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[摘要] 目的：对我院神经内科2010年5月至2014年4月经诊断、治疗和随访的延髓背外侧综合征病例进行回顾性分析。方法：收集延髓背外侧综合征病例35例，记录患者临床表现、诊断方法、治疗原则与方法以及预后情况，并分析疾病的病理机制、危险因素等，总结诊治体会。结果：45例患者住院时间最短14d，最长32 d，平均（26.2±5.5）d。患者中有34例好转出院，其中22例为显著好转，5例仍存在吞咽困难，4例仍存在Horner征，但均为轻度，3例仍存在交叉性感觉障碍，1例病死。结论：延髓背外侧综合征病因复杂，症状、体征多样，临床应严格掌握疾病的典型症状，了解患者病史及合并症，积极进行早期的MRI检查和确诊，制定综合性治疗方案，以提高预后，降低病残程度。
[关键词] 延髓背外侧综合征，诊断，治疗，预后
Clinical retrospective analysis of 35 cases of dorsolateral medullary syndrome
By Wang Yongdong/ Tao Youhui /Yang Jian/g Lu Yong /Li Yanping
Anhui Huainan Kang Hospital of Anhui Huainan 232007
[Abstract] Objective: To retrospectively analyze dorsolateral medullary syndrome cases by diagnosis, treatment and follow-up in neurology department in our hospital from May 2010 to April 2014. Dorsolateral medullary syndrome 35 cases were collected, clinical manifestations, diagnosis methods, treatment principles and methods and prognosis of patients were recorded, and pathogenesis of the disease, risk factors, etc. was analyzed, the experience of diagnosis and treatment was summarized. Results: 45 patients hospitalized with the shortest time was 14d, the length was 32 d, the average was (26.2 ± 5.5) d. There were 34 cases cured, 22 cases improved, 5 cases were still swallowing difficulties, 4 cases remained horner syndrome, but were mild, 3 cases were still obstacles to the cross of sensory, 1 case died. Conclusion: The etiology of dorsolateral medullary syndrome is complex, symptoms and signs are diverse, clinical should strictly grasp the typical symptoms of the disease, understand the patient history and comorbidities, do actively early MRI examination and diagnosis, make a comprehensive treatment program, in order to improve prognosis, decrease the disability degree.
[Key words] Dorsolateral medullary syndrome, Diagnosis, Treatment, Prognosis
延髓背外侧综合征主要因小脑后下动脉闭塞或椎动脉于小脑后下动脉分出处闭塞引发，病理机制在于病灶区域的供血供氧不足而造成细胞组织的损伤，临床主要表现出恶心呕吐、突发性眩晕、眼球震颤、局部神经麻痹、面部或半身感觉异常、霍纳氏征、小脑性共济失调等[1-2]。延髓背外侧综合征又称“小脑后下动脉综合征”或“Wallenberg综合征”，发病年龄广泛，属于脑干梗死的常见类型[3]。随着临床诊断技术的加强以及相关研究的深入，延髓背外侧综合征的诊断率不断提高，对其病因和治疗方法的认识也逐渐加深。现对我院神经内科2010年5月至2013年4月经诊断、治疗和随访的延髓背外侧综合征病例进行回顾性分析，希望为临床提供经验和信息。
1 对象与方法
1．1研究对象
研究对象共35例，包括男性19例，女性16例，年龄34-76岁，平均（56.3±5.2）岁，其中45岁以下者4例，46-60岁者17例，61岁以上患者14例。所有病例均为急性起病，病程最短2 h，最长5 d，平均（1.2±0.6）d。合并症：糖尿病28例，高血压36例，高血脂32例，冠心病8例。22例有吸烟史。
1．2临床表现
患者临床表现为饮水呛咳1例、声音嘶哑3例、吞咽困难6例、眩晕18例、神经麻痹8例、眼球震颤28例、患侧肢体感觉障碍22例、Horner综合征25例、面瘫4例。其中有24例患者表现出进展期脑梗死征象。
1．3方法
1．3．1诊断方法
于患者急性起病后2-10 d内行MRI颅脑扫查联合水抑制成像诊断。诊断标准：MRI可见脑干内病灶区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。其中，单纯延髓背外侧信号异常15例，单纯小脑信号异常16例，延髓背外侧合并小脑信号异常2例，延髓背外侧合并桥脑信号异常1例，单纯桥脑信号异常1例。延髓段有35例病例T2WI可见双侧椎动脉异常。另有13例患者进一步行DSA检查，10例可见椎动脉闭塞，3例可见椎动脉造影涡流现象。
1．3．2治疗原则
对患者实施个体化超早期临床施治，在确诊3-6 h内实施溶栓处理，综合实施控制脑水肿、降低脑代谢、保护组织细胞、修复缺血半暗带等对症治疗。积极进行并发症的防治，包括脑心综合征、卒中后焦虑抑郁症、感染、多器官衰竭、下丘脑损伤、抗利尿激素异常综合征等[4]。治疗同时对于存在合并症患者，给予血压、血糖、血脂控制等的对症治疗。
1．3．3治疗方法
综合治疗方法包括溶栓、抗凝、降纤、血液稀释脑组织保护、抗血小板、康复训练等。溶栓治疗的最佳时间窗一般选择在患者发病后6 h以内，如已超出6 h，可根据患者临床情况斟酌溶栓方案，注意掌握溶栓的适应症及禁忌症。抗凝治疗重点是做好凝血功能的监测。降纤酶的最佳应用时间窗为24 h内，超出24 h影响效果，但部分患者72 h仍需酌情给予用药，以避免因纤溶酶源过高而再次发生梗阻，用药前后应严格对患者凝血功能与纤维蛋白原水平进行监测记录。对于合并有高血脂、高血压等血粘度高的病例，或病灶区周围循环血量有明显不足者，可适当给予血液稀释类用药以改善机体内血液环境，促进血液循环。给予脑组织保护剂类用药来阻断因缺氧而造成的脑细胞坏死，促进细胞生长、繁殖，对神经元进行功能性修复[5]。为降低血小板聚集，预防血栓再次形成，同时降低血粘度，适当给予抗血小板类用药。提倡对患者实施早期康复训练，以促进神经功能的早期恢复，也有利于提高患者自理能力，促进病残率的降低，提升生活质量。另外，注意对患者的症状及生命体征变化进行监测，及时发现问题对症处理，以预防并发症的发生。
2 结果
35例患者住院时间最短14d，最长32 d，平均（26.2±5.5）d。患者中有34例好转出院，其中22例为显著好转，5例仍存在吞咽困难，4例仍存在Horner征，但均为轻度，3例仍存在交叉性感觉障碍，1例病死。
3 讨论
延髓背外侧综合征早期认为主要为小脑后下动脉闭塞引起，随着研究的深入，现已证实小脑后下动脉闭塞病例在全部病例中仅占10%的比例，而单侧椎动脉闭塞则占有约75%的比例，剩余部分多为基底动脉闭塞引起[6-8]。颅脑生理结构上，小脑后下动脉为椎动脉最大的分支，由椎动脉上部分出，向延髓上部外侧区以及蚓部下方及小脑半球底部供血。小脑后下动脉的变异率较高，其走向为自椎动脉外侧发出，至小脑底面后分为2支，其中内支吻合于同侧小脑动脉以及对侧小脑后下动脉内支，侧支则吻合于同侧的小脑前下动脉。当小脑后下动脉发生闭塞时，一般情况下供血区发生梗死的部位仅局限于小脑后下动脉至延髓小分支，形成延髓背外侧综合征[9-10]。
高血压、高血糖、高血脂、冠心病、吸烟史等均为延髓背外侧综合征的危险因素，其机制与动脉粥样硬化有关。患者临床常表现出典型的体征，包括疑核、三叉神经脊髓束或脊髓丘脑束、前庭神经下核、前后脊髓小脑束、网状结构交感下行纤维等。由于延髓背外侧综合征发病急，患者症状体征表现复杂，提倡早期进行诊断并依据诊断结果制定治疗措施，及早施治。MRI是临床诊断延髓背外侧综合征的有效手段，一般表现为病灶区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。一旦确认，应给予患者综合治疗，包括抗凝、溶栓、抗血小板、高危因素控制等，以期获得良好预后。本组中97.1%（34/35）患者好转出院，仅1例病死，病死率2.9%。
总之，延髓背外侧综合征病因复杂，症状、体征多样，临床应严格掌握疾病的典型症状，了解患者病史及合并症，积极进行早期的MRI检查和确诊，制定综合性治疗方案，以提高预后，降低病残程度，提高患者生活质量。
参考文献：
[1] 全明范. 延髓背外侧综合征的临床与预后分析[J]. 中国实验诊断学，2011，5（5）：898.
[2] 史晶华. 延髓背外侧综合征60例临床分析[J]. 中国医药指南，2013，11（8）：239-240.
[3] 张敏，段惠玲，朱美婕. 延髓背外侧综合征的病因、临床表现、影像学改变、治疗及预后分析[J]. 中国伤残医学，2011，19（5）：61-62.
[4] 于小荣，卫朱军，霍晓东. 延髓背外侧综合征38例临床分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（3）：374-375.
[5] 胡玉波，宋国军. 延髓背外侧综合征21例分析[J]. 中外医学研究，2013，11（2）：143-144.
[6] 高玉苹. 延髓背外侧综合征40例分析[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（10）：2466-2467.
[7] 王维治，王化冰. 临床神经病学定位[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：132-135.
[8] 李欣，吴子明，王大勇，等. 延髓背外侧综合征加阿斯综合征误诊为耳源泉性眩晕一例分析[J]. 中华耳科学杂志，2012，10（1）：126-128.
[9] Menendez-gonzalez M，Garcia C，Suarez E，et al. Wallenberg’s syndrome secondary to dissection of the vertebral artery caused by chiropractic manipulation [J]. Rev Neurol，2003，37（37）：837-839.
[10] Kitis O，Calli C，Yunten N，et al. Wallenberg’s lateral medullary syndrome: diffusion-weighted imaging findings [J]. Acta Radiol，2004，45（45）：78-84.
[关键词] 延髓背外侧综合征，诊断，治疗，预后
Clinical retrospective analysis of 35 cases of dorsolateral medullary syndrome
By Wang Yongdong/ Tao Youhui /Yang Jian/g Lu Yong /Li Yanping
Anhui Huainan Kang Hospital of Anhui Huainan 232007
[Abstract] Objective: To retrospectively analyze dorsolateral medullary syndrome cases by diagnosis, treatment and follow-up in neurology department in our hospital from May 2010 to April 2014. Dorsolateral medullary syndrome 35 cases were collected, clinical manifestations, diagnosis methods, treatment principles and methods and prognosis of patients were recorded, and pathogenesis of the disease, risk factors, etc. was analyzed, the experience of diagnosis and treatment was summarized. Results: 45 patients hospitalized with the shortest time was 14d, the length was 32 d, the average was (26.2 ± 5.5) d. There were 34 cases cured, 22 cases improved, 5 cases were still swallowing difficulties, 4 cases remained horner syndrome, but were mild, 3 cases were still obstacles to the cross of sensory, 1 case died. Conclusion: The etiology of dorsolateral medullary syndrome is complex, symptoms and signs are diverse, clinical should strictly grasp the typical symptoms of the disease, understand the patient history and comorbidities, do actively early MRI examination and diagnosis, make a comprehensive treatment program, in order to improve prognosis, decrease the disability degree.
[Key words] Dorsolateral medullary syndrome, Diagnosis, Treatment, Prognosis
延髓背外侧综合征主要因小脑后下动脉闭塞或椎动脉于小脑后下动脉分出处闭塞引发，病理机制在于病灶区域的供血供氧不足而造成细胞组织的损伤，临床主要表现出恶心呕吐、突发性眩晕、眼球震颤、局部神经麻痹、面部或半身感觉异常、霍纳氏征、小脑性共济失调等[1-2]。延髓背外侧综合征又称“小脑后下动脉综合征”或“Wallenberg综合征”，发病年龄广泛，属于脑干梗死的常见类型[3]。随着临床诊断技术的加强以及相关研究的深入，延髓背外侧综合征的诊断率不断提高，对其病因和治疗方法的认识也逐渐加深。现对我院神经内科2010年5月至2013年4月经诊断、治疗和随访的延髓背外侧综合征病例进行回顾性分析，希望为临床提供经验和信息。
1 对象与方法
1．1研究对象
研究对象共35例，包括男性19例，女性16例，年龄34-76岁，平均（56.3±5.2）岁，其中45岁以下者4例，46-60岁者17例，61岁以上患者14例。所有病例均为急性起病，病程最短2 h，最长5 d，平均（1.2±0.6）d。合并症：糖尿病28例，高血压36例，高血脂32例，冠心病8例。22例有吸烟史。
1．2临床表现
患者临床表现为饮水呛咳1例、声音嘶哑3例、吞咽困难6例、眩晕18例、神经麻痹8例、眼球震颤28例、患侧肢体感觉障碍22例、Horner综合征25例、面瘫4例。其中有24例患者表现出进展期脑梗死征象。
1．3方法
1．3．1诊断方法
于患者急性起病后2-10 d内行MRI颅脑扫查联合水抑制成像诊断。诊断标准：MRI可见脑干内病灶区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。其中，单纯延髓背外侧信号异常15例，单纯小脑信号异常16例，延髓背外侧合并小脑信号异常2例，延髓背外侧合并桥脑信号异常1例，单纯桥脑信号异常1例。延髓段有35例病例T2WI可见双侧椎动脉异常。另有13例患者进一步行DSA检查，10例可见椎动脉闭塞，3例可见椎动脉造影涡流现象。
1．3．2治疗原则
对患者实施个体化超早期临床施治，在确诊3-6 h内实施溶栓处理，综合实施控制脑水肿、降低脑代谢、保护组织细胞、修复缺血半暗带等对症治疗。积极进行并发症的防治，包括脑心综合征、卒中后焦虑抑郁症、感染、多器官衰竭、下丘脑损伤、抗利尿激素异常综合征等[4]。治疗同时对于存在合并症患者，给予血压、血糖、血脂控制等的对症治疗。
1．3．3治疗方法
综合治疗方法包括溶栓、抗凝、降纤、血液稀释脑组织保护、抗血小板、康复训练等。溶栓治疗的最佳时间窗一般选择在患者发病后6 h以内，如已超出6 h，可根据患者临床情况斟酌溶栓方案，注意掌握溶栓的适应症及禁忌症。抗凝治疗重点是做好凝血功能的监测。降纤酶的最佳应用时间窗为24 h内，超出24 h影响效果，但部分患者72 h仍需酌情给予用药，以避免因纤溶酶源过高而再次发生梗阻，用药前后应严格对患者凝血功能与纤维蛋白原水平进行监测记录。对于合并有高血脂、高血压等血粘度高的病例，或病灶区周围循环血量有明显不足者，可适当给予血液稀释类用药以改善机体内血液环境，促进血液循环。给予脑组织保护剂类用药来阻断因缺氧而造成的脑细胞坏死，促进细胞生长、繁殖，对神经元进行功能性修复[5]。为降低血小板聚集，预防血栓再次形成，同时降低血粘度，适当给予抗血小板类用药。提倡对患者实施早期康复训练，以促进神经功能的早期恢复，也有利于提高患者自理能力，促进病残率的降低，提升生活质量。另外，注意对患者的症状及生命体征变化进行监测，及时发现问题对症处理，以预防并发症的发生。
2 结果
35例患者住院时间最短14d，最长32 d，平均（26.2±5.5）d。患者中有34例好转出院，其中22例为显著好转，5例仍存在吞咽困难，4例仍存在Horner征，但均为轻度，3例仍存在交叉性感觉障碍，1例病死。
3 讨论
延髓背外侧综合征早期认为主要为小脑后下动脉闭塞引起，随着研究的深入，现已证实小脑后下动脉闭塞病例在全部病例中仅占10%的比例，而单侧椎动脉闭塞则占有约75%的比例，剩余部分多为基底动脉闭塞引起[6-8]。颅脑生理结构上，小脑后下动脉为椎动脉最大的分支，由椎动脉上部分出，向延髓上部外侧区以及蚓部下方及小脑半球底部供血。小脑后下动脉的变异率较高，其走向为自椎动脉外侧发出，至小脑底面后分为2支，其中内支吻合于同侧小脑动脉以及对侧小脑后下动脉内支，侧支则吻合于同侧的小脑前下动脉。当小脑后下动脉发生闭塞时，一般情况下供血区发生梗死的部位仅局限于小脑后下动脉至延髓小分支，形成延髓背外侧综合征[9-10]。
高血压、高血糖、高血脂、冠心病、吸烟史等均为延髓背外侧综合征的危险因素，其机制与动脉粥样硬化有关。患者临床常表现出典型的体征，包括疑核、三叉神经脊髓束或脊髓丘脑束、前庭神经下核、前后脊髓小脑束、网状结构交感下行纤维等。由于延髓背外侧综合征发病急，患者症状体征表现复杂，提倡早期进行诊断并依据诊断结果制定治疗措施，及早施治。MRI是临床诊断延髓背外侧综合征的有效手段，一般表现为病灶区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。一旦确认，应给予患者综合治疗，包括抗凝、溶栓、抗血小板、高危因素控制等，以期获得良好预后。本组中97.1%（34/35）患者好转出院，仅1例病死，病死率2.9%。
总之，延髓背外侧综合征病因复杂，症状、体征多样，临床应严格掌握疾病的典型症状，了解患者病史及合并症，积极进行早期的MRI检查和确诊，制定综合性治疗方案，以提高预后，降低病残程度，提高患者生活质量。
参考文献：
[1] 全明范. 延髓背外侧综合征的临床与预后分析[J]. 中国实验诊断学，2011，5（5）：898.
[2] 史晶华. 延髓背外侧综合征60例临床分析[J]. 中国医药指南，2013，11（8）：239-240.
[3] 张敏，段惠玲，朱美婕. 延髓背外侧综合征的病因、临床表现、影像学改变、治疗及预后分析[J]. 中国伤残医学，2011，19（5）：61-62.
[4] 于小荣，卫朱军，霍晓东. 延髓背外侧综合征38例临床分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（3）：374-375.
[5] 胡玉波，宋国军. 延髓背外侧综合征21例分析[J]. 中外医学研究，2013，11（2）：143-144.
[6] 高玉苹. 延髓背外侧综合征40例分析[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（10）：2466-2467.
[7] 王维治，王化冰. 临床神经病学定位[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：132-135.
[8] 李欣，吴子明，王大勇，等. 延髓背外侧综合征加阿斯综合征误诊为耳源泉性眩晕一例分析[J]. 中华耳科学杂志，2012，10（1）：126-128.
[9] Menendez-gonzalez M，Garcia C，Suarez E，et al. Wallenberg’s syndrome secondary to dissection of the vertebral artery caused by chiropractic manipulation [J]. Rev Neurol，2003，37（37）：837-839.
[10] Kitis O，Calli C，Yunten N，et al. Wallenberg’s lateral medullary syndrome: diffusion-weighted imaging findings [J]. Acta Radiol，2004，45（45）：78-84.