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【摘 要】目的：分析经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）后发生尿失禁的影响因素。方法：回顾性分析2018年7月至2020年5月我院泌尿外科收治122例良性前列腺增生（BPH）患者，均由同一位手术医生行HoLEP，根据术后是否出现尿失禁分为尿失禁组（n=34）和非尿失禁组（n=88），比较两组之间围手术期资料，分析术后发生尿失禁的影响因素。结果：合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等差异有统计学意义，多因素分析示前列腺体积≥60ml是术后尿失禁的独立影响因素。结论：合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等与术后尿失禁有关，前列腺体积≥60ml是术后尿失禁发生的独立影响因素。
【关键词】良性前列腺增生;钬激光前列腺剜除术;尿失禁
经尿道钬激光前列腺剜除术已被证明是一种安全、有效、独立于前列腺体积大小的手术方式[1]，且与经尿道前列腺电切术（TURP）相比，具有出血少、术后冲洗时间短、留置导尿时间短等优点[2-4]，HoLEP有望成为新的“金标准”。然而HoLEP术后在部分患者中观察到尿失禁的发生，目前国内外对危险因素报道较少。本研究回顾性分析我院收治的122例接受HoLEP治疗的BPH患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年7月至2020年5月收治的122例接受HoLEP治疗的BPH患者。纳入标准：（1）有下尿路症状者，口服药物治疗效果欠佳;（2）术后病检为良性前列腺增生。排除标准：（1）神经源性疾病引起的神经源性膀胱功能障碍;（2）尿动力学检查提示膀胱逼尿肌无力;（3）尿道狭窄或膀胱颈挛缩;（4）前列腺癌。所有患者均完善血常规、尿常规、肾功、前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、尿流率或尿动力学检查、国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QoL）。
1.2 方法
运用科医人双子星钬激光，设置钬激光参数80W（40Hz*2.0J）、 Nd：YAG激光参数100W，选用Storz F26#激光电切镜及550um光纤，冲洗液为0.9% NaCl。按照“三叶法”剜除前列腺组织，从精阜平面5、7点处至膀胱颈分别切深达前列腺外科包膜的纵沟，沿包膜逆行向膀胱颈剜除中叶，继续沿包膜逆时针及顺时针方向剜除左右叶，于膀胱颈12点切纵沟达精阜平面，离断前列腺左右叶。运用Nd：YAG激光止血，换用好克组织粉碎器粉碎组织，术毕留置F22#三腔导尿管，持续膀胱冲洗。膀胱冲洗液清亮可停冲洗。
1.3 观察指标及随访
收集患者一般资料、查血指标、辅助检查、手术相关资料、术后资料。尿失禁定义为不自主漏尿，尿失禁消失定义为不再使用尿垫。随访术后6月内是否出现尿失禁，尿失禁患者完善尿动力学检查。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0进行数据分析，计量资料用
表示，比较采用t检验;计数资料以n（% ）表示，比较采用χ2检验;多因素分析采用二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 尿失禁发生情况
术后1月内有34例（27.9%）尿失禁患者，术后3月存在10例（8.2%）尿失禁患者，术后6月存在3例（2.5%）尿失禁患者。根据患者尿失禁症状或尿动力学检查，压力性尿失禁34例，真性尿失禁、充盈性尿失禁及急迫性尿失禁0例。
2.2 HoLEP术后尿失禁的单因素分析
比较尿失禁组（n=34）与非尿失禁组（n=88）资料，合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等差异有统计学意义（P<0.05），年龄、BMI、吸烟饮酒史、高血压病史、病程、急性尿潴留病史、术前留置尿管（天）、既往导尿次数、IPSS、QoL、Qmax、tPSA、f/t PSA、术前及术后血色素、失血量、术前及术后肌酐、术前及术后尿白细胞、尿培养、膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、术后住院日等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 HoLEP术后尿失禁的多因素分析
二元Logistic回归分析示，前列腺体积≥60ml是HoLEP术后发生尿失禁的独立影响因素。
3 讨论
HoLEP术后尿失禁导致患者需使用尿垫，带来显著压力与焦虑[5]。HoLEP术后尿失禁常见为压力性，真性尿失禁较少。探讨HoLEP术后发生尿失禁影响因素，术前采取预防措施，期望降低其发生率。
单因素分析示合并糖尿病、前列腺体积大、手术时间长、剜除组织多与术后尿失禁有关（P<0.05）。糖尿病是代谢性疾病，前列腺增生和糖尿病有着一定的正相关性[6]，糖尿病可通过氧化应激损伤、继发于炎症的纤维化及胰岛素抵抗等机制影响膀胱、尿道括约肌功能，同时引起周围神经病变，导致膀胱感觉及逼尿肌功能受损[7]，糖尿病是术后存在尿失禁的主要因素[8]。合并糖尿病的BPH患者围手术期应积极控制血糖。
多因素分析示前列腺体积≥60ml是术后尿失禁的独立影响因素。前列腺体积越大，剜除左右叶时镜体摆动幅度大，易牵拉或撕裂尿道括约肌;同时增生前列腺组织压迫外括约肌，外括约肌长期过度伸长;HoLEP彻底地剜除前列腺组织[9]，形成较大前列腺窝;括约肌功能受损，尿道闭合压降低。体积更大的前列腺需要较长手术时间，在尿道括约肌周围操作时间也越长，需注意的是前列腺體积越大，外科包膜越成熟，越容易找到解剖间隙，视野更清晰，更利于剜除前列腺组织，但粉碎时间增加，前列腺体积与手术时间的相关性影响因素较多，需待进一步探讨。 本研究尚有不足之处，（1）纳入研究病例数较少，且为回顾性研究;（2）询问方式随访患者，主观因素较多，缺乏客观资料，如尿垫试验明确尿失禁程度、排尿日记等;（3）未考虑手术医生经验、PSA值变化等因素;（4）缺乏6个月以上的长期随访。
综上所述，合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等与术后尿失禁有关，前列腺体积≥60ml是术后尿失禁发生的独立影响因素。
参考文献：
[1]Das AK， Teplitsky S， Humphreys MR. Holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP）： a review and update[J]. Can J Urol， 2019，26（4 Suppl 1）：13-19.
[2]Zhong J， Feng Z， Peng Y， et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Safety Following Holmium Laser Enucleation of Prostate and Transurethral Resection of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia[J]. Urology， 2019，131：14-20.
[3]Westhofen T， Schott M， Keller P， et al. Superiority of HoLEP over TURP in a matched-pair analysis of bleeding complications under various antithrombotic regimens[J]. J Endourol， 2020.
[4]Magistro G， Westhofen T， Stief CG， et al. A matched-pair analysis of patients with medium-sized prostates （50 cc） treated for male LUTS with HoLEP or TURP[J]. Low Urin Tract Symptoms， 2020，12（2）：117-122.
[5]Moutouna?ck M， Miget G， Teng M， et al. [Coital incontinence][J]. Prog Urol， 2018，28（11）：515-522.
[6]Shimizu S， Shimizu T， Higashi Y， et al. [Prostatic blood flow as prominent targets on benign prostatic hyperplasia][J]. Nihon Yakurigaku Zasshi， 2019，154（5）：250-254.
[7]Majima T， Matsukawa Y， Funahashi Y， et al. Urodynamic analysis of the impact of diabetes mellitus on bladder function[J]. Int J Urol， 2019，26（6）：618-622.
[8]Houssin V， Olivier J， Brenier M， et al. Predictive factors of urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate： a multicentric evaluation. World J Urol， 2020.
[9]Gilling PJ. HoLEP is the complete technique for treating BPH[J]. BJU Int， 2020，126（1）：3.
（作者單位：重庆医科大学附属第一医院泌尿外科）
【关键词】良性前列腺增生;钬激光前列腺剜除术;尿失禁
经尿道钬激光前列腺剜除术已被证明是一种安全、有效、独立于前列腺体积大小的手术方式[1]，且与经尿道前列腺电切术（TURP）相比，具有出血少、术后冲洗时间短、留置导尿时间短等优点[2-4]，HoLEP有望成为新的“金标准”。然而HoLEP术后在部分患者中观察到尿失禁的发生，目前国内外对危险因素报道较少。本研究回顾性分析我院收治的122例接受HoLEP治疗的BPH患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年7月至2020年5月收治的122例接受HoLEP治疗的BPH患者。纳入标准：（1）有下尿路症状者，口服药物治疗效果欠佳;（2）术后病检为良性前列腺增生。排除标准：（1）神经源性疾病引起的神经源性膀胱功能障碍;（2）尿动力学检查提示膀胱逼尿肌无力;（3）尿道狭窄或膀胱颈挛缩;（4）前列腺癌。所有患者均完善血常规、尿常规、肾功、前列腺特异抗原（PSA）、前列腺体积、尿流率或尿动力学检查、国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QoL）。
1.2 方法
运用科医人双子星钬激光，设置钬激光参数80W（40Hz*2.0J）、 Nd：YAG激光参数100W，选用Storz F26#激光电切镜及550um光纤，冲洗液为0.9% NaCl。按照“三叶法”剜除前列腺组织，从精阜平面5、7点处至膀胱颈分别切深达前列腺外科包膜的纵沟，沿包膜逆行向膀胱颈剜除中叶，继续沿包膜逆时针及顺时针方向剜除左右叶，于膀胱颈12点切纵沟达精阜平面，离断前列腺左右叶。运用Nd：YAG激光止血，换用好克组织粉碎器粉碎组织，术毕留置F22#三腔导尿管，持续膀胱冲洗。膀胱冲洗液清亮可停冲洗。
1.3 观察指标及随访
收集患者一般资料、查血指标、辅助检查、手术相关资料、术后资料。尿失禁定义为不自主漏尿，尿失禁消失定义为不再使用尿垫。随访术后6月内是否出现尿失禁，尿失禁患者完善尿动力学检查。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0进行数据分析，计量资料用
表示，比较采用t检验;计数资料以n（% ）表示，比较采用χ2检验;多因素分析采用二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 尿失禁发生情况
术后1月内有34例（27.9%）尿失禁患者，术后3月存在10例（8.2%）尿失禁患者，术后6月存在3例（2.5%）尿失禁患者。根据患者尿失禁症状或尿动力学检查，压力性尿失禁34例，真性尿失禁、充盈性尿失禁及急迫性尿失禁0例。
2.2 HoLEP术后尿失禁的单因素分析
比较尿失禁组（n=34）与非尿失禁组（n=88）资料，合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等差异有统计学意义（P<0.05），年龄、BMI、吸烟饮酒史、高血压病史、病程、急性尿潴留病史、术前留置尿管（天）、既往导尿次数、IPSS、QoL、Qmax、tPSA、f/t PSA、术前及术后血色素、失血量、术前及术后肌酐、术前及术后尿白细胞、尿培养、膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、术后住院日等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 HoLEP术后尿失禁的多因素分析
二元Logistic回归分析示，前列腺体积≥60ml是HoLEP术后发生尿失禁的独立影响因素。
3 讨论
HoLEP术后尿失禁导致患者需使用尿垫，带来显著压力与焦虑[5]。HoLEP术后尿失禁常见为压力性，真性尿失禁较少。探讨HoLEP术后发生尿失禁影响因素，术前采取预防措施，期望降低其发生率。
单因素分析示合并糖尿病、前列腺体积大、手术时间长、剜除组织多与术后尿失禁有关（P<0.05）。糖尿病是代谢性疾病，前列腺增生和糖尿病有着一定的正相关性[6]，糖尿病可通过氧化应激损伤、继发于炎症的纤维化及胰岛素抵抗等机制影响膀胱、尿道括约肌功能，同时引起周围神经病变，导致膀胱感觉及逼尿肌功能受损[7]，糖尿病是术后存在尿失禁的主要因素[8]。合并糖尿病的BPH患者围手术期应积极控制血糖。
多因素分析示前列腺体积≥60ml是术后尿失禁的独立影响因素。前列腺体积越大，剜除左右叶时镜体摆动幅度大，易牵拉或撕裂尿道括约肌;同时增生前列腺组织压迫外括约肌，外括约肌长期过度伸长;HoLEP彻底地剜除前列腺组织[9]，形成较大前列腺窝;括约肌功能受损，尿道闭合压降低。体积更大的前列腺需要较长手术时间，在尿道括约肌周围操作时间也越长，需注意的是前列腺體积越大，外科包膜越成熟，越容易找到解剖间隙，视野更清晰，更利于剜除前列腺组织，但粉碎时间增加，前列腺体积与手术时间的相关性影响因素较多，需待进一步探讨。 本研究尚有不足之处，（1）纳入研究病例数较少，且为回顾性研究;（2）询问方式随访患者，主观因素较多，缺乏客观资料，如尿垫试验明确尿失禁程度、排尿日记等;（3）未考虑手术医生经验、PSA值变化等因素;（4）缺乏6个月以上的长期随访。
综上所述，合并糖尿病、前列腺体积、手术时间、剜除组织重量等与术后尿失禁有关，前列腺体积≥60ml是术后尿失禁发生的独立影响因素。
参考文献：
[1]Das AK， Teplitsky S， Humphreys MR. Holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP）： a review and update[J]. Can J Urol， 2019，26（4 Suppl 1）：13-19.
[2]Zhong J， Feng Z， Peng Y， et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Safety Following Holmium Laser Enucleation of Prostate and Transurethral Resection of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia[J]. Urology， 2019，131：14-20.
[3]Westhofen T， Schott M， Keller P， et al. Superiority of HoLEP over TURP in a matched-pair analysis of bleeding complications under various antithrombotic regimens[J]. J Endourol， 2020.
[4]Magistro G， Westhofen T， Stief CG， et al. A matched-pair analysis of patients with medium-sized prostates （50 cc） treated for male LUTS with HoLEP or TURP[J]. Low Urin Tract Symptoms， 2020，12（2）：117-122.
[5]Moutouna?ck M， Miget G， Teng M， et al. [Coital incontinence][J]. Prog Urol， 2018，28（11）：515-522.
[6]Shimizu S， Shimizu T， Higashi Y， et al. [Prostatic blood flow as prominent targets on benign prostatic hyperplasia][J]. Nihon Yakurigaku Zasshi， 2019，154（5）：250-254.
[7]Majima T， Matsukawa Y， Funahashi Y， et al. Urodynamic analysis of the impact of diabetes mellitus on bladder function[J]. Int J Urol， 2019，26（6）：618-622.
[8]Houssin V， Olivier J， Brenier M， et al. Predictive factors of urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate： a multicentric evaluation. World J Urol， 2020.
[9]Gilling PJ. HoLEP is the complete technique for treating BPH[J]. BJU Int， 2020，126（1）：3.
（作者單位：重庆医科大学附属第一医院泌尿外科）