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目的 调查分析门诊西药房发药差错原因,提出相关预防对策.方法 调查分析医院门诊西药房2011年1月-2012年12月记录的发药差错记录与发生差错的原因.结果 发药差错60次,占发药总次数的0.25%.种类主要以抗菌药为主,其次是中药注射剂与消化系统用药等.结论 西药房发错的药物主要以抗菌药为主,确保发药准确的措施包括实行自动化发药、加强药品管理、建立发药流程和实现刷卡叫号模式.