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【摘要】目的：探讨贲门周围血管离断、脾切除术后门静脉血栓形成的机制、诊断及治疗方法。方法：我科收治46例肝硬化门脉高压症患者，行贲门周围血管离断、脾切除术，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组6例患者于术后并发门静脉血栓，经抗凝血、溶栓保守治疗好转。结论：肝硬化门脉高压症术后血小板的异常升高和门静脉血流的改变是导致门静脉血栓形成的主要因素，术后严密监测病情，早期诊断和治疗对患者顺利康复有重要意义。
【关键词】肝硬化门脉高压症；贲门周围血管离断术；脾切除；门静脉血栓；
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0039-02
食管、胃底曲张静脉破裂大出血是肝硬化门静脉高压的常见并发症，具有发病突然、出血凶猛等特点，若处理不当，不能有效控制出血，则会引起肝脏功能的进一步恶化，从而丧失手术的机会。肝硬化门脉高压症的手术治疗临床有分流术和断流术两种，临床手术多采用断流术，认为其更加合理[1]，术后易出现门静脉血栓形成（PVT），PVT及时的诊断和治疗关系患者病情的康复，现将2015年1月～2016年3月收治46例肝硬化门脉高压症术后并发PVT 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者46例，男33例，女13例；年龄46～73岁，平均58.6岁；其中乙型肝炎肝硬化40例、丙型肝炎肝硬化6例；肝功能分级采用Child分级标准：A级28例、B级17例、C级1例；其中39例为择期手术7例为急诊手术。
1.2 手术方法 所有患者采取全身麻醉，于左肋缘下或上腹部正中切口处行切口，常规进腹后在胃网膜左、右静脉交界无血管区切开，找到脾动脉后行结扎，而后常规切除肿大脾脏，并妥善处理脾蒂及脾床出血点，而后依次切断并结扎肝胃韧带直至贲门部位，继续离断上半胃左右两侧浆膜面和食管下段6～8 cm的全部血供和分支，缝扎周围所有穿支血管，使异位高位食管分支和胃后静脉支完全游离，行创面浆膜化。
2 结果
46例患者行贲门周围血管离断、脾切除术，术后6例并发PVT，经保守治疗均好转出院。
3讨论
门静脉血栓（PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。尽管脾切除术后PVT的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%～15.8%[2]。脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的原因较复杂，大多认为与凝血状态、门静脉系统血流动力学变化、门静脉系统局部血管的病理变化、手术对局部血管机械损伤、手术结扎时形成血管盲端、不合理使用凝血药物及局部区域炎症有关[3-4]。生理状态下全身30%血小板"扣押"于脾脏，肝硬化门静脉高压患者血液系统引发脾功能亢进，脾脏产生骨髓抑制体液因子过多，抑制了骨髓造血细胞的成熟及血细胞的释放，脾脏内淋巴细胞发生异常的免疫性变化，产生自身抗体，具有破坏自身细胞的作用。血液系统引发脾功能亢进脾，有50%～90%血小板"扣押"于脾脏，并且血小板破坏增加，生成受阻。脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加。不少学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系，而一些研究称与术前、术后血小板变化率有关，而与术前及术后血小板绝对值无明显相关性[5-6]。另外，肝硬化门静脉高压症患者实施贲门周围的血管离断术、脾切除手术后，患者体内的门静脉血流压力明显变化。切除脾之后，门静脉血流速度降低20%～40%，同时血液流至脾静脉盲端容易形成湍流。门静脉压力大幅降低也会使流速减缓。调查研究表明：当门静脉流速小于15cm/s时，门静脉血栓发生率明显升高。门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。门静脉中前列环素、胰高血糖素等含量增加，使内脏血流量增加，门静脉压力更加升高。持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈"动脉粥样硬化样"改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓。肝硬化脾功能亢进时，与深静脉血栓形成相关的指标，如D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin等含量均明显增高，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物的含量明显降低。提示门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。
PVT的临床表现，在门静脉高压患者做脾切除手术后的2～3w甚至数月内都可能诱发门静脉血栓。患者常见的症状有不规则发热，体温37.6～39.7℃，持续5～15天。PVT患者均有腹胀，纳差，食欲明显减退，腹水明显增加，黑便。行腹部彩超及腹部增强CT检查明确诊断。治疗措施采用抗凝、溶栓、活血化瘀改善循环。抗凝溶栓期间定期监测血小板计数、出凝血时间。给予保肝治疗、常规预防性应用抗生素、退热治疗。腹胀、恶心、食欲减退者，给与承气汤胃管注入或口服。促进胃肠道蠕动，恢复肠功能。给予奥美拉唑40静脉注射2次/日，防治上消化道出血，慎用止血药物。
临床医生应对脾切除、贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓提高认识和警惕，当患者术后出现不规则或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢等症状时，临床医生要警惕此症的可能，并进行影像学确诊。B超检查方法简便、结果可靠、无创伤，可作为常规术后复查。术后及时复查血常规、PT 及凝血功能等对诊断也有重要意义。一旦血栓形成应及早使用低分子肝素、尿激酶等进行溶栓抗凝治疗。
参考文献：
[1]李涛.门脉高压急性大出血贲门周围血管离断术54例分析[J].中国实用医药，2012，7（24）：57-58.
[2]Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension[J]. Br J Surg，2010，97（6）：910-916.
[3]Yoshida M，Watanabe Y， Horiuchi A， et al. Portal and splenic venou sthrombos is after splenectomy inpatients with hypersplenism.Hepatogastroen terology[J]. 2009，56（90）：538 -541.
[4]柯茂林，黄韬，王国斌.脾切除后门脉系统血栓形成的相关因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（5）：348-350.
[5]王莎莎，武家成. 门脉高压脾切除加断流术后门脉系统血栓形成相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（36）：4034-4035.
[6]王丽萍，刘战丛，史永涛，等. 脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的危险因素分析[J].医学信息，2009，22（5）：406-407.
【关键词】肝硬化门脉高压症；贲门周围血管离断术；脾切除；门静脉血栓；
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0039-02
食管、胃底曲张静脉破裂大出血是肝硬化门静脉高压的常见并发症，具有发病突然、出血凶猛等特点，若处理不当，不能有效控制出血，则会引起肝脏功能的进一步恶化，从而丧失手术的机会。肝硬化门脉高压症的手术治疗临床有分流术和断流术两种，临床手术多采用断流术，认为其更加合理[1]，术后易出现门静脉血栓形成（PVT），PVT及时的诊断和治疗关系患者病情的康复，现将2015年1月～2016年3月收治46例肝硬化门脉高压症术后并发PVT 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者46例，男33例，女13例；年龄46～73岁，平均58.6岁；其中乙型肝炎肝硬化40例、丙型肝炎肝硬化6例；肝功能分级采用Child分级标准：A级28例、B级17例、C级1例；其中39例为择期手术7例为急诊手术。
1.2 手术方法 所有患者采取全身麻醉，于左肋缘下或上腹部正中切口处行切口，常规进腹后在胃网膜左、右静脉交界无血管区切开，找到脾动脉后行结扎，而后常规切除肿大脾脏，并妥善处理脾蒂及脾床出血点，而后依次切断并结扎肝胃韧带直至贲门部位，继续离断上半胃左右两侧浆膜面和食管下段6～8 cm的全部血供和分支，缝扎周围所有穿支血管，使异位高位食管分支和胃后静脉支完全游离，行创面浆膜化。
2 结果
46例患者行贲门周围血管离断、脾切除术，术后6例并发PVT，经保守治疗均好转出院。
3讨论
门静脉血栓（PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。尽管脾切除术后PVT的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%～15.8%[2]。脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的原因较复杂，大多认为与凝血状态、门静脉系统血流动力学变化、门静脉系统局部血管的病理变化、手术对局部血管机械损伤、手术结扎时形成血管盲端、不合理使用凝血药物及局部区域炎症有关[3-4]。生理状态下全身30%血小板"扣押"于脾脏，肝硬化门静脉高压患者血液系统引发脾功能亢进，脾脏产生骨髓抑制体液因子过多，抑制了骨髓造血细胞的成熟及血细胞的释放，脾脏内淋巴细胞发生异常的免疫性变化，产生自身抗体，具有破坏自身细胞的作用。血液系统引发脾功能亢进脾，有50%～90%血小板"扣押"于脾脏，并且血小板破坏增加，生成受阻。脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加。不少学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系，而一些研究称与术前、术后血小板变化率有关，而与术前及术后血小板绝对值无明显相关性[5-6]。另外，肝硬化门静脉高压症患者实施贲门周围的血管离断术、脾切除手术后，患者体内的门静脉血流压力明显变化。切除脾之后，门静脉血流速度降低20%～40%，同时血液流至脾静脉盲端容易形成湍流。门静脉压力大幅降低也会使流速减缓。调查研究表明：当门静脉流速小于15cm/s时，门静脉血栓发生率明显升高。门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。门静脉中前列环素、胰高血糖素等含量增加，使内脏血流量增加，门静脉压力更加升高。持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈"动脉粥样硬化样"改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓。肝硬化脾功能亢进时，与深静脉血栓形成相关的指标，如D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin等含量均明显增高，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物的含量明显降低。提示门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。
PVT的临床表现，在门静脉高压患者做脾切除手术后的2～3w甚至数月内都可能诱发门静脉血栓。患者常见的症状有不规则发热，体温37.6～39.7℃，持续5～15天。PVT患者均有腹胀，纳差，食欲明显减退，腹水明显增加，黑便。行腹部彩超及腹部增强CT检查明确诊断。治疗措施采用抗凝、溶栓、活血化瘀改善循环。抗凝溶栓期间定期监测血小板计数、出凝血时间。给予保肝治疗、常规预防性应用抗生素、退热治疗。腹胀、恶心、食欲减退者，给与承气汤胃管注入或口服。促进胃肠道蠕动，恢复肠功能。给予奥美拉唑40静脉注射2次/日，防治上消化道出血，慎用止血药物。
临床医生应对脾切除、贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓提高认识和警惕，当患者术后出现不规则或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢等症状时，临床医生要警惕此症的可能，并进行影像学确诊。B超检查方法简便、结果可靠、无创伤，可作为常规术后复查。术后及时复查血常规、PT 及凝血功能等对诊断也有重要意义。一旦血栓形成应及早使用低分子肝素、尿激酶等进行溶栓抗凝治疗。
参考文献：
[1]李涛.门脉高压急性大出血贲门周围血管离断术54例分析[J].中国实用医药，2012，7（24）：57-58.
[2]Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension[J]. Br J Surg，2010，97（6）：910-916.
[3]Yoshida M，Watanabe Y， Horiuchi A， et al. Portal and splenic venou sthrombos is after splenectomy inpatients with hypersplenism.Hepatogastroen terology[J]. 2009，56（90）：538 -541.
[4]柯茂林，黄韬，王国斌.脾切除后门脉系统血栓形成的相关因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（5）：348-350.
[5]王莎莎，武家成. 门脉高压脾切除加断流术后门脉系统血栓形成相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（36）：4034-4035.
[6]王丽萍，刘战丛，史永涛，等. 脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的危险因素分析[J].医学信息，2009，22（5）：406-407.