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【摘要】 目的 探讨胆囊管结石的诊断和腹腔镜手术处理方法。方法 回顾性分析25例腹腔镜手术治疗胆囊管结石的临床资料和治疗效果。结果 经B超、CT术前诊断胆囊管结石8例，术中腹腔镜探查发现17例，顺利完成腹腔镜手术22例，中转开腹3例。无一例严重并发症发生，全部病例治愈出院。结论 B超结合CT检查在术前只能对部分胆囊管结石患者做出诊断，术中应特别注意胆囊管结石的存在，丰富的腹腔镜手术经验和技巧是术中诊断和处理胆囊管结石的关键，择机中转开腹可减少不必要的胆管损失。腹腔镜胆囊管结石手术是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜手术；胆囊管结石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.219
文章编号：1004-7484（2014）-04-1990-02
众所周知，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、痛苦少、瘢痕小、住院时间短等优点。但随之而来胆囊管残余结石的报道逐渐增多，胆囊管结石的诊断和术中处理引起了重视[1]。胆囊管结石一直被认为是LC的相对禁忌症。我院自2005年6月——2012年6月间，行LC治疗25例胆囊管结石，获良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胆囊管结石病例25例，男10例，女15例。年龄32-76岁，平均54岁。术前均经B超及CT检查，均经手术证实胆囊管结石。
1.2 手术方法 采用3孔或4孔法行腹腔镜手术。探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿，对胆囊张力高的先行穿刺减压，钝锐相结合分离胆囊与周围粘连组织，显露胆囊三角，确认三管一壶腹（胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹），根据术前影像学检查，观察胆囊管有无膨大增粗或局部隆起，并用分离钳从胆囊管与胆总管汇合部向胆囊侧推挤胆囊管，确认胆囊管有无结石。如感觉有结石，尽量将结石推挤入胆囊；若失败，则切开结石上方处部分胆囊管，取出结石，胆囊管残端内胆汁流出通畅、自然、清亮。用钛夹夹闭胆囊管残端，若胆囊管残端過短则需丝线缝扎。
2 结 果
所有病例均经术中确认胆囊管结石。其中17例术前未发现胆结石者，经术中探查发现。3例因Calot三角粘连致密，解剖不清，无法分离而中转开腹。术后全组放置腹腔引流管，术后1-2天拔管。均恢复顺利出院。术后随防3个月-2年，未发生胆道狭窄及胆总管结石。
3 讨 论
胆囊管短而细，其内有一连续的螺旋壁，可阻止胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处[2]。引起胆囊管结石。术前诊断主要依赖于影像学检查，单纯胆囊结石、胆囊炎患者，术前一般进行B超检查，但因胆囊管位置深在，且胆囊管结石一般较小，如果胆囊管增粗不明显，B超检出率较低，如果结合CT、MRCP等检查，可以提高术前诊断率。
由于术前诊断胆囊管结石较困难，术中对胆囊管探查尤为重要，是手术成功的关键[3]。胆囊管结石的特征性表现是胆囊管结石嵌顿部位的局部膨隆，钳尖触之有质硬和异物感。有下列情况应怀疑有胆囊管结石：①胆囊张力高，胆囊减压时抽出脓性胆汁或白胆汁。②切断胆囊管时，残端见胆汁含有胆泥。③胆囊管局限性膨大或增粗。④胆囊管与胆总管交界处明显增粗，要考虑胆囊管结石压迫胆总管形成的Mirizzi综合征。
根据术前影像学检查及术中探查，诊断胆囊管结石不难。应根据结石在胆囊管位置、大小、有无嵌顿，选用合适方式来处理胆囊管结石。本组25例患者，除3例因Calot三角粘连致密，解剖不清，无法分离而中转开腹。其余均经腹腔镜成功手术，无手术副损伤等严重并发症出现。具体操作如下：①不论结石在胆囊管的位置，常规先用分离钳从胆总管侧向胆囊方向推挤，使松动的胆囊管结石推挤入胆囊或胆囊管远端。推挤时应避免结石进入胆总管，先用分离钳阻断胆囊管与胆总管汇合处，由胆总管侧向胆囊推挤结石，但不能钳夹结石，以免结石破碎残留或进入胆总管。②当结石嵌顿，推挤失败时，横行切开胆囊管结石嵌顿处约1/3-1/2周径，切开时注意留有余地，以利于取石后闭合胆囊管，必要时加行T形切开，取出结石，如胆囊管残端胆汁流出畅，胆汁清亮，无胆泥，表明结石已取净[4]。③操作不当易致细小结石或结石碎裂挤入胆总管，此时可行术中腹腔B超或胆道镜证实，如有较好的ERCP+EST技术，可留待术后处理。否则，应中转开腹行胆总管切开取石。④胆囊管残端多数可用钛夹直接夹闭，如果残端太短，可用可吸收线缝合关闭。如遇Mirizzi综合征病例，胆总管缺损较大，缝合困难时，应考虑开腹。
总之，胆囊管结石的腹腔镜手术重在提高认识，只要术者认真观察，绝大多数胆囊管结石可在术中处理干净，避免术后胆囊管结石残留导致残株炎或继发胆总管结石。腹腔镜手术治疗胆囊管结石安全有效，创伤小、恢复快。当然，丰富的腹腔镜手术经验和技巧乃是术中诊断和处理胆囊管结石的关键。
参考文献
[1] 郑君青，朱锦德.残留胆囊管结石11例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（5）360-361.
[2] 裘法祖，主编.腹部外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：183-185.
[3] 张成，安东均，陈阁，等.困难腹腔镜胆囊切除术311例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（1）：30-31.
[4] 尹玉春，乔建国，刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石10例报告[J].腹部外科，2007，20（6）：340-234.
【关键词】 腹腔镜手术；胆囊管结石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.219
文章编号：1004-7484（2014）-04-1990-02
众所周知，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、痛苦少、瘢痕小、住院时间短等优点。但随之而来胆囊管残余结石的报道逐渐增多，胆囊管结石的诊断和术中处理引起了重视[1]。胆囊管结石一直被认为是LC的相对禁忌症。我院自2005年6月——2012年6月间，行LC治疗25例胆囊管结石，获良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组胆囊管结石病例25例，男10例，女15例。年龄32-76岁，平均54岁。术前均经B超及CT检查，均经手术证实胆囊管结石。
1.2 手术方法 采用3孔或4孔法行腹腔镜手术。探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿，对胆囊张力高的先行穿刺减压，钝锐相结合分离胆囊与周围粘连组织，显露胆囊三角，确认三管一壶腹（胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹），根据术前影像学检查，观察胆囊管有无膨大增粗或局部隆起，并用分离钳从胆囊管与胆总管汇合部向胆囊侧推挤胆囊管，确认胆囊管有无结石。如感觉有结石，尽量将结石推挤入胆囊；若失败，则切开结石上方处部分胆囊管，取出结石，胆囊管残端内胆汁流出通畅、自然、清亮。用钛夹夹闭胆囊管残端，若胆囊管残端過短则需丝线缝扎。
2 结 果
所有病例均经术中确认胆囊管结石。其中17例术前未发现胆结石者，经术中探查发现。3例因Calot三角粘连致密，解剖不清，无法分离而中转开腹。术后全组放置腹腔引流管，术后1-2天拔管。均恢复顺利出院。术后随防3个月-2年，未发生胆道狭窄及胆总管结石。
3 讨 论
胆囊管短而细，其内有一连续的螺旋壁，可阻止胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处[2]。引起胆囊管结石。术前诊断主要依赖于影像学检查，单纯胆囊结石、胆囊炎患者，术前一般进行B超检查，但因胆囊管位置深在，且胆囊管结石一般较小，如果胆囊管增粗不明显，B超检出率较低，如果结合CT、MRCP等检查，可以提高术前诊断率。
由于术前诊断胆囊管结石较困难，术中对胆囊管探查尤为重要，是手术成功的关键[3]。胆囊管结石的特征性表现是胆囊管结石嵌顿部位的局部膨隆，钳尖触之有质硬和异物感。有下列情况应怀疑有胆囊管结石：①胆囊张力高，胆囊减压时抽出脓性胆汁或白胆汁。②切断胆囊管时，残端见胆汁含有胆泥。③胆囊管局限性膨大或增粗。④胆囊管与胆总管交界处明显增粗，要考虑胆囊管结石压迫胆总管形成的Mirizzi综合征。
根据术前影像学检查及术中探查，诊断胆囊管结石不难。应根据结石在胆囊管位置、大小、有无嵌顿，选用合适方式来处理胆囊管结石。本组25例患者，除3例因Calot三角粘连致密，解剖不清，无法分离而中转开腹。其余均经腹腔镜成功手术，无手术副损伤等严重并发症出现。具体操作如下：①不论结石在胆囊管的位置，常规先用分离钳从胆总管侧向胆囊方向推挤，使松动的胆囊管结石推挤入胆囊或胆囊管远端。推挤时应避免结石进入胆总管，先用分离钳阻断胆囊管与胆总管汇合处，由胆总管侧向胆囊推挤结石，但不能钳夹结石，以免结石破碎残留或进入胆总管。②当结石嵌顿，推挤失败时，横行切开胆囊管结石嵌顿处约1/3-1/2周径，切开时注意留有余地，以利于取石后闭合胆囊管，必要时加行T形切开，取出结石，如胆囊管残端胆汁流出畅，胆汁清亮，无胆泥，表明结石已取净[4]。③操作不当易致细小结石或结石碎裂挤入胆总管，此时可行术中腹腔B超或胆道镜证实，如有较好的ERCP+EST技术，可留待术后处理。否则，应中转开腹行胆总管切开取石。④胆囊管残端多数可用钛夹直接夹闭，如果残端太短，可用可吸收线缝合关闭。如遇Mirizzi综合征病例，胆总管缺损较大，缝合困难时，应考虑开腹。
总之，胆囊管结石的腹腔镜手术重在提高认识，只要术者认真观察，绝大多数胆囊管结石可在术中处理干净，避免术后胆囊管结石残留导致残株炎或继发胆总管结石。腹腔镜手术治疗胆囊管结石安全有效，创伤小、恢复快。当然，丰富的腹腔镜手术经验和技巧乃是术中诊断和处理胆囊管结石的关键。
参考文献
[1] 郑君青，朱锦德.残留胆囊管结石11例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（5）360-361.
[2] 裘法祖，主编.腹部外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：183-185.
[3] 张成，安东均，陈阁，等.困难腹腔镜胆囊切除术311例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（1）：30-31.
[4] 尹玉春，乔建国，刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石10例报告[J].腹部外科，2007，20（6）：340-234.