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【摘 要】目的：通过对28例急性重度中毒患者的诊治分析，以提高对血液灌流在急性中毒中的疗效的认识；方法：回顾分析28例急性中毒患者的临床资料；结果：除二例病人因就诊晚延误治疗外其余26例均经积极治疗痊愈出院，住院时间平均为10天；讨论：急性重度中毒抢救关键是及时有效地清除毒物并应用特效解毒剂和预防并发症的发生，尽早应用血液灌流可提高抢救成功率，缩短住院时间。
【关键词】血液灌流；药物和毒物；急性重度中毒；
【中图分类号】R55 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0592-02
血液灌流[HP]治疗是借助于体外血液循环使血液通过有吸附作用的装置[灌流器]来清除已吸收入血液的外源性或内源性毒物，从而达到血液净化的一种方法。随着血液净化技术的发展和逐步提高，血液灌流技术在临床中已被广泛应用，尤其在抢救药物和毒物中毒中起着至关重要的作用。现就2011年3月至2013年3月期间应用于抢救急性重度中毒患者28例报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 全部病例均为我院2011年3月—2013年3月的住院患者，共计28例，其中有机磷中毒16 例，阿维菌素中毒9例，镇静药中毒 3例；男12例，女16例，年龄22～85岁，平均45岁；病程7～15 d。服用药物途径均为口服。从服用药物到接受治疗的时间为1h-24h，从服毒到开始灌流的时间为6 h-48h，[其中6 h-12h者16例12h以上者12例 ] 28例患者中灌流前有机磷中毒查胆碱酯酶活性<0.30，伴昏迷者12，伴休克者10例，伴呼吸衰竭呼吸机辅助呼吸者6例，伴心跳骤停予以心肺复苏者4例。
1.2 治疗 所有病例入院后予以洗胃、补液、利尿，预防感染、吸痰，使用地塞米松、中枢兴奋剂、脑保护剂等，有机磷中毒者即刻采血测快速胆碱酯酶活性，并根据临床表现立即给予足量的阿托品和解磷定肌肉注射或静脉注射，以快速达到阿托品化，同时清水洗胃至水清亮无味后，保留胃管，根据病情隔2h后再彻底洗胃一次，洗胃后彻底清洗皮肤和毛发，并彻底更换衣物。有机磷中毒者根据病情并结合快速胆碱酯酶活性阿托品及解磷定剂。所有病例均行血液灌流，出现呼吸衰竭者予气管插管、机械通气，并发休克者抗休克、应用血管活性药物稳定血流动力学，心脏骤停者及时行心肺复苏术；治疗期间维持水电解质和酸碱平衡。保肝、护心、胃黏膜保护，避免应用损害肾功能的药物。
1.3 实验室检查 血常规无明显异常，16例肝功能轻度异常，8例心肌酶显著升高，10例心电图示ST段轻度改变；胸部X线平片2例出现肺纹理增多，模糊，3例出现胸腔积液。肾功能无显著改变。有机磷中毒者血胆碱酯酶活性均<0.30。
1.4血液灌流方法 采用日机装DBB-27血泵及HA330一次性树脂灌流器，在床边建立体外循环进行灌流。选择右[左]股静脉进行穿刺置管，采用单针双腔管，建立临时性血管通路。首先用5%葡萄糖液1500ml预冲管路，再用含肝素100mg的生理盐水1500ml冲洗并循环30min，并轻轻拍打灌流器及整个管路，以排净空气及防止吸附剂颗粒的栓塞。首剂肝素1mg/kg，上机后每30 min追加4-6mg，血流量在200ml/min左右，每次灌流2h，根据病情24h后可重复一次，术中严密观察检测血压，脉搏和呼吸功能变化，术前，术后查血常规、血小板、凝血四项等。
2 结果
28例患者中出现呼吸、心跳骤停的4例经心肺复苏术心脏复跳，继续行机械通气，其间行血液灌流1次，3～5 d自主呼吸恢复，最长者第7天撤离呼吸机，在2周内治愈出院，其中二例因就诊晚延误治疗而死亡。另外16例服药量超过100 ml的患者均血液灌流2次，其余10例均在10 d内治愈出院。
3 讨论
有机磷中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶活性，失去分解乙酰胆碱Ach的能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状，严重者死于呼吸衰竭[1]，常规治疗对已老化及与乐果结合的中毒的胆碱酯酶无效，对已与敌敌畏结合的中毒的胆碱酯酶疗效差。阿维菌素为放线菌发酵产生的代谢产物，为大环内酯类杀虫、杀螨剂，经口毒性属高毒。高浓度阿维菌素可通过血脑屏障而对中枢神经系统产生抑制作用，出现焦虑、烦躁、嗜睡、精神抑郁、惊厥、共济失调，甚至昏迷呼吸衰竭等神经系统症状。苯二氮艹卓类及巴比妥类等镇静药也可与GABA受体结合，引起GABA相同的神经系统抑制症状[2]。阿维菌素及镇静安眠药无特殊解毒药。阿维菌素结构中具有亲脂性基团，理论上血液灌流可以去除，曾有报道证实[3]，从该18例中毒的救治情况来看，对于急性重度中毒患者进行HP治疗是首选的血液净化方法[4]，它对清除大分子毒物，脂溶性、易与蛋白质结合的药物和毒物效果佳，能让溶解在血液中的物质，尤其是大分子的外源性毒物、药物吸附到灌流器上，迅速有效的清除血液中的毒物，并有效提高患者的成活率，减少并发症的發生及反跳现象。一般认为，毒物中毒3h内行HP疗效最佳，此时中毒毒物浓度已达到高峰，12h后再行治疗效果差，HP每次2-3h为宜超过此时间，吸附剂已达饱和，若需灌流应重新更换灌流器，已达最佳治疗效果[4]。临床上重度中毒患者常并发呼吸、心脏骤停，因此，对服药量大及原有心肺疾病的患者应加强监护，床旁备气管插管及简易呼吸器，一旦出现呼吸衰竭、血氧饱和度进行性下降，立即气管插管、机械通气。心脏骤停者即刻行心肺复苏术。
综上所述，应用HP技术抢救急性重度中毒，方法简便，疗效确切，能明显提高生存率，改善预后，便于基层医院开展。但是常规治疗方法不能因行HP而放松，彻底洗胃补液利尿加快毒物排泄和使用特异性拮抗药物可以提高抢救成功率，减少反跳与再吸收，降低医疗费用。因此综合治疗与HP同时进行，是提高存活率的关键措施。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：925-928.
[2] 高振河.阿维菌素乳油中毒致室颤抢救成功1例[J].现代诊断与治疗，2006，17（1）：51.
[3] 车在前，陈尔真，望亭松，等.阿维菌素中毒一例[J].中华急诊医学杂志，2006，15（7）：598.
[4] 邱海波.ICU主治医师手册.南京；江苏科学技术出版社，2007；397-398.
作者简介：
张群英（1975-）性别：女，籍贯：河南省睢县，职称：内科中级，学位：医学学士，从事研究方向：内科学。
【关键词】血液灌流；药物和毒物；急性重度中毒；
【中图分类号】R55 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0592-02
血液灌流[HP]治疗是借助于体外血液循环使血液通过有吸附作用的装置[灌流器]来清除已吸收入血液的外源性或内源性毒物，从而达到血液净化的一种方法。随着血液净化技术的发展和逐步提高，血液灌流技术在临床中已被广泛应用，尤其在抢救药物和毒物中毒中起着至关重要的作用。现就2011年3月至2013年3月期间应用于抢救急性重度中毒患者28例报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 全部病例均为我院2011年3月—2013年3月的住院患者，共计28例，其中有机磷中毒16 例，阿维菌素中毒9例，镇静药中毒 3例；男12例，女16例，年龄22～85岁，平均45岁；病程7～15 d。服用药物途径均为口服。从服用药物到接受治疗的时间为1h-24h，从服毒到开始灌流的时间为6 h-48h，[其中6 h-12h者16例12h以上者12例 ] 28例患者中灌流前有机磷中毒查胆碱酯酶活性<0.30，伴昏迷者12，伴休克者10例，伴呼吸衰竭呼吸机辅助呼吸者6例，伴心跳骤停予以心肺复苏者4例。
1.2 治疗 所有病例入院后予以洗胃、补液、利尿，预防感染、吸痰，使用地塞米松、中枢兴奋剂、脑保护剂等，有机磷中毒者即刻采血测快速胆碱酯酶活性，并根据临床表现立即给予足量的阿托品和解磷定肌肉注射或静脉注射，以快速达到阿托品化，同时清水洗胃至水清亮无味后，保留胃管，根据病情隔2h后再彻底洗胃一次，洗胃后彻底清洗皮肤和毛发，并彻底更换衣物。有机磷中毒者根据病情并结合快速胆碱酯酶活性阿托品及解磷定剂。所有病例均行血液灌流，出现呼吸衰竭者予气管插管、机械通气，并发休克者抗休克、应用血管活性药物稳定血流动力学，心脏骤停者及时行心肺复苏术；治疗期间维持水电解质和酸碱平衡。保肝、护心、胃黏膜保护，避免应用损害肾功能的药物。
1.3 实验室检查 血常规无明显异常，16例肝功能轻度异常，8例心肌酶显著升高，10例心电图示ST段轻度改变；胸部X线平片2例出现肺纹理增多，模糊，3例出现胸腔积液。肾功能无显著改变。有机磷中毒者血胆碱酯酶活性均<0.30。
1.4血液灌流方法 采用日机装DBB-27血泵及HA330一次性树脂灌流器，在床边建立体外循环进行灌流。选择右[左]股静脉进行穿刺置管，采用单针双腔管，建立临时性血管通路。首先用5%葡萄糖液1500ml预冲管路，再用含肝素100mg的生理盐水1500ml冲洗并循环30min，并轻轻拍打灌流器及整个管路，以排净空气及防止吸附剂颗粒的栓塞。首剂肝素1mg/kg，上机后每30 min追加4-6mg，血流量在200ml/min左右，每次灌流2h，根据病情24h后可重复一次，术中严密观察检测血压，脉搏和呼吸功能变化，术前，术后查血常规、血小板、凝血四项等。
2 结果
28例患者中出现呼吸、心跳骤停的4例经心肺复苏术心脏复跳，继续行机械通气，其间行血液灌流1次，3～5 d自主呼吸恢复，最长者第7天撤离呼吸机，在2周内治愈出院，其中二例因就诊晚延误治疗而死亡。另外16例服药量超过100 ml的患者均血液灌流2次，其余10例均在10 d内治愈出院。
3 讨论
有机磷中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶活性，失去分解乙酰胆碱Ach的能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状，严重者死于呼吸衰竭[1]，常规治疗对已老化及与乐果结合的中毒的胆碱酯酶无效，对已与敌敌畏结合的中毒的胆碱酯酶疗效差。阿维菌素为放线菌发酵产生的代谢产物，为大环内酯类杀虫、杀螨剂，经口毒性属高毒。高浓度阿维菌素可通过血脑屏障而对中枢神经系统产生抑制作用，出现焦虑、烦躁、嗜睡、精神抑郁、惊厥、共济失调，甚至昏迷呼吸衰竭等神经系统症状。苯二氮艹卓类及巴比妥类等镇静药也可与GABA受体结合，引起GABA相同的神经系统抑制症状[2]。阿维菌素及镇静安眠药无特殊解毒药。阿维菌素结构中具有亲脂性基团，理论上血液灌流可以去除，曾有报道证实[3]，从该18例中毒的救治情况来看，对于急性重度中毒患者进行HP治疗是首选的血液净化方法[4]，它对清除大分子毒物，脂溶性、易与蛋白质结合的药物和毒物效果佳，能让溶解在血液中的物质，尤其是大分子的外源性毒物、药物吸附到灌流器上，迅速有效的清除血液中的毒物，并有效提高患者的成活率，减少并发症的發生及反跳现象。一般认为，毒物中毒3h内行HP疗效最佳，此时中毒毒物浓度已达到高峰，12h后再行治疗效果差，HP每次2-3h为宜超过此时间，吸附剂已达饱和，若需灌流应重新更换灌流器，已达最佳治疗效果[4]。临床上重度中毒患者常并发呼吸、心脏骤停，因此，对服药量大及原有心肺疾病的患者应加强监护，床旁备气管插管及简易呼吸器，一旦出现呼吸衰竭、血氧饱和度进行性下降，立即气管插管、机械通气。心脏骤停者即刻行心肺复苏术。
综上所述，应用HP技术抢救急性重度中毒，方法简便，疗效确切，能明显提高生存率，改善预后，便于基层医院开展。但是常规治疗方法不能因行HP而放松，彻底洗胃补液利尿加快毒物排泄和使用特异性拮抗药物可以提高抢救成功率，减少反跳与再吸收，降低医疗费用。因此综合治疗与HP同时进行，是提高存活率的关键措施。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：925-928.
[2] 高振河.阿维菌素乳油中毒致室颤抢救成功1例[J].现代诊断与治疗，2006，17（1）：51.
[3] 车在前，陈尔真，望亭松，等.阿维菌素中毒一例[J].中华急诊医学杂志，2006，15（7）：598.
[4] 邱海波.ICU主治医师手册.南京；江苏科学技术出版社，2007；397-398.
作者简介：
张群英（1975-）性别：女，籍贯：河南省睢县，职称：内科中级，学位：医学学士，从事研究方向：内科学。