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摘要： 报道1例慢性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除围手术期预防使用抗菌药物，针对腹腔镜胆囊切除术围手术期手术预防用药合理性展开分析。
关键词：腹腔镜胆囊切除；围手术期；抗菌药物
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0238-011 病历资料
患者男，40岁，因“反复右上腹疼痛2年”入院。查体：T36.4℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，体重72kg。皮肤、巩膜无黄染，腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音，肝肾区无叩击痛。肝、肾、心、肺体查（-）。患者既往体健，无外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，既往用药史不详，血型未查，家族史无特殊。超声报告慢性结石性胆囊炎。在排出手术禁忌后，于入院第3日16时00分～16时25分在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中见腹膜光滑，肝脏表面欠光滑，无腹水。胆囊约7×3cm大小，周围无粘连，胆囊管直径0.3cm，胆总管直径0.6cm。胆囊剥开见其壁厚0.4cm，无充血、水肿，粘膜光滑，胆囊壶腹部内有胆固醇结石多枚，直径约0.8×1.3cm大小。术后诊断：慢性结石性胆囊炎。术前30分钟静脉滴注头孢呋辛1.5g，术后临时追加头孢呋辛钠1.5g，用药时间小于24h。术后第2日，患者无特殊不适，进食后无不适，体查无特殊，予以出院。
2 讨论分析
腹腔镜胆囊切除术（LC），已成胆囊结石的首选治疗方法，具有对病人及腹腔局部干扰少，术后疼痛轻，住院时间短，遗留瘢痕小等优点[1]。但该手术是否需要预防用药，用何种药物，用多长时间，很多临床医师仍然不清楚。
卫生部于2009年颁布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号，以下简称“38号文件”），同年又颁布的《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》（以下简称“实施细则”）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网工作手册对腹腔镜胆囊切除术预防用药作了相关规定。
38号文件规定，肝胆系统预防用药可选用第2代头孢菌素类，有反复感染者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。“实施细则”建议：腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，高危者建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛1.5克静脉给药）。“实施细则”规定：腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科类（清洁）切口管理，普外科Ⅰ类（清洁）切口一般不需预防用药。近年来的择期腔镜下胆囊切除术研究资料也表明，围手术期预防性应用抗菌药物并不能降低腔镜下胆囊切除术伤口感染率[2～4]。“实施细则”还规定：Ⅰ类（清洁）切口患者，一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。而国内、外学者研究也表明，择期腹腔镜胆囊切除术后继续应用抗菌药物数次或数天，并不能降低术后感染，48小时未感染的切口再继续使用抗菌药物已属无效，且过长时间应用易产生耐药性，可能诱发难以控制的感染[5]。卫生部抗菌药物临床应用监测网工作手册（内部学习资料）中规定：腹腔镜胆囊手术切口为0类切口，其手术多为慢性胆囊炎、胆囊结石等非急性炎症期，无梗阻、黄疸等高危情况，一般不建议使用抗生素预防，按Ⅰ类切口或Ⅱ类切口无预防用药指征评价。Ⅰ类切口通常无需预防使用抗菌药物，有下列高危情况患者可考虑预防使用抗菌药物：手术范围大、时间长、出血多、污染机会增加；.手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后果，如脑、心、眼内手术等；有异物植入；④其他感染高危因素：高龄（年龄≥70），多年糖尿病控制不佳，恶性肿瘤放化疗中，免疫缺陷者，营养不良者。
有学者认为，腹腔镜手术操作是在相对密闭的腹腔內完成的， 无传统手术将腹腔脏器完全暴露在空气中的缺点，无纱布对脏器浆膜面和切口的损伤，无水分挥发，无空气中尘埃和滑石粉等异物的污染，无过度牵拉和压迫影响脏器的血供， 降低了术后切口和腹腔感染的发生率[6]。严守无菌操作原则，彻底止血，减少组织损伤，防止胆漏，减少胆汁和结石污染，及时大量冲洗，恰当选择引流，是术后感染的预防主要措施[7，8]。
3 小结
根据上面所述，本例患者腹腔镜胆囊切除术预防使用抗菌药物不合理。其理由如下：该患者手术在慢性结石性胆囊炎非急性炎症期，为择期腹腔镜胆囊切除术，且无梗阻、黄疸等高危情况；术中见胆囊解剖结构完整，与周围脏器无粘连，胆囊壁稍增厚，粘膜光滑，无水肿、充血；该患者无Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的高危情况。所以本例患者腹腔镜胆囊切除术不应预防使用抗菌药物，属于无预防用药指征使用抗菌药物。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社.2004：229.
[2] 张宏，李建军.腹腔镜胆囊切除术抗生素应用体会[J].安徽医学，2009，30（6）：668-669.
[3] 袁妍妩，王广芬，黄童.抗菌药物对腹腔镜下胆囊切除术后感染的影响[J].浙江创伤外科，2012，17（6）：842-843.
[4] 王荣土，蓝宏锦.抗生素预防腹腔镜胆囊切除术后感染的价值[J].浙江预防医学，2010，22（5）：39-40.
[5] 张晋萍，李俐，卞晓洁等.腹腔镜胆囊切除术围手术期预防用药问题及对策[J].中国药房，2012，23（34）：3180-3182.
[6] 赵济国.腔镜下胆囊切除术患者抗菌药物应用现状[J].医学信息，2013，26（1）：325-326.
[7] 吴小兵，宋卫林等.腹腔镜胆囊切除术切口并发症31例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：252-253.
[8] 詹尚欣，陈锭光等.腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因及防治[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：291-294.
关键词：腹腔镜胆囊切除；围手术期；抗菌药物
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0238-011 病历资料
患者男，40岁，因“反复右上腹疼痛2年”入院。查体：T36.4℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，体重72kg。皮肤、巩膜无黄染，腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音，肝肾区无叩击痛。肝、肾、心、肺体查（-）。患者既往体健，无外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，既往用药史不详，血型未查，家族史无特殊。超声报告慢性结石性胆囊炎。在排出手术禁忌后，于入院第3日16时00分～16时25分在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中见腹膜光滑，肝脏表面欠光滑，无腹水。胆囊约7×3cm大小，周围无粘连，胆囊管直径0.3cm，胆总管直径0.6cm。胆囊剥开见其壁厚0.4cm，无充血、水肿，粘膜光滑，胆囊壶腹部内有胆固醇结石多枚，直径约0.8×1.3cm大小。术后诊断：慢性结石性胆囊炎。术前30分钟静脉滴注头孢呋辛1.5g，术后临时追加头孢呋辛钠1.5g，用药时间小于24h。术后第2日，患者无特殊不适，进食后无不适，体查无特殊，予以出院。
2 讨论分析
腹腔镜胆囊切除术（LC），已成胆囊结石的首选治疗方法，具有对病人及腹腔局部干扰少，术后疼痛轻，住院时间短，遗留瘢痕小等优点[1]。但该手术是否需要预防用药，用何种药物，用多长时间，很多临床医师仍然不清楚。
卫生部于2009年颁布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号，以下简称“38号文件”），同年又颁布的《普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（讨论稿）》（以下简称“实施细则”）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网工作手册对腹腔镜胆囊切除术预防用药作了相关规定。
38号文件规定，肝胆系统预防用药可选用第2代头孢菌素类，有反复感染者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。“实施细则”建议：腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，高危者建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛1.5克静脉给药）。“实施细则”规定：腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科类（清洁）切口管理，普外科Ⅰ类（清洁）切口一般不需预防用药。近年来的择期腔镜下胆囊切除术研究资料也表明，围手术期预防性应用抗菌药物并不能降低腔镜下胆囊切除术伤口感染率[2～4]。“实施细则”还规定：Ⅰ类（清洁）切口患者，一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。而国内、外学者研究也表明，择期腹腔镜胆囊切除术后继续应用抗菌药物数次或数天，并不能降低术后感染，48小时未感染的切口再继续使用抗菌药物已属无效，且过长时间应用易产生耐药性，可能诱发难以控制的感染[5]。卫生部抗菌药物临床应用监测网工作手册（内部学习资料）中规定：腹腔镜胆囊手术切口为0类切口，其手术多为慢性胆囊炎、胆囊结石等非急性炎症期，无梗阻、黄疸等高危情况，一般不建议使用抗生素预防，按Ⅰ类切口或Ⅱ类切口无预防用药指征评价。Ⅰ类切口通常无需预防使用抗菌药物，有下列高危情况患者可考虑预防使用抗菌药物：手术范围大、时间长、出血多、污染机会增加；.手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后果，如脑、心、眼内手术等；有异物植入；④其他感染高危因素：高龄（年龄≥70），多年糖尿病控制不佳，恶性肿瘤放化疗中，免疫缺陷者，营养不良者。
有学者认为，腹腔镜手术操作是在相对密闭的腹腔內完成的， 无传统手术将腹腔脏器完全暴露在空气中的缺点，无纱布对脏器浆膜面和切口的损伤，无水分挥发，无空气中尘埃和滑石粉等异物的污染，无过度牵拉和压迫影响脏器的血供， 降低了术后切口和腹腔感染的发生率[6]。严守无菌操作原则，彻底止血，减少组织损伤，防止胆漏，减少胆汁和结石污染，及时大量冲洗，恰当选择引流，是术后感染的预防主要措施[7，8]。
3 小结
根据上面所述，本例患者腹腔镜胆囊切除术预防使用抗菌药物不合理。其理由如下：该患者手术在慢性结石性胆囊炎非急性炎症期，为择期腹腔镜胆囊切除术，且无梗阻、黄疸等高危情况；术中见胆囊解剖结构完整，与周围脏器无粘连，胆囊壁稍增厚，粘膜光滑，无水肿、充血；该患者无Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的高危情况。所以本例患者腹腔镜胆囊切除术不应预防使用抗菌药物，属于无预防用药指征使用抗菌药物。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社.2004：229.
[2] 张宏，李建军.腹腔镜胆囊切除术抗生素应用体会[J].安徽医学，2009，30（6）：668-669.
[3] 袁妍妩，王广芬，黄童.抗菌药物对腹腔镜下胆囊切除术后感染的影响[J].浙江创伤外科，2012，17（6）：842-843.
[4] 王荣土，蓝宏锦.抗生素预防腹腔镜胆囊切除术后感染的价值[J].浙江预防医学，2010，22（5）：39-40.
[5] 张晋萍，李俐，卞晓洁等.腹腔镜胆囊切除术围手术期预防用药问题及对策[J].中国药房，2012，23（34）：3180-3182.
[6] 赵济国.腔镜下胆囊切除术患者抗菌药物应用现状[J].医学信息，2013，26（1）：325-326.
[7] 吴小兵，宋卫林等.腹腔镜胆囊切除术切口并发症31例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：252-253.
[8] 詹尚欣，陈锭光等.腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因及防治[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：291-294.