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【摘 要】 目的：分析中醫体质辨识在早期糖尿病心肌病（DCM）辨证论治过程中的作用。方法：选取298例单纯2型糖尿病（T2DM）患者，根据心脏超声中舒张早期峰值速度E峰/舒张晚期峰值速度A峰比值（E/A）结果分为早期DCM组（研究组）与单纯糖尿病组（对照组）。对所有研究对象进行中医体质辨识，选取例数较多的平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质四种体质，观察研究组与对照组的年龄、病程、体重指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2h血糖（2h PG）、左室射血分数（LVEF）、E/A等指标并进行比较分析。结果：研究组中血瘀质比例最高，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组中瘀血质的病程明显高于对照组中平和质的病程，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组FBG、2h PG、HbA1c各组间比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质的LVEF、E/A均低于对照组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质各组，且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在早期DCM诊治过程中，瘀血阻络是其主要中医病机之一；在中医辨证论治思维体系中，加入中医体质辨识，二者相得益彰，能够达到准确辨证，有效施治，提高临床疗效的目的。
【关键词】 早期糖尿病心肌病；瘀血阻络；体质辨识；辨证论治
【中图分类号】R241.9 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0082-04
Abstract：Objective To analyse the role of Constitution identification of Traditional Chinese Medicine（TCM） in the treatment of early diabetic cardiomyopathy （DCM）.Methods According to the ratio of E/A in heart ultrasound， 298 patients with T2DM were divided into early DCM group （study group） and diabetes alone （control group）. Constitution identification of TCM for all the research objects， it can be divided into the following 9 kinds of Constitution： yin-yang harmony， qi asthenia， yang asthenia， yin asthenia， phlegm-dampness， damp-heat， blood stasis， qi stagnation， allergic constitution. Select the larger proportion of the four constitution （yin-yang harmony， qi asthenia， yin asthenia， blood stasis）. The indexes of the two groups including age， disease duration， body mass index （BMI）， fasting blood glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） 2-hour postprandial blood glucose （2h PG）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and ratio of E/A were analyzed and compared.Results Compared with the control group， the proportion of blood stasis in the study group was the highest， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in gender， age， and BMI between the two groups（P>0.05）. In study group， the clinical course of blood stasis was significantly higher than the course of yin-yang harmony in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant between the two groups with 2h PG， FBG， HbA1c（P>0.05）. In study group， LVEF and E/A of yin-yang harmony， qi asthenia， yin asthenia， blood stasis were lower than those in the control group， and difference between the two groups has statistical significance （P<0.05）.Conclusion In the process of early diagnosis and treatment of DCM， obstruction of collaterals by blood stasis is one of the main pathogenesis of TCM， The combination of TCM syndrome differentiation and treatment thinking and Constitution identification of TCM will complement each other， it is possible to achieve accurate dialectical， effective treatment and to improve the clinical efficacy. Keywords：Early Diabetic Cardiomyopathy； Obstruction of Collaterals by Blood Stasis； Physical Identification； Treatment According to Syndrome Differentiation
2型糖尿病属于中医“消渴”范畴[1]，其基本病机是气阴亏虚、瘀血阻滞，瘀血可贯穿于消渴病整个病程，同时也是导致糖尿病并发症的主要原因[2]。糖尿病心肌病（Diabetic cardiomyopathy，DCM）是常见的糖尿病慢性并发症之一[3]，属于“消渴”、“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范畴。传统中医理论认为胸痹属本虚标实，可在心气、心血、心阴、心阳不足或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变[4]。DCM患者早期常无任何特殊临床症状及体征[5]，这也是中医在辨证论治的基础上治疗该病过程中遇到的一个问题。中医治疗强调整体观念，本研究在辨证论治的基础上融入中医体质辨识，分析其对完善中医治疗早期DCM的作用，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例选自2013年1月至2015年12月我院内分泌科就诊的单纯2型糖尿病（T2DM）患者298例，符合WHO1999年糖尿病的诊断标准[6]。其中男173例，女125例；年龄37～62岁，平均（46.5±7.1）岁，平均体重指数（BMI）（25.4±2.8）kg/m2，糖尿病病程1～12年，平均（5.9±2.8）年。排除高血压、冠心病等引起心肌病变性疾病，2周内未发生过感染、未服用β-受体阻滞剂、阿托品、洋地黄类药物。无严重肝肾脑疾病及糖尿病急慢性并发症。对所有研究对象行心脏彩色多普超声检查，计算舒张早期峰值速度E峰/舒张晚期峰值速度A峰比值（E/A）。E/A﹤1提示左室舒张功能减低为早期DCM组（研究组），共80例，其中男46例，女34例。E/A≥1提示心功能正常为单纯糖尿病组（对照组），共218例，其中男127例，女91例。
按照2009年中华中药学会发布的《中医体质分类与判定》[7]，对所有研究对象进行中医体质辨识分类。对照组患者分为平和质31例、气虚质42例、阳虚质13例、阴虚质51例、痰湿质25、湿热质14例、血瘀质27例、气郁质12例、特禀质3例。研究组患者分为平和质18例、气虚质13例、阳虚质2例、阴虚质15例、痰湿质5例、湿热质2例、血瘀质19例、气郁质6例、特禀质0例。选取例数较多的平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质四种体质，观察研究组与对照组中之间的关系。
1.2 观察指标 ①一般资料：性别、年龄、病程、体重指数（BMI=kg/m2）；②生化指标：空腹12h后次晨采静脉血测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）及餐后2h血糖（2h PG）；③超声心动图指标：LVEF、E/A。
1.3 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据，计量资料以均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，组间两两比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组体质类型比较 对照组中体质类型比例从高到低分别是阴虚质、气虚质、平和质、血瘀质、痰湿质、湿热质、阳虚质、气郁质、特禀质，研究组中体质类型比例从高到低分别是血瘀质、平和质、阴虚质、气虚质、气郁质、痰湿质、湿热质、阳虚质、特禀质。研究组中血瘀质比例最高，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组一般资料 比较两组的性别、年龄、体重指数差异无统计学意义（P>0.05）。研究组中瘀血质的病程明显高于对照组中平和质的病程，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组血糖与超声心动图指标比较 两组FBG、2h PG、HbA1c各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质的LVEF、E/A均低于对照组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质各组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。見表3。
3 讨论
中医体质的形成、特征及分型最早见于《黄帝内经》，其中论述了体质对疾病的发生、发展、治疗及预后的影响[8]。据考证，最早提出“体质”一词的是明代著名医家张介宾，见于《景岳全书》[9]。体质与疾病的发生、发展、变化、转归有紧密的内在联系。在疾病发生发展过程中，体质决定了正气强弱虚实性及邪气的倾向性。因此，患者的体质与易患的疾病有密切的内在联系[10]。2009年，中华中医药学会正式发布《中医体质分类与判定》，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件。该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。
DCM为本虚标实之证，其中气虚、阴虚、血瘀为其主要病机，三者相互影响。研究组中血瘀质所占比例最高，且与对照组血瘀质相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明在早期DCM中，瘀血阻络是其主要病机，血瘀贯穿于疾病的始终，治疗上以活血化瘀为主要治则，同时辅以益气、养阴之法。中医基础理论认为，心主血脉，气为血帅，气虚推动无力，血液运行迟缓，气血不行，心脉失养，耗气伤阴，津液不足，阴虚内热，热灼津液，心血暗耗，病情反复，迁延不愈，血壅脉道，久病入络，瘀血阻滞。本研究中，研究组中瘀血质的病程明显高于对照组中平和质的病程（P<0.05），该结果体现并证实了久病入络的理论。
2型糖尿病是较为常见的内分泌系统疾病，且部分患者可能伴有肥胖症状，随着近些年生活水平的不断提高，肥胖和2型糖尿病的患病率均逐年增高，成为心脑血管疾病发生的高危因素[11]。而肥胖患者多伴有多种代谢障碍疾病，会加重患者病情，因此更应引起临床的重视，目前临床已将控制血糖和体重作为治疗的关键[12]。两组的BMI比较差异无统计学意义（P>0.05），提示在同一时期的糖尿病患者中，不同体质类型患者BMI差别不明显。中医理论认为，体态丰盈与脾胃功能密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃功能失调，直接影响其他的脏腑功能。长期饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，导致脾胃升降失常，运化不及，湿浊困脾，蕴而化热，湿热熏蒸，炼液为痰，痰浊淤积，而发为肥胖。两组BMI均接近或已经达到超重标准，因此应及时控制体重。 研究表明，DCM最初表现为无症状的舒张功能障碍[13]。本研究结果提示，与对照组各组相比，研究组各组的LVEF、E/A比较差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果与超声心动图可以在症状出现前发现异常，LVEF及E/A有助于舒张功能不全的诊断[14]理论相同。因此，在早期DCM诊断方面，中医体质辨识与西医诊断标准基本一致。将体质辨识与辨证论治相结合，能够更全面的反映机体情况，更确切的体现中医临床证候特征，更精准的确定中医证候类型，更有效的进行辨证施治，有助于该病的诊断与治疗，从而取得最佳的治疗效果。
综上所述，本研究结果显示，在早期DCM诊治过程中，瘀血阻络是其主要中医病机之一。在中医辨证论治思维体系中，加入中医体质辨识，二者相得益彰，能够达到准确辨证，有效施治，提高临床疗效的目的。
参考文献
[1]王建康，陈霞波，唐可伟，等.仲景消渴学说在糖尿病治疗中的运用[J].浙江中医药大学学报， 2013，37（12）：1389-1391.
[2]肖小惠，李惠林，刘德亮，等.益气养阴活血法治疗2型糖尿病的临床疗效观察[J].世界中医药，2015，10（3）：363-366.
[3]严晓磊，刘彤.从瘀毒论述糖尿病心肌病病因病机浅析[J].实用中医内科杂志，2011，25（1）：30-31.
[4]翟颖，刘淑荣，张晓华.益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中医临床研究，2015，7（2）：71-72.
[5]徐琪，陈斌，沈丽君.二维斑点追踪成像对2型糖尿病早期患者心功能评价分析[J].浙江临床医学，2014，16（3）：465-466 .
[6]Leakso M.Hyperglgcaemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes[J].Diabtes，1999，48（4）：937-942.
[7]中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009，（9）：38-39.
[8]李佳.“体质”与“养生”[J].医药前沿，2015，5（3）：108-110.
[9]黄满玉，郭艳幸，高书图，等.《黄帝内经》中的体质学說及临床价值[J].天津中医药大学学报，2013，32（2）：73-75.
[10]王云海，张小元.张小元主任医师“体质辨证”治疗原发性肛门瘙痒症[J].中医外科杂志，2015，24（6）：63-64.
[11]崔艳敏，孙璐，王淑敏，等.联合用药治疗初诊肥胖型2型糖尿病患者高敏C反应蛋白水平分析[J].医学综述，2015，21（3）：528-530.
[12]Rizzo M，Chandalia M，Patti AM，et al.Liraglutide decreases carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes：8month prospective pilot study[J].Cardiovasc Diabetol，2014，13（1）：49.
[13]王婵媛，汪晓霞.糖尿病心肌病与氧化应激[J].医学综述，2015，21（17）：3177-3179.
[14]杨跃进，王红，宋光远.糖尿病心肌病[J].中国糖尿病杂志，2012，20（10）：794-796.
（编辑：程鹏飞）
【关键词】 早期糖尿病心肌病；瘀血阻络；体质辨识；辨证论治
【中图分类号】R241.9 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0082-04
Abstract：Objective To analyse the role of Constitution identification of Traditional Chinese Medicine（TCM） in the treatment of early diabetic cardiomyopathy （DCM）.Methods According to the ratio of E/A in heart ultrasound， 298 patients with T2DM were divided into early DCM group （study group） and diabetes alone （control group）. Constitution identification of TCM for all the research objects， it can be divided into the following 9 kinds of Constitution： yin-yang harmony， qi asthenia， yang asthenia， yin asthenia， phlegm-dampness， damp-heat， blood stasis， qi stagnation， allergic constitution. Select the larger proportion of the four constitution （yin-yang harmony， qi asthenia， yin asthenia， blood stasis）. The indexes of the two groups including age， disease duration， body mass index （BMI）， fasting blood glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） 2-hour postprandial blood glucose （2h PG）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and ratio of E/A were analyzed and compared.Results Compared with the control group， the proportion of blood stasis in the study group was the highest， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in gender， age， and BMI between the two groups（P>0.05）. In study group， the clinical course of blood stasis was significantly higher than the course of yin-yang harmony in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant between the two groups with 2h PG， FBG， HbA1c（P>0.05）. In study group， LVEF and E/A of yin-yang harmony， qi asthenia， yin asthenia， blood stasis were lower than those in the control group， and difference between the two groups has statistical significance （P<0.05）.Conclusion In the process of early diagnosis and treatment of DCM， obstruction of collaterals by blood stasis is one of the main pathogenesis of TCM， The combination of TCM syndrome differentiation and treatment thinking and Constitution identification of TCM will complement each other， it is possible to achieve accurate dialectical， effective treatment and to improve the clinical efficacy. Keywords：Early Diabetic Cardiomyopathy； Obstruction of Collaterals by Blood Stasis； Physical Identification； Treatment According to Syndrome Differentiation
2型糖尿病属于中医“消渴”范畴[1]，其基本病机是气阴亏虚、瘀血阻滞，瘀血可贯穿于消渴病整个病程，同时也是导致糖尿病并发症的主要原因[2]。糖尿病心肌病（Diabetic cardiomyopathy，DCM）是常见的糖尿病慢性并发症之一[3]，属于“消渴”、“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范畴。传统中医理论认为胸痹属本虚标实，可在心气、心血、心阴、心阳不足或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变[4]。DCM患者早期常无任何特殊临床症状及体征[5]，这也是中医在辨证论治的基础上治疗该病过程中遇到的一个问题。中医治疗强调整体观念，本研究在辨证论治的基础上融入中医体质辨识，分析其对完善中医治疗早期DCM的作用，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例选自2013年1月至2015年12月我院内分泌科就诊的单纯2型糖尿病（T2DM）患者298例，符合WHO1999年糖尿病的诊断标准[6]。其中男173例，女125例；年龄37～62岁，平均（46.5±7.1）岁，平均体重指数（BMI）（25.4±2.8）kg/m2，糖尿病病程1～12年，平均（5.9±2.8）年。排除高血压、冠心病等引起心肌病变性疾病，2周内未发生过感染、未服用β-受体阻滞剂、阿托品、洋地黄类药物。无严重肝肾脑疾病及糖尿病急慢性并发症。对所有研究对象行心脏彩色多普超声检查，计算舒张早期峰值速度E峰/舒张晚期峰值速度A峰比值（E/A）。E/A﹤1提示左室舒张功能减低为早期DCM组（研究组），共80例，其中男46例，女34例。E/A≥1提示心功能正常为单纯糖尿病组（对照组），共218例，其中男127例，女91例。
按照2009年中华中药学会发布的《中医体质分类与判定》[7]，对所有研究对象进行中医体质辨识分类。对照组患者分为平和质31例、气虚质42例、阳虚质13例、阴虚质51例、痰湿质25、湿热质14例、血瘀质27例、气郁质12例、特禀质3例。研究组患者分为平和质18例、气虚质13例、阳虚质2例、阴虚质15例、痰湿质5例、湿热质2例、血瘀质19例、气郁质6例、特禀质0例。选取例数较多的平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质四种体质，观察研究组与对照组中之间的关系。
1.2 观察指标 ①一般资料：性别、年龄、病程、体重指数（BMI=kg/m2）；②生化指标：空腹12h后次晨采静脉血测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）及餐后2h血糖（2h PG）；③超声心动图指标：LVEF、E/A。
1.3 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据，计量资料以均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，组间两两比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组体质类型比较 对照组中体质类型比例从高到低分别是阴虚质、气虚质、平和质、血瘀质、痰湿质、湿热质、阳虚质、气郁质、特禀质，研究组中体质类型比例从高到低分别是血瘀质、平和质、阴虚质、气虚质、气郁质、痰湿质、湿热质、阳虚质、特禀质。研究组中血瘀质比例最高，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组一般资料 比较两组的性别、年龄、体重指数差异无统计学意义（P>0.05）。研究组中瘀血质的病程明显高于对照组中平和质的病程，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组血糖与超声心动图指标比较 两组FBG、2h PG、HbA1c各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质的LVEF、E/A均低于对照组中平和质、气虚质、阴虚质、血瘀质各组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。見表3。
3 讨论
中医体质的形成、特征及分型最早见于《黄帝内经》，其中论述了体质对疾病的发生、发展、治疗及预后的影响[8]。据考证，最早提出“体质”一词的是明代著名医家张介宾，见于《景岳全书》[9]。体质与疾病的发生、发展、变化、转归有紧密的内在联系。在疾病发生发展过程中，体质决定了正气强弱虚实性及邪气的倾向性。因此，患者的体质与易患的疾病有密切的内在联系[10]。2009年，中华中医药学会正式发布《中医体质分类与判定》，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件。该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。
DCM为本虚标实之证，其中气虚、阴虚、血瘀为其主要病机，三者相互影响。研究组中血瘀质所占比例最高，且与对照组血瘀质相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明在早期DCM中，瘀血阻络是其主要病机，血瘀贯穿于疾病的始终，治疗上以活血化瘀为主要治则，同时辅以益气、养阴之法。中医基础理论认为，心主血脉，气为血帅，气虚推动无力，血液运行迟缓，气血不行，心脉失养，耗气伤阴，津液不足，阴虚内热，热灼津液，心血暗耗，病情反复，迁延不愈，血壅脉道，久病入络，瘀血阻滞。本研究中，研究组中瘀血质的病程明显高于对照组中平和质的病程（P<0.05），该结果体现并证实了久病入络的理论。
2型糖尿病是较为常见的内分泌系统疾病，且部分患者可能伴有肥胖症状，随着近些年生活水平的不断提高，肥胖和2型糖尿病的患病率均逐年增高，成为心脑血管疾病发生的高危因素[11]。而肥胖患者多伴有多种代谢障碍疾病，会加重患者病情，因此更应引起临床的重视，目前临床已将控制血糖和体重作为治疗的关键[12]。两组的BMI比较差异无统计学意义（P>0.05），提示在同一时期的糖尿病患者中，不同体质类型患者BMI差别不明显。中医理论认为，体态丰盈与脾胃功能密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃功能失调，直接影响其他的脏腑功能。长期饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，导致脾胃升降失常，运化不及，湿浊困脾，蕴而化热，湿热熏蒸，炼液为痰，痰浊淤积，而发为肥胖。两组BMI均接近或已经达到超重标准，因此应及时控制体重。 研究表明，DCM最初表现为无症状的舒张功能障碍[13]。本研究结果提示，与对照组各组相比，研究组各组的LVEF、E/A比较差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果与超声心动图可以在症状出现前发现异常，LVEF及E/A有助于舒张功能不全的诊断[14]理论相同。因此，在早期DCM诊断方面，中医体质辨识与西医诊断标准基本一致。将体质辨识与辨证论治相结合，能够更全面的反映机体情况，更确切的体现中医临床证候特征，更精准的确定中医证候类型，更有效的进行辨证施治，有助于该病的诊断与治疗，从而取得最佳的治疗效果。
综上所述，本研究结果显示，在早期DCM诊治过程中，瘀血阻络是其主要中医病机之一。在中医辨证论治思维体系中，加入中医体质辨识，二者相得益彰，能够达到准确辨证，有效施治，提高临床疗效的目的。
参考文献
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[3]严晓磊，刘彤.从瘀毒论述糖尿病心肌病病因病机浅析[J].实用中医内科杂志，2011，25（1）：30-31.
[4]翟颖，刘淑荣，张晓华.益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中医临床研究，2015，7（2）：71-72.
[5]徐琪，陈斌，沈丽君.二维斑点追踪成像对2型糖尿病早期患者心功能评价分析[J].浙江临床医学，2014，16（3）：465-466 .
[6]Leakso M.Hyperglgcaemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes[J].Diabtes，1999，48（4）：937-942.
[7]中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009，（9）：38-39.
[8]李佳.“体质”与“养生”[J].医药前沿，2015，5（3）：108-110.
[9]黄满玉，郭艳幸，高书图，等.《黄帝内经》中的体质学說及临床价值[J].天津中医药大学学报，2013，32（2）：73-75.
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[12]Rizzo M，Chandalia M，Patti AM，et al.Liraglutide decreases carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes：8month prospective pilot study[J].Cardiovasc Diabetol，2014，13（1）：49.
[13]王婵媛，汪晓霞.糖尿病心肌病与氧化应激[J].医学综述，2015，21（17）：3177-3179.
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（编辑：程鹏飞）