教学单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调把学习置于目的明确、场景现实以及相对真实的问题情境中，让学习者理解隐含在问题背后的科学知识以及在学习过程中尝试解决具体问题，旨在使学习者构建广博而灵活的知识基础，发展理解、分析和解决问题的能力，同时培养学生自主学习的能力、实践能力、团队合作精神。
我们在神经病学的课程的教学中借鉴 CBL 教学模式 ， 进行了病例讨论法的小班课教学。我们通过组织病案讨论 ，事先布置学生根据教师提供的病案和要讨论的问题去复习教材、查阅相关参考文献 ， 准备发言材料 ， 并在让学生相互讨论、争辩的基础上选代表上讲台发言 ，教师给予诱导、归纳、总结 ，在这个过程中 ，不仅调动了学生学习的主动性 ，而且通过探求答案 ，提高了学生的自学能力、思考能力、归纳能力 ，也锻炼了表达能力。
然而我们在实践中也发现：由于神经系统疾病的学习较为抽象，解剖复杂，涉及到功能途径繁复，同时学生的临床相关知识比较匮乏 ，常常难以完全理解临床疾病 ，而且应用病例教学法仅仅结合了临床医学的应用 ， 而对神经病学其他的前沿问题难以覆盖。因而教学效果尚不够理想。如何利用目前有限的教学资源 ，进一步加强神经病学的教学成为神经病学教学研究的重要问题。
二、复合式CBL教学法的应用实施过程
为了训练和加强医学生主动学习的能力 ，必须在教学方式和教学评估上进行系统化改革。在方式上要充分调动学生的学习兴趣和积极性; 在评估环节上要多角度 ，多层次的进行评估而避免仅仅由单一的考试成绩来判断。根据神经病学教学大纲 ，结合我们的前期的教学改革实践和现有的教学条件 ，我们在CBL教学的基础上进行了调整，增加了学生文献研讨课，同时在综合评估上增加了学生学习档案袋综合评估。从而将原来三部分课程设置“： 课堂授课+临床见习+考试”改革为“课堂授课+临床见习+文献研讨+自我评价”四部分 ： 按照教学大纲将大班课 30 学时中所讲授的脑血管病以及癫痫6个学时通过微课进行网上教学而后在小班课通过文献研讨课进行讨论学习，主要增加了临床研究以及临床指南的文献研讨课进而理解循证医学 ，调整后包括大班课 24 学时 ，临床见习16 学时 ，文献研讨课 6 学时 ，综合评价 4 学时 ，总计 50 学时。其核心内容程序包括： 1.以神经系统常见疾病为核心的课堂授课（大课） 。
该部分以神经系统疾病课程为重点内容， 按教学大纲要求，大班课教学采用多媒体教学进行病案教学法教学，先在课堂上以讨论病案展开，在此过程中老师讲要点 ，并最后总结。通过病案的分析总结神经系统疾病的定位-定性诊断规律。老师逐步展示其精心设计的问题 ，通过“现象+问题+寻找解决问题的手段或答案”教学方式 ，让学生主动思考和动手动脑寻求答案 ，培养其自学能力和创造性 ，并提高学生对神经病学的学习兴趣。
具体过程为：展示病案 →提出问题 →自学思考 →讨论质疑 →评价精讲。
授课方式：大班课。时间：24 学时。
2.以临床标准化病人为核心的临床见习。
该部分临床见习小班教学，以10 名学生为一个实习小组 ，首先针对某一个具体的病例分析其临床表现，而后在实习教师的带领下进行具体的临床查体 ，分析讨论病例临床结果与临床表现的一致性及其变异，让学生建立直面临床的感性认识 ，增强其学习动力和责任心。
具体过程为：提出具体病例→分析其临床表现→提出具体诊断实验方案→临床查体→分析定位及定性分析→讨论结果及修正。
授课方式：小班课（20-30 人） 。时间：16 学时。
3.以批判分析临床研究，探讨临床指南文献研讨课。
该部分将传统的脑血管病、癫痫等疾病划入临床研究+指南研讨会的形式进行组织。在微课讲授完神经病学的内容基础上 ，以 20 名学生为一个学习单位/ 4 名学生为一个学习小组 ，由1名主讲教师指定最近的指南 ，并通过互联网公布 ，让学生自己下载阅读指定的指南及其相关临床研究文章 ，并以指南为导向 ，进行资料的收集、整理与讨论 ，制作多媒体课件 ，并在临床研究课上根据自己准备的内容进行讲演。在临床指南及臨床研究学习与讨论中，以研讨会的形式进行组织 ，由学生作为演讲和评分的主体 ，教师则以评论员的身份参与 ，对学生的观点进行评价与引导 ，从而使学生能充分理解临床研究的过程，统计分析以及临床指南的来源，强化学生自我学习的能力和科学探索的精神。
具体过程为：微课教学→提出问题→学生下载指南及临床研究、自学思考→师生互动探讨 →学生按照文献报告的形式进行幻灯制作与准备 →研讨会。
授课方式：小班课（20-30 人） 。
时间：6 学时。
4.结合自我评价的综合评估反馈与复习。
改传统的单纯考试评估为结合自我评价的综合评估。在神经病学的开课初期给学生建立了档案袋 ，在档案的首页中就让学生明确学习神经病学的目标和内容，并用之收集实验记录和结果、文献研讨课等相关记录以及闭卷考试试卷等资料 ，并建立评估表进行综合评估学习绩效。在课程的中期对学生进行了问卷调查 ，希望通过调查活动让学生能够找到自己的不足及下一步的目标和改进措施 ，最后在课程结束的时候要求学生闭卷自测 ，在测试后对试卷进行统一评阅后（未在试卷上给出分数） ，再将试卷发回给学生 ，要求学生进行自我评阅，自我查找结果和分析后给出自己的答案 ，此时由我们老师给出正确答案 ，并让学生进行确认 ，由学生自我评定优，良，中，及格，不及格五等及原因分析 ，最后将所有的数据资料我们收到档案袋中，由此完成了神经病学自我评价法学习过程。
具体过程为：建立学生档案袋 →问卷调查→收集研讨会评分 →闭卷自测和自我评阅 →教师综合评分。
授课方式：大班课（100人） 。时间：4 学时。
三、复合式 CBL 教学法在神经病学教学中的应用效果评价 ：
通过以上教学过程的综合改革的实施过程后对参加教学改革的同学进行了问卷调查。调查对象为参与神经精神系统CBL混合式课堂的231位同学，通过调查发现同学们普遍认为该种混合式教学较传统的单一CBL教学更有互动性，同学们更能发挥学习的自主性，有利于提高学生的学习能力和对知识的掌握程度。同时通过神经病学临床病案分析考核也表明：大部分学生能正确分析神经病学临床病案 ，而且能够针对临床复杂病例症状做出合理解释并学会如何设计合理的诊疗方法，有效的调动了学习的主动性同时拓展了临床科研素养和临床询证思维。由此可见通过在神经病学中实施复合式CBL 教学法 ，学生综合思考、分析诊断能力有所提高 ，有助于其下一步的临床学习和工作 ，较好的达到了神经病学的教学目的。
参考文献：
[ 1 ]周忠信，陈 庆，林艺雄，等. PBL 教学模式的研究进展和现实意义[J ] . 医学与哲学（人文社会医学版） ，2007 ，28 （8） ：72274.
[ 2 ] SCHAEFER S M， DOMINGUEZ M， MOELLER J.The future of the lecture in neurology education [J].Semin Neurol，2018，38（4）：418-427.
[ 3 ]古流芳，田剑刚，崔晓光等.基于翻转课堂的临床带教模式在血液内科临床实习教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2018，26（4）：701- 704.
[ 4 ] KING A M，GOTTLIEB M，MITZMAN J，et al.Flipping the classroom in graduate medical education：a systematic review[J].J Graduate Med Educat，2019，11（1）：18-29.
作者简介：李工博（1984.11），男，重庆医科大学附属第二医院神经内科主治医师/讲师，博士。
通讯作者：宋敏，男，重庆医科大学附属第二医院神经内科副主任医师，博士，主要研究方向：脑血管病及神经退行性疾病的基础与临床。