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【摘要】目的：探讨ISR手术治疗低位直肠癌的临床效果方法：回顾性分析22例低位直肠癌行ISR手术治疗的临床资料。结果：22例均成功，无手术死亡，无吻合口漏发生。随访时间6月-30个月，术后1年后肛门括约肌达优良者为14例。结论：ISR保肛手术治疗超低位直肠癌是安全可行的，并可达到根治目的。
【关键词】ISR；低位直肠癌
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0164-02
近年来随着检查水平的提高、直肠肿瘤保肛新理论、新技术的发展，低位直肠癌保肛手术的比例明显增大，手术方式选择是提高患者生活质量的关键。笔者选择本院2008年3月——2010年9月低位直肠癌22例经肛门内括约肌切除术（ISR）治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组22例中男12例，女10例年龄35—76岁，平均年龄64.5岁，距今术后最长为30月，一例死亡。病理分型均为腺癌，经直肠指检及内镜检查发现肿瘤下缘距肛门均小于5厘米。T0期1例；T1期5例；T2期16例。术后住院平均天数为10天。
1.2手术方法：所有行常规的常规肠道准备，采用全身麻醉方式，
1.2.1腹部操作：经腹手术采用下腹正中切口，按照直肠全系膜切除术（TME）原则，在根部切断并结扎肠系膜下动脉，游离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆腔内脏神经，尽量向下分离直肠以便会阴部的手术操作，一般要求向下游离至耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。
1.2.2经肛会阴手术，在肿瘤远端2cm切开粘膜和内括约肌，沿内、外括约肌间的少血管区进行游离，然后在皮肤切缘近端缝合闭合直肠以防肿瘤细胞的种植转移；继续向上游离，经肛门切除骨盆底上部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并达到经腹手术游离面，将直肠连同内括约肌整块从腹部切除。
2结果
术后切口感染3例，无吻合口瘘发生，肛门湿疹2例。术后随访均有不同程度的大便次数增多5-15次/天，术后半年大便次数明显减少1-4次/天。病员均能接受此术式，无严重并发症发生，随访时间6月-30个月，术后1年后肛门括约肌达优良者为14例。
3讨论
超低位直肠癌因为远端切缘低于齿状线，需切除部分或全部内括约肌，称之为经肛门内括约肌切除术（ISR）。对于直肠癌灶下缘在5cm以下的肿瘤，用经肛门括约肌直肠切除结肠肛管吻合术作为超低位直肠癌保肛手术国内、外已有报道。ISR通过切除直肠壁延续增厚的肛管内括约肌而使手术获得足够的切缘，从而达到根治的目的。ISR的适应症：主要适用于肛门外括约肌未受侵犯的低位直肠病变。（1）直肠恶性病变：癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以内的直肠癌，分化良好、病变较早（T1或T2）及部分T3病例。（2）低度恶性病变：直肠间质瘤或腺瘤恶变者。（3）良性病变：直肠腺瘤较大、基底宽或密集成簇及炎性假瘤。（4）T4病例侵犯及阴道后壁但能完整切除无癌残留及远处已有转移的姑息治疗。根据切除肛门括约肌的范围，ISR分为全部和部分内括约肌切除术。部分内括约肌切除术可以全部或部分保留齿状线，有利于患者术后肛门功能的恢复[1]。王振军[2]等报道在部分肛门内括约肌切除术中如果保留部分齿状线，则患者术后肛门功能恢复较好。完成本术式还要注意以下几点：1.手术应该遵循全直肠系膜切除的原则。2无肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌受累；3.拉出近端结肠血运好，不应该有张力，拉下的结肠谨防扭曲旋转；4.肛门吻合管直径在3cm以上，以防止术后吻合口狭窄；行结肠“J”型储袋，不少于5cm，可使术后排便次数明显减少。5.术后加强吻合管的管理，防止坐入肛门内，导致手术失败；（术前肛门括约肌松弛不适合采用本术式）。其次，术中应辨清内外括约肌及间隙，根据术中病变探查情况，确定最后选择的手术方式。我们体会ISR会阴部操作时，预定肛管切除线一定要垂直于肛管直接切透肛管全层达内、外括约肌间隙，再沿此间隙向盆腔游离并会师，不要错误的去剥离直肠粘膜，也不主张术者将手指插入肛门做引导操作[3]。本组所有标本近、远切缘及环周切缘均无癌浸润，术后无局部复发，吻合可靠，无吻合口漏发生，部分病例术后，肛门感覺和节制功能均明显受损，早期排便功能较差但经过肛门收缩功能及生物反馈训练3-6个月后，排便功能恢复较好，术后6-12个月后基本恢复正常[4]。
同时，加强围手术期医生与病人，医生与病员家属，待手术病人之间的沟通和交流，尤其对有强烈保肛意愿的病人，更有必要充分告知术后可能出现的肛门排便功能异常、肛周水肿、湿疹甚至再次手术改道的可能性。故笔者认为ISR保肛具有安全性、可行性和有效性，值得推广。
参考文献
［1］孙学军.间切除管扎式结肠肛管吻合术治疗超低位直肠癌.实用医药杂志2011年3月第28卷第03期.211-212
［2］王振军.经肛门内外括约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价.中华胃肠外科杂志.2006，9（2）：111-113
［3］郭志义.庞明辉.经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌23例分析.中国实用外科杂志.2009年2月第29卷第2期.158-159.
［4］丛进蠢.生物反馈训练可以提高超低位直肠癌内括约肌切除术后的排便功能［J］.世界华人消化杂志，2006，14（25）：2566-2570.
【关键词】ISR；低位直肠癌
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0164-02
近年来随着检查水平的提高、直肠肿瘤保肛新理论、新技术的发展，低位直肠癌保肛手术的比例明显增大，手术方式选择是提高患者生活质量的关键。笔者选择本院2008年3月——2010年9月低位直肠癌22例经肛门内括约肌切除术（ISR）治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组22例中男12例，女10例年龄35—76岁，平均年龄64.5岁，距今术后最长为30月，一例死亡。病理分型均为腺癌，经直肠指检及内镜检查发现肿瘤下缘距肛门均小于5厘米。T0期1例；T1期5例；T2期16例。术后住院平均天数为10天。
1.2手术方法：所有行常规的常规肠道准备，采用全身麻醉方式，
1.2.1腹部操作：经腹手术采用下腹正中切口，按照直肠全系膜切除术（TME）原则，在根部切断并结扎肠系膜下动脉，游离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆腔内脏神经，尽量向下分离直肠以便会阴部的手术操作，一般要求向下游离至耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。
1.2.2经肛会阴手术，在肿瘤远端2cm切开粘膜和内括约肌，沿内、外括约肌间的少血管区进行游离，然后在皮肤切缘近端缝合闭合直肠以防肿瘤细胞的种植转移；继续向上游离，经肛门切除骨盆底上部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并达到经腹手术游离面，将直肠连同内括约肌整块从腹部切除。
2结果
术后切口感染3例，无吻合口瘘发生，肛门湿疹2例。术后随访均有不同程度的大便次数增多5-15次/天，术后半年大便次数明显减少1-4次/天。病员均能接受此术式，无严重并发症发生，随访时间6月-30个月，术后1年后肛门括约肌达优良者为14例。
3讨论
超低位直肠癌因为远端切缘低于齿状线，需切除部分或全部内括约肌，称之为经肛门内括约肌切除术（ISR）。对于直肠癌灶下缘在5cm以下的肿瘤，用经肛门括约肌直肠切除结肠肛管吻合术作为超低位直肠癌保肛手术国内、外已有报道。ISR通过切除直肠壁延续增厚的肛管内括约肌而使手术获得足够的切缘，从而达到根治的目的。ISR的适应症：主要适用于肛门外括约肌未受侵犯的低位直肠病变。（1）直肠恶性病变：癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以内的直肠癌，分化良好、病变较早（T1或T2）及部分T3病例。（2）低度恶性病变：直肠间质瘤或腺瘤恶变者。（3）良性病变：直肠腺瘤较大、基底宽或密集成簇及炎性假瘤。（4）T4病例侵犯及阴道后壁但能完整切除无癌残留及远处已有转移的姑息治疗。根据切除肛门括约肌的范围，ISR分为全部和部分内括约肌切除术。部分内括约肌切除术可以全部或部分保留齿状线，有利于患者术后肛门功能的恢复[1]。王振军[2]等报道在部分肛门内括约肌切除术中如果保留部分齿状线，则患者术后肛门功能恢复较好。完成本术式还要注意以下几点：1.手术应该遵循全直肠系膜切除的原则。2无肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌受累；3.拉出近端结肠血运好，不应该有张力，拉下的结肠谨防扭曲旋转；4.肛门吻合管直径在3cm以上，以防止术后吻合口狭窄；行结肠“J”型储袋，不少于5cm，可使术后排便次数明显减少。5.术后加强吻合管的管理，防止坐入肛门内，导致手术失败；（术前肛门括约肌松弛不适合采用本术式）。其次，术中应辨清内外括约肌及间隙，根据术中病变探查情况，确定最后选择的手术方式。我们体会ISR会阴部操作时，预定肛管切除线一定要垂直于肛管直接切透肛管全层达内、外括约肌间隙，再沿此间隙向盆腔游离并会师，不要错误的去剥离直肠粘膜，也不主张术者将手指插入肛门做引导操作[3]。本组所有标本近、远切缘及环周切缘均无癌浸润，术后无局部复发，吻合可靠，无吻合口漏发生，部分病例术后，肛门感覺和节制功能均明显受损，早期排便功能较差但经过肛门收缩功能及生物反馈训练3-6个月后，排便功能恢复较好，术后6-12个月后基本恢复正常[4]。
同时，加强围手术期医生与病人，医生与病员家属，待手术病人之间的沟通和交流，尤其对有强烈保肛意愿的病人，更有必要充分告知术后可能出现的肛门排便功能异常、肛周水肿、湿疹甚至再次手术改道的可能性。故笔者认为ISR保肛具有安全性、可行性和有效性，值得推广。
参考文献
［1］孙学军.间切除管扎式结肠肛管吻合术治疗超低位直肠癌.实用医药杂志2011年3月第28卷第03期.211-212
［2］王振军.经肛门内外括约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价.中华胃肠外科杂志.2006，9（2）：111-113
［3］郭志义.庞明辉.经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌23例分析.中国实用外科杂志.2009年2月第29卷第2期.158-159.
［4］丛进蠢.生物反馈训练可以提高超低位直肠癌内括约肌切除术后的排便功能［J］.世界华人消化杂志，2006，14（25）：2566-2570.