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【摘 要】目的：观察髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH的早期临床疗效。方法：采用髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者39例，术后随访临床疗效及并发症发生情况。结果：本组手术时间为35～50 min，术中出血量30～70 mL，手术切口长度3～5 cm。纳入的39例患者均获随访，随访时间12～22个月，中位数16个月。均未出现感染、陶瓷棒松动、排异反应等并发症。术后1年随访时，患髋疼痛、功能和活动范围评分及总分均高于术前。临床疗效评价本组39髋，优27髋，良8髋，可2髋，差2髋。X线评价本组2髋于术后1年出现轻度塌陷（均< 2 mm），但关节功能未见明显受限。其余37髋股骨头外形完整无塌陷，病变区域无进展，囊性变区域缩小，坏死区域全部为新生骨所替代。结论：本术式可明显缓解疼痛，有效修复股骨头坏死区，阻止髋关节功能进一步恶化；改善髋关节功能，有效延迟或阻止股骨头坏死，避免行髋关节置换手术，具有手术时间短、操作简单、创伤小、并发症少的特点。
【关键词】 股骨头坏死；非创伤性；髓芯减压；磷酸三钙；生物陶瓷
股骨头坏死（steonecrosis of the femoral head，ONFH）是临床常见且难以治愈的疾病，好发于中青年[1]，因早期症状轻微且病情隐匿，确诊时往往已经出现股骨头结构改变，髋关节功能障碍[2]，以至于只能行髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）来改善髋关节功能[3-5]。因而，选择合适的保髋治疗方案对于中青年尤为重要[2]。传统治疗ONFH的方法主要有中药疗法、髓芯减压、经转子旋转截骨、植骨术和带血供的骨移植术等，但这些方法均未获得满意的临床疗效。笔者采用髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者39例39髋，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2014年8月至2015年12月在河南省洛阳正骨医院就诊的ONFH患者39例，男30例，女9例；年龄23～51岁，中位数38岁；病程1～4年，中位数2.1年；均为单侧发病。致病因素：激素性20例、酒精性13例、特发性6例。
1.2 诊断标准 按照2012年成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[1]，按照国际骨循环研究会（ARCO）分期Ⅱ期标准[6]。X线异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质稀疏，股骨头无变扁）。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄20～55岁；③髋部慢性疼痛；④体格检查时患侧腹股沟中点压痛阳性，“4”字试验阳性，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
1.4 排除标准 ①有明确的髋关节外伤病史者；②既往有影响骨发生的内分泌或代谢紊乱等疾病者；③合并心、脑、肺、肝、肾等严重原发性疾病者；④合并精神病无法配合治疗者；⑤合并严重骨质疏松者。
2 方 法
2.1 手术方法 本术式男女患者没有差异。麻醉后，患者仰卧位，患侧臀部垫高约15°，术区常规消毒铺巾。取少量同侧髂骨适量修剪成颗粒状备用。通过导针G臂X线机定位下确定股骨大转子下进针点，取股骨近端外侧大转子下纵向切口3～5 cm，逐层分离，暴露股骨大转子下方外侧进针点。根据X线片及CT判断股骨头坏死的部位。在G臂X线机监视下将导针自大转子下经股骨颈钻入到股骨头软骨下的坏死区中央，至股骨头软骨下约0.5 cm。用配套空心钻扩髓，扩髓取出带骨髓的骨泥与不规则颗粒状生物陶瓷和生物陶瓷棒（上海贝奥路生物材料有限公司，生产批号20150309）混合，最后用配套刮匙刀透视下以各个方向彻底清除坏死骨。用生理盐水反复冲洗坏死区及隧道后用配套送料器经隧道填塞髂骨松质骨颗粒于股骨头坏死区，用植骨棒打压夯实，经G臂X线机确认后顺通道完整均匀填塞坏死区，测深后与隧道方向保持一致植入生物陶瓷棒，G臂X线机透视下确认植骨充分、陶瓷棒位置满意。逐层缝合切口，术毕。
2.2 术后处理 术后运用抗生素3 d预防感染。麻醉复苏后即指导患者行患侧足的跖屈、背伸运动，术后第1天指导患者在床上行功能锻炼。术后2周内在床上行CPM机协助下功能锻炼，同时指导患者练习患侧髋关节的内外旋。依据患者恢复情况决定患肢扶拐下地行走时间，术后3个月内严禁负重，3～6个月内由患侧下肢不完全负重逐渐过渡到完全负重。
2.3 疗效评定标准 包括Harris评分[7]、X线评价。Harris评分包括髋关节疼痛、功能和活动范围。X线评价按照ARCO分期标准评定ONFH修复和分期变化。按照Harris髋关节功能评分标准评价临床疗效：优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组39髋，优27髋，良8髋，可2髋，差2髋。
3.1 一般情况 本组手术时间为35～50 min，术中出血量30～70 mL，手术切口长度3～5 cm。39例患者均获得随访，随访时間12～22个月，中位数16个月，均未出现感染、陶瓷棒松动、排异反应等并发症。
3.2 术前及术后1年髋关节Harris评分比较 术后1年随访时，患髋疼痛、功能和活动范围评分及总分均高于术前（P < 0.05）。见表1。
3.3 X线评价 本组2髋于术后1年出现轻度塌陷（均 < 2 mm），但关节功能未见明显受限。其余37髋股骨头外形完整无塌陷，病变区域无进展，囊性变区域缩小，坏死区域全部为新生骨所替代。髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术前后影像资料典型病例见图1。 4 讨 论
ONFH发生发展的特征性变化为关节的进展性退变和坏死区的骨小梁塌陷[8]。随着病变的进展，最终会出现股骨头软骨下力学结构的破坏，出现股骨头塌陷和骨关节炎[9]。一旦出现股骨头塌陷和骨关节炎，只能行THA手术来改善关节功能。受关节假体寿命和THA术后诸多并发症的影响，理想的治疗方法是通过早期治疗，延缓或阻止ONFH的进展，防止其塌陷。因此，选择一种合适的保髋治疗方法，延缓或避免行THA已成为一项共识[10]。
传统的治疗ONFH的方法主要有中药疗法、髓芯减压、经转子旋转截骨、植骨术和带血供的骨移植术等。中医学认为，活血化瘀、益气通络是ONFH的主要治疗原则，对ONFH早期特别是ARCOⅠ期非创伤性ONFH有较好的临床疗效。但对于ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者，单纯采用中药口服疗程长、效果不确定，临床上多采用手术治疗。单纯的髓芯减压术由于缺乏足够的力学支撑，会造成骨结构破坏，可能造成骨折和股骨头塌陷[11-12]。带血供的骨移植术虽然是一种成熟且有效的保髋治疗手段，但存在手术操作时间长、出血量多、创伤大、损伤供区等缺点，而且需要术者做复杂的血管吻合技术[13]。孙伟等[14]研究表明，磷酸三钙多孔生物陶瓷骨具有较好的生物可吸收性和力学强度高的特点，可在体内降解，能够在短时间内促进成骨细胞分化，具有良好的骨诱导和成骨属性，可促进局部组织成骨矿化；能够对股骨头提供结构性支持，多孔微结构可以引导骨组织再生，促进新骨矿化，修复坏死区，从而延缓或阻止ONFH的进展，防止其塌陷[15]。
本研究采用髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH，术中采用髓芯减压能够通过中心减压减轻股骨头关节囊内压力，进而缓解疼痛，清除坏死区的死骨[16]，促进减压隧道内的血管生长，为股骨头自身修复提供生理环境，促进骨坏死区域新骨的爬行替代。通过髓芯减压可引出部分股骨头内坏死液化组织，同时生理盐水在减压隧道内反复冲洗，可以较为彻底地清除股骨头内的坏死组织。取髂骨打压植骨后可为植骨区提供较好的力学支撑，同时磷酸三钙多孔生物陶瓷植入可为股骨头及关节软骨提供良好的力学支撑，扩髓取出带骨髓的骨泥与生物陶瓷棒相混合，具有良好的骨诱导作用，可以促进新骨矿化和形成。对于病变范围较大的ONFH亦有较好的临床疗效，解决了髓芯减压术带来的问题。本组观察中髋关节功能恢复较差的2例患者，1例可能与扩髓过深导致股骨头软骨损伤、力学结构破坏有关，另1例可能与术后过早下床负重导致关节面塌陷有关。
本组治疗结果表明，髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术可明显缓解疼痛，有效修复股骨头坏死区，阻止髋关节功能进一步恶化，改善髋关节功能，有效延迟或阻止ONFH，避免行THA手术，具有手术时间短、操作简单、创伤小、并发症少的特点。
5 参考文献
[1] 中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012版）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[2] Yin H，Yuan Z，Wang D.Multiple drilling combined with simvastatin versus multiple drilling alone for the treatment of avascular osteonecrosis of the femoral head： 3-year follow-up study[J].BMC Musculoskelet Disord，2016，17（1）：344.
[3] Mont MA，Carbone JJ，Fairbank AC.Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop Relat Res，1996（324）：169-178.
[4] 张鹤山，李子荣.股骨头坏死诊断与治疗的专家建 议[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：146-148.
[5] 李文龙，张蕾蕾，张颖，等.打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植治疗早中期非创伤性股骨头坏死的中远期疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（6）：21-24.
[6] ARCO（Association Research Circulation Osseous）.Committee on terminology and classification[J].ARCO News，1992（4）：41-46.
[7] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[8] 杨述华，许伟华，叶树楠，等.异体螺纹骨笼结合自体松质骨支撑治疗早期股骨头坏死的临床疗效[J].中国骨与关节外科，2009，2（2）：95-99.
[9] 王义生，向亮，李军伟.减压术治疗早期股骨头坏死的临床疗效观察[J].医药论坛杂志，2010，31（24）：1-4.
[10] 包伟东，孙永强，刘国杰.股骨头坏死的保头治疗进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：72-76.
[11] Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67（1）：3-9.
[12] 汪亮，刘耀升，刘蜀彬，等.髓芯减压术后二次减压治疗早中期股骨头坏死[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2016，11（3）：198-203.
[13] 李春会，尚剑，韩昕光，等.股骨头坏死的保头治疗进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（11）：5056-5058.
[14] 孫伟，李子荣，高福强，等.磷酸三钙多孔生物陶瓷修复股骨头坏死[J].中国组织工程研究，2014，18（16）：2474-2479.
[15] 汪冉，钱金黔，叶有晨，等.多孔生物陶瓷棒置入术治疗早期股骨头缺血性坏死的近期疗效分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（16）：3048-3051.
[16] 张宏军，高书图，胡永成，等.髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的早期临床观察[J].中华骨科杂志，2010，30（1）：48-52.
收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-06-29
【关键词】 股骨头坏死；非创伤性；髓芯减压；磷酸三钙；生物陶瓷
股骨头坏死（steonecrosis of the femoral head，ONFH）是临床常见且难以治愈的疾病，好发于中青年[1]，因早期症状轻微且病情隐匿，确诊时往往已经出现股骨头结构改变，髋关节功能障碍[2]，以至于只能行髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）来改善髋关节功能[3-5]。因而，选择合适的保髋治疗方案对于中青年尤为重要[2]。传统治疗ONFH的方法主要有中药疗法、髓芯减压、经转子旋转截骨、植骨术和带血供的骨移植术等，但这些方法均未获得满意的临床疗效。笔者采用髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者39例39髋，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2014年8月至2015年12月在河南省洛阳正骨医院就诊的ONFH患者39例，男30例，女9例；年龄23～51岁，中位数38岁；病程1～4年，中位数2.1年；均为单侧发病。致病因素：激素性20例、酒精性13例、特发性6例。
1.2 诊断标准 按照2012年成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[1]，按照国际骨循环研究会（ARCO）分期Ⅱ期标准[6]。X线异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质稀疏，股骨头无变扁）。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄20～55岁；③髋部慢性疼痛；④体格检查时患侧腹股沟中点压痛阳性，“4”字试验阳性，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
1.4 排除标准 ①有明确的髋关节外伤病史者；②既往有影响骨发生的内分泌或代谢紊乱等疾病者；③合并心、脑、肺、肝、肾等严重原发性疾病者；④合并精神病无法配合治疗者；⑤合并严重骨质疏松者。
2 方 法
2.1 手术方法 本术式男女患者没有差异。麻醉后，患者仰卧位，患侧臀部垫高约15°，术区常规消毒铺巾。取少量同侧髂骨适量修剪成颗粒状备用。通过导针G臂X线机定位下确定股骨大转子下进针点，取股骨近端外侧大转子下纵向切口3～5 cm，逐层分离，暴露股骨大转子下方外侧进针点。根据X线片及CT判断股骨头坏死的部位。在G臂X线机监视下将导针自大转子下经股骨颈钻入到股骨头软骨下的坏死区中央，至股骨头软骨下约0.5 cm。用配套空心钻扩髓，扩髓取出带骨髓的骨泥与不规则颗粒状生物陶瓷和生物陶瓷棒（上海贝奥路生物材料有限公司，生产批号20150309）混合，最后用配套刮匙刀透视下以各个方向彻底清除坏死骨。用生理盐水反复冲洗坏死区及隧道后用配套送料器经隧道填塞髂骨松质骨颗粒于股骨头坏死区，用植骨棒打压夯实，经G臂X线机确认后顺通道完整均匀填塞坏死区，测深后与隧道方向保持一致植入生物陶瓷棒，G臂X线机透视下确认植骨充分、陶瓷棒位置满意。逐层缝合切口，术毕。
2.2 术后处理 术后运用抗生素3 d预防感染。麻醉复苏后即指导患者行患侧足的跖屈、背伸运动，术后第1天指导患者在床上行功能锻炼。术后2周内在床上行CPM机协助下功能锻炼，同时指导患者练习患侧髋关节的内外旋。依据患者恢复情况决定患肢扶拐下地行走时间，术后3个月内严禁负重，3～6个月内由患侧下肢不完全负重逐渐过渡到完全负重。
2.3 疗效评定标准 包括Harris评分[7]、X线评价。Harris评分包括髋关节疼痛、功能和活动范围。X线评价按照ARCO分期标准评定ONFH修复和分期变化。按照Harris髋关节功能评分标准评价临床疗效：优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组39髋，优27髋，良8髋，可2髋，差2髋。
3.1 一般情况 本组手术时间为35～50 min，术中出血量30～70 mL，手术切口长度3～5 cm。39例患者均获得随访，随访时間12～22个月，中位数16个月，均未出现感染、陶瓷棒松动、排异反应等并发症。
3.2 术前及术后1年髋关节Harris评分比较 术后1年随访时，患髋疼痛、功能和活动范围评分及总分均高于术前（P < 0.05）。见表1。
3.3 X线评价 本组2髋于术后1年出现轻度塌陷（均 < 2 mm），但关节功能未见明显受限。其余37髋股骨头外形完整无塌陷，病变区域无进展，囊性变区域缩小，坏死区域全部为新生骨所替代。髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术前后影像资料典型病例见图1。 4 讨 论
ONFH发生发展的特征性变化为关节的进展性退变和坏死区的骨小梁塌陷[8]。随着病变的进展，最终会出现股骨头软骨下力学结构的破坏，出现股骨头塌陷和骨关节炎[9]。一旦出现股骨头塌陷和骨关节炎，只能行THA手术来改善关节功能。受关节假体寿命和THA术后诸多并发症的影响，理想的治疗方法是通过早期治疗，延缓或阻止ONFH的进展，防止其塌陷。因此，选择一种合适的保髋治疗方法，延缓或避免行THA已成为一项共识[10]。
传统的治疗ONFH的方法主要有中药疗法、髓芯减压、经转子旋转截骨、植骨术和带血供的骨移植术等。中医学认为，活血化瘀、益气通络是ONFH的主要治疗原则，对ONFH早期特别是ARCOⅠ期非创伤性ONFH有较好的临床疗效。但对于ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者，单纯采用中药口服疗程长、效果不确定，临床上多采用手术治疗。单纯的髓芯减压术由于缺乏足够的力学支撑，会造成骨结构破坏，可能造成骨折和股骨头塌陷[11-12]。带血供的骨移植术虽然是一种成熟且有效的保髋治疗手段，但存在手术操作时间长、出血量多、创伤大、损伤供区等缺点，而且需要术者做复杂的血管吻合技术[13]。孙伟等[14]研究表明，磷酸三钙多孔生物陶瓷骨具有较好的生物可吸收性和力学强度高的特点，可在体内降解，能够在短时间内促进成骨细胞分化，具有良好的骨诱导和成骨属性，可促进局部组织成骨矿化；能够对股骨头提供结构性支持，多孔微结构可以引导骨组织再生，促进新骨矿化，修复坏死区，从而延缓或阻止ONFH的进展，防止其塌陷[15]。
本研究采用髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术治疗ARCOⅡ期非创伤性ONFH，术中采用髓芯减压能够通过中心减压减轻股骨头关节囊内压力，进而缓解疼痛，清除坏死区的死骨[16]，促进减压隧道内的血管生长，为股骨头自身修复提供生理环境，促进骨坏死区域新骨的爬行替代。通过髓芯减压可引出部分股骨头内坏死液化组织，同时生理盐水在减压隧道内反复冲洗，可以较为彻底地清除股骨头内的坏死组织。取髂骨打压植骨后可为植骨区提供较好的力学支撑，同时磷酸三钙多孔生物陶瓷植入可为股骨头及关节软骨提供良好的力学支撑，扩髓取出带骨髓的骨泥与生物陶瓷棒相混合，具有良好的骨诱导作用，可以促进新骨矿化和形成。对于病变范围较大的ONFH亦有较好的临床疗效，解决了髓芯减压术带来的问题。本组观察中髋关节功能恢复较差的2例患者，1例可能与扩髓过深导致股骨头软骨损伤、力学结构破坏有关，另1例可能与术后过早下床负重导致关节面塌陷有关。
本组治疗结果表明，髓芯减压、磷酸三钙多孔生物陶瓷植入术可明显缓解疼痛，有效修复股骨头坏死区，阻止髋关节功能进一步恶化，改善髋关节功能，有效延迟或阻止ONFH，避免行THA手术，具有手术时间短、操作简单、创伤小、并发症少的特点。
5 参考文献
[1] 中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012版）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[2] Yin H，Yuan Z，Wang D.Multiple drilling combined with simvastatin versus multiple drilling alone for the treatment of avascular osteonecrosis of the femoral head： 3-year follow-up study[J].BMC Musculoskelet Disord，2016，17（1）：344.
[3] Mont MA，Carbone JJ，Fairbank AC.Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop Relat Res，1996（324）：169-178.
[4] 张鹤山，李子荣.股骨头坏死诊断与治疗的专家建 议[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：146-148.
[5] 李文龙，张蕾蕾，张颖，等.打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植治疗早中期非创伤性股骨头坏死的中远期疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（6）：21-24.
[6] ARCO（Association Research Circulation Osseous）.Committee on terminology and classification[J].ARCO News，1992（4）：41-46.
[7] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[8] 杨述华，许伟华，叶树楠，等.异体螺纹骨笼结合自体松质骨支撑治疗早期股骨头坏死的临床疗效[J].中国骨与关节外科，2009，2（2）：95-99.
[9] 王义生，向亮，李军伟.减压术治疗早期股骨头坏死的临床疗效观察[J].医药论坛杂志，2010，31（24）：1-4.
[10] 包伟东，孙永强，刘国杰.股骨头坏死的保头治疗进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：72-76.
[11] Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67（1）：3-9.
[12] 汪亮，刘耀升，刘蜀彬，等.髓芯减压术后二次减压治疗早中期股骨头坏死[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2016，11（3）：198-203.
[13] 李春会，尚剑，韩昕光，等.股骨头坏死的保头治疗进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（11）：5056-5058.
[14] 孫伟，李子荣，高福强，等.磷酸三钙多孔生物陶瓷修复股骨头坏死[J].中国组织工程研究，2014，18（16）：2474-2479.
[15] 汪冉，钱金黔，叶有晨，等.多孔生物陶瓷棒置入术治疗早期股骨头缺血性坏死的近期疗效分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（16）：3048-3051.
[16] 张宏军，高书图，胡永成，等.髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的早期临床观察[J].中华骨科杂志，2010，30（1）：48-52.
收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-06-29