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【摘 要】 膝骨关节炎是临床常见病，属中医学“痹证”范畴。解结理论出自《灵枢》，病邪集聚于经络、肌肤等处，阻滞气血运行，痰瘀互结，日久化为结。针灸可散结通络、行气活血，临床上治疗膝骨关节炎效果显著。从解结理论的角度对膝骨关节炎发病机制及针灸诊疗思路进行探讨，为针灸治疗膝骨关节炎提供理论依据及新的思路。
【关键词】 骨关节炎，膝;针灸;解结理论;探讨
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属中医学“痹证”范畴，临床表现主要以关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等为主[1]。KOA病因复杂，目前尚无统一定论[2]。其发病率逐年升高[3]，治疗主要以口服非甾体抗炎药为主。中医学在KOA的治疗中积累了丰富的临床经验，其中针灸治疗也较为突出，且疗效确切[4]。解结理论出自《灵枢》[5]，在指导痹证的治疗中取得了较好疗效[6]。本文将探讨解结理论与KOA之间的关系，为针灸治疗KOA提供新的思路。
1 KOA与痹证
《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《素问·长刺节论篇》指出：“病在骨，骨重不可举……，名曰骨痹。”《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”经过历代医家的探索，痹证病因以风寒湿邪或风湿热邪为外因，素体本虚、气血不足或肝肾亏虚为内因。外邪为致病条件，内虚为发病基础。
膝痹发病初期，邪气聚结于肌表，素体内虚，正气不足以抗邪，或外邪过重，致使局部气血运行不畅，出现疼痛不适等症状。若是风寒湿邪侵袭，则得温而减，遇寒而加重;若是风湿热邪侵袭，则膝关节局部出现红肿热痛，甚则肌肤有红斑，并伴全身热邪发病症状。发病中后期主要以本虚标实为主：风寒湿或风湿热之邪不解，损伤正气，邪气入里，阻碍气机，气血津液运行不畅，痰湿、瘀血内生，形成实证;日久旧瘀不去新瘀又成，痰湿不化，气血、经脉闭阻，进一步耗伤阴阳气血，肝肾亏虚，形成虚证。虚实互为因果，形成恶性循环，病证日趋严重。
KOA的发病机制，总体是以外邪阻滞气血经络，形成痰、湿、瘀等邪结;素体亏虚或痹证日久耗伤气血阴阳，形成气血不足、肝肾亏虚等虚证。痰凝血瘀内停，出现膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
2 解结之“结”
“解结”一词多次出现在《灵枢》中。《说文解字》言：“結，締也。”即丝线绞织在一起不可分割。经络犹如气血运行的丝线，若痰凝血瘀等病邪阻滞经络，致使气血运行不通，则形成“结”。运用一定方法，使经络气血得通，病邪得去，则为“解结”。《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者取其疾也……，犹解结也。”可见“结”不仅是病理产物，也是气血邪气结聚的状态。而“解结”既是疾病治疗方法，也是疾病治疗原则[5]。
《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”《灵枢·贼风》言：“其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”在KOA中，“结”表现的更加明显，内外侧副韧带条索状改变，膝关节增生及肿胀，关节屈伸不利及活动障碍，都是经脉闭阻，痰、瘀发展为有形之“结”的表现。
临床上，笔者认为膝痹结点有狭义和广义之分。狭义结点指局部可触及的病理样改变，有以下几种：①膝关节周围的结节。关节周围肌肉的劳损，无菌性炎症反应，致使肌肉发生粘连、钙化，从而产生实性结节。②疼痛点：无论是不荣则痛，还是不通则痛，这些痛点大多是病灶所在，也是正邪交争的场所，“以痛为腧”指导临床选穴，可有效缓解疼痛[7]。③经筋结灶点。《灵枢·经筋》载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”膝乃筋之腑，经筋功能异常则出现KOA症状，同时也会反映出相应的结筋点[8]。广义结点指全身痰、瘀、气血结聚之处，有以下几种：①膝关节周围穴位。《灵枢·杂病十七》曰：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”局部取穴，乃是针灸治疗原则之一，其可直达病所，疗效显著。②热敏点。热敏点是机体疾病在体表的一种表现，人体的生理和病理狀态在这些点上会有所体现，预示着疾病的转归[9]。③肌肉起始点。“膝者，筋之府……屈伸不能……筋将惫矣。”肌肉属于经筋系统，经筋主束骨而利关节，肌肉是维持膝关节稳定的重要系统，而肌肉起止点是膝关节日常生理活动的应力点，是筋与骨的结聚点，这些点对于保持膝关节平衡稳定至关重要[10]。④远端经验效穴。针灸治疗KOA时，选用大杼[11]、尺泽[12]等穴位，可取得不错的疗效。穴位不仅是气血集聚的地点，也可是邪气盘踞的场所，以针刺之，使邪气散去，经络畅通，则病去体健。
临床发现，有些结点不止一种属性，而是具有多种属性，这些结点大致可分为两类：一类是痰瘀、气血结聚点，一类是解剖上影响膝关节运动的关键点。因此，解结理论的治疗核心可以分为疏通经络和松解局部关键点。
3 解结与膝痹
《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”痰凝血瘀横加予经络，使经脉闭阻不通，运用针灸疗法消散结节，使经脉畅通，为本病的治疗方法。
在KOA发病初期，机体感受风寒湿热等邪气，此时病邪在表，且病邪相对集中，病灶多在膝关节局部，此时治疗刺激量宜轻，选穴要精。对于寒邪和湿邪，我们可选取热敏点施以艾灸或者温针灸以温通经络;对于湿热之邪，可找到局部疼痛点，予刺络放血、拔罐等治疗。
在瘀血与痰浊已成阶段，此时病情较重，关节出现肿大、畸形，可针对经筋结灶点、肌肉起始点、病灶结节条索进行针刺治疗，以达到疏通经络、松解局部结节的目的。有研究表明，临床以足三阴经筋结灶点较为常见，在治疗时可根据患者疼痛的位置，选取相应经筋结灶点[13]。有研究发现，膝关节内侧副韧带较外侧副韧带更易受损、出现结节条索，因此可把治疗重心放在内侧副韧带上[14]。 在疾病后期，气血阴阳受损较严重，关节活动受限明显，治疗上应加大刺激量。有相关研究用不同针法如解结三维刺法[6]，或者不同針具如长圆针[15]、微针刀[16]治疗KOA，松解局部结灶，剥离粘连组织，从而疏通气血经络，皆有较好疗效。在阴阳受损较重的情况下，根据病情选择相应结点或者多个结点进行治疗，配合艾灸，温阳通络，扶正祛邪。
4 小 结
《灵枢》解结理论内容丰富，不仅包含针灸的治疗原则，也涵盖治疗方法，既涉及现代中医学多个理论，如经筋学说、热敏穴学说，还涉及现代解剖学、生理学和病理学，其核心理论具有科学性和临床可操作性。基于解结理论，可从经络学说探讨KOA的发生机制及治疗方法，进一步为痹证的治疗提供新的方法和理论依据。经络犹如人体的高速公路，阻滞不通，则灾祸横生。解结作为一种病理产物，不仅出现在痹病中，还可出现在其他筋骨类疾病中，甚至集聚在脏腑中的病邪也可归为此类。《灵枢》解结理论独特，且对疾病见解独到，值得进一步扩展、深化和完善。
5 参考文献
[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.
[3] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The prevalence of symptomaticknee osteoarthritis in China：results from the China health andretirement longitudinal study[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.
[4] 杨世泽，杨永菊，胡晓丽，等.针灸“从筋论治”治疗膝骨性关节炎[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（9）：199-201.
[5] 朱中书，刘方铭.《灵枢》“解结”理论浅谈[J].中国针灸，2014，34（11）：1087-1088.
[6] 吴中朝.痹症：针灸疗法的优势病种[J].中国针灸，2018，38（12）：1340.
[7] 张峻峰，吴耀持，宓轶群.“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征疗效观察[J].中国针灸，2009，29（9）：717-720.
[8] 元永金，赵耀东，张国晓，等.基于经筋理论探讨毫针刺法治疗膝骨性关节炎[J].中华中医药杂志，2018，33（3）： 979-982.
[9] 熊俊.膝骨性关节炎患者热敏态犊鼻穴的脑rfMRI研究[D].广州：广州中医药大学，2014.
[10] 甘雨彤，黄超豪，龙庆媚，等.短刺法配合电针肌肉起止点治疗膝骨关节炎的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2018，38（4）：443-446.
[11] 邢航，彭万年.大杼穴“主膝痛不可屈伸”之理论新议[J].中国针灸，2017，37（9）：997-999.
[12] 林映欣.针刺尺泽穴配合膝关节功能训练治疗膝骨关节炎的疗效观察[D].福州：福建中医药大学，2017.
[13] 陈能，陈国材，许学猛，等.经筋理论指导治疗膝骨关节炎疗效的系统评价[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：36-40，43.
[14] 佘君菲.基于下肢力线选穴运用温针灸治疗退行性膝骨关节病前内侧痛临床观察[D].长沙：湖南中医药大学，2018.
[15] 董宝强，李江舟，韩煜，等.长圆针解结法治疗膝骨关节炎的随机、单盲、多中心临床研究[J].中华中医药杂志，2011，26（8）：883-885.
[16] 纪静芸.微针刀解结法治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2017.
收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-05-12
【关键词】 骨关节炎，膝;针灸;解结理论;探讨
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属中医学“痹证”范畴，临床表现主要以关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等为主[1]。KOA病因复杂，目前尚无统一定论[2]。其发病率逐年升高[3]，治疗主要以口服非甾体抗炎药为主。中医学在KOA的治疗中积累了丰富的临床经验，其中针灸治疗也较为突出，且疗效确切[4]。解结理论出自《灵枢》[5]，在指导痹证的治疗中取得了较好疗效[6]。本文将探讨解结理论与KOA之间的关系，为针灸治疗KOA提供新的思路。
1 KOA与痹证
《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《素问·长刺节论篇》指出：“病在骨，骨重不可举……，名曰骨痹。”《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”经过历代医家的探索，痹证病因以风寒湿邪或风湿热邪为外因，素体本虚、气血不足或肝肾亏虚为内因。外邪为致病条件，内虚为发病基础。
膝痹发病初期，邪气聚结于肌表，素体内虚，正气不足以抗邪，或外邪过重，致使局部气血运行不畅，出现疼痛不适等症状。若是风寒湿邪侵袭，则得温而减，遇寒而加重;若是风湿热邪侵袭，则膝关节局部出现红肿热痛，甚则肌肤有红斑，并伴全身热邪发病症状。发病中后期主要以本虚标实为主：风寒湿或风湿热之邪不解，损伤正气，邪气入里，阻碍气机，气血津液运行不畅，痰湿、瘀血内生，形成实证;日久旧瘀不去新瘀又成，痰湿不化，气血、经脉闭阻，进一步耗伤阴阳气血，肝肾亏虚，形成虚证。虚实互为因果，形成恶性循环，病证日趋严重。
KOA的发病机制，总体是以外邪阻滞气血经络，形成痰、湿、瘀等邪结;素体亏虚或痹证日久耗伤气血阴阳，形成气血不足、肝肾亏虚等虚证。痰凝血瘀内停，出现膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
2 解结之“结”
“解结”一词多次出现在《灵枢》中。《说文解字》言：“結，締也。”即丝线绞织在一起不可分割。经络犹如气血运行的丝线，若痰凝血瘀等病邪阻滞经络，致使气血运行不通，则形成“结”。运用一定方法，使经络气血得通，病邪得去，则为“解结”。《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者取其疾也……，犹解结也。”可见“结”不仅是病理产物，也是气血邪气结聚的状态。而“解结”既是疾病治疗方法，也是疾病治疗原则[5]。
《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”《灵枢·贼风》言：“其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”在KOA中，“结”表现的更加明显，内外侧副韧带条索状改变，膝关节增生及肿胀，关节屈伸不利及活动障碍，都是经脉闭阻，痰、瘀发展为有形之“结”的表现。
临床上，笔者认为膝痹结点有狭义和广义之分。狭义结点指局部可触及的病理样改变，有以下几种：①膝关节周围的结节。关节周围肌肉的劳损，无菌性炎症反应，致使肌肉发生粘连、钙化，从而产生实性结节。②疼痛点：无论是不荣则痛，还是不通则痛，这些痛点大多是病灶所在，也是正邪交争的场所，“以痛为腧”指导临床选穴，可有效缓解疼痛[7]。③经筋结灶点。《灵枢·经筋》载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”膝乃筋之腑，经筋功能异常则出现KOA症状，同时也会反映出相应的结筋点[8]。广义结点指全身痰、瘀、气血结聚之处，有以下几种：①膝关节周围穴位。《灵枢·杂病十七》曰：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”局部取穴，乃是针灸治疗原则之一，其可直达病所，疗效显著。②热敏点。热敏点是机体疾病在体表的一种表现，人体的生理和病理狀态在这些点上会有所体现，预示着疾病的转归[9]。③肌肉起始点。“膝者，筋之府……屈伸不能……筋将惫矣。”肌肉属于经筋系统，经筋主束骨而利关节，肌肉是维持膝关节稳定的重要系统，而肌肉起止点是膝关节日常生理活动的应力点，是筋与骨的结聚点，这些点对于保持膝关节平衡稳定至关重要[10]。④远端经验效穴。针灸治疗KOA时，选用大杼[11]、尺泽[12]等穴位，可取得不错的疗效。穴位不仅是气血集聚的地点，也可是邪气盘踞的场所，以针刺之，使邪气散去，经络畅通，则病去体健。
临床发现，有些结点不止一种属性，而是具有多种属性，这些结点大致可分为两类：一类是痰瘀、气血结聚点，一类是解剖上影响膝关节运动的关键点。因此，解结理论的治疗核心可以分为疏通经络和松解局部关键点。
3 解结与膝痹
《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”痰凝血瘀横加予经络，使经脉闭阻不通，运用针灸疗法消散结节，使经脉畅通，为本病的治疗方法。
在KOA发病初期，机体感受风寒湿热等邪气，此时病邪在表，且病邪相对集中，病灶多在膝关节局部，此时治疗刺激量宜轻，选穴要精。对于寒邪和湿邪，我们可选取热敏点施以艾灸或者温针灸以温通经络;对于湿热之邪，可找到局部疼痛点，予刺络放血、拔罐等治疗。
在瘀血与痰浊已成阶段，此时病情较重，关节出现肿大、畸形，可针对经筋结灶点、肌肉起始点、病灶结节条索进行针刺治疗，以达到疏通经络、松解局部结节的目的。有研究表明，临床以足三阴经筋结灶点较为常见，在治疗时可根据患者疼痛的位置，选取相应经筋结灶点[13]。有研究发现，膝关节内侧副韧带较外侧副韧带更易受损、出现结节条索，因此可把治疗重心放在内侧副韧带上[14]。 在疾病后期，气血阴阳受损较严重，关节活动受限明显，治疗上应加大刺激量。有相关研究用不同针法如解结三维刺法[6]，或者不同針具如长圆针[15]、微针刀[16]治疗KOA，松解局部结灶，剥离粘连组织，从而疏通气血经络，皆有较好疗效。在阴阳受损较重的情况下，根据病情选择相应结点或者多个结点进行治疗，配合艾灸，温阳通络，扶正祛邪。
4 小 结
《灵枢》解结理论内容丰富，不仅包含针灸的治疗原则，也涵盖治疗方法，既涉及现代中医学多个理论，如经筋学说、热敏穴学说，还涉及现代解剖学、生理学和病理学，其核心理论具有科学性和临床可操作性。基于解结理论，可从经络学说探讨KOA的发生机制及治疗方法，进一步为痹证的治疗提供新的方法和理论依据。经络犹如人体的高速公路，阻滞不通，则灾祸横生。解结作为一种病理产物，不仅出现在痹病中，还可出现在其他筋骨类疾病中，甚至集聚在脏腑中的病邪也可归为此类。《灵枢》解结理论独特，且对疾病见解独到，值得进一步扩展、深化和完善。
5 参考文献
[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.
[3] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The prevalence of symptomaticknee osteoarthritis in China：results from the China health andretirement longitudinal study[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.
[4] 杨世泽，杨永菊，胡晓丽，等.针灸“从筋论治”治疗膝骨性关节炎[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（9）：199-201.
[5] 朱中书，刘方铭.《灵枢》“解结”理论浅谈[J].中国针灸，2014，34（11）：1087-1088.
[6] 吴中朝.痹症：针灸疗法的优势病种[J].中国针灸，2018，38（12）：1340.
[7] 张峻峰，吴耀持，宓轶群.“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征疗效观察[J].中国针灸，2009，29（9）：717-720.
[8] 元永金，赵耀东，张国晓，等.基于经筋理论探讨毫针刺法治疗膝骨性关节炎[J].中华中医药杂志，2018，33（3）： 979-982.
[9] 熊俊.膝骨性关节炎患者热敏态犊鼻穴的脑rfMRI研究[D].广州：广州中医药大学，2014.
[10] 甘雨彤，黄超豪，龙庆媚，等.短刺法配合电针肌肉起止点治疗膝骨关节炎的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2018，38（4）：443-446.
[11] 邢航，彭万年.大杼穴“主膝痛不可屈伸”之理论新议[J].中国针灸，2017，37（9）：997-999.
[12] 林映欣.针刺尺泽穴配合膝关节功能训练治疗膝骨关节炎的疗效观察[D].福州：福建中医药大学，2017.
[13] 陈能，陈国材，许学猛，等.经筋理论指导治疗膝骨关节炎疗效的系统评价[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：36-40，43.
[14] 佘君菲.基于下肢力线选穴运用温针灸治疗退行性膝骨关节病前内侧痛临床观察[D].长沙：湖南中医药大学，2018.
[15] 董宝强，李江舟，韩煜，等.长圆针解结法治疗膝骨关节炎的随机、单盲、多中心临床研究[J].中华中医药杂志，2011，26（8）：883-885.
[16] 纪静芸.微针刀解结法治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2017.
收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-05-12