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摘 要 目的：研究成人腹型过敏性紫癜的临床内镜特征，以提高对此病的认识。方法：收治成人腹型过敏性紫癜患者44例，对临床表现及内镜特点进行回顾分析。结果：44例患者均有腹部绞痛，腹痛部位多变、不固定，而腹部体征轻微，大便潜血100%阳性，内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血点、溃疡，以十二指肠、回盲部和升结肠病变最严重；解痉剂和抗酸药治疗无效，糖皮质激素有效。结论：成人腹型过敏性紫癜临床表现无特异性，易造成误诊，应结合其临床及内镜特点及时进行早期诊断和治疗。
关键词 腹型过敏性紫癜 临床表现 内镜检查 误诊
过敏性紫癜临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型；以皮肤型多见，好发于儿童和青少年，以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的腹型过敏性紫癜少见，成人发病更少见，2003年1月～2008年1月收治成人腹型过敏性紫癜患者44例，分析讨论如下。
资料与方法
2003～2008年收治腹型过敏性紫癜患者44例，男26例，女18例，年龄15～60岁，平均24岁。诊断标准参照实用内科学［1］。发病诱因：有诱因可查18例(40.9%)，其中发病前有上呼吸道感染史12例(27.27%)，有食物(鱼虾等)过敏史4例(9.09%)，与药物有关者2例(4.6%)，无明显诱因26例(59.1%)。所有病例均以腹痛等胃肠道症状为首发和突出表现，分别于起病后1～6天就诊。腹痛部位：全腹痛14例，脐周痛19例，下腹痛11例。腹痛性质：阵发性绞痛29例，持续性隐痛伴阵发性加重15例。腹部体征：无固定压痛点24例，脐周压痛20例，36例患者腹部柔软，8例患者腹肌轻度紧张，伴恶心、呕吐23例(52.27%)，呕血、血便或黑便18例(40.9%)，发热3例，关节痛6例，44例分别于腹痛后2～7天双下肢出现对称的皮肤紫癜、瘀斑。
化验分析：所有患者大便潜血阳性；血常规检查：血小板均正常，嗜酸粒细胞增加17例，出凝血时间正常，腹部透视未见异常，肝胆脾胰肾B超未见异常；尿常规检查，蛋白阳性6例，红细胞少许10例；29例患者检查血尿淀粉酶，升高9例(31.03%)。
内镜表现：28例患者在发病后的2～7天进行了内镜检查。28例患者行胃镜检查，其中25例亦接受结肠镜检查。胃肠黏膜有紫癜样改变26例(92.9%)，其中胃22例，十二指肠26例；肠镜检查25例，回肠末端有紫癜样改变23例，结肠21例，1例无明显异常；镜下表现为：胃肠黏膜不同程度水肿，出血点少数融合成片状，多为圆形，有的破溃呈现黏膜表浅糜烂或溃疡，3例患者肠腔内有积血。病变分布：胃、十二指肠、回肠末端病理改变明显，食管未见异常，所有病例进行病理活检，结果显示：上皮细胞肿胀，黏膜下血管壁可有坏死，间质水肿，红细胞外渗，血管细胞有炎症变化，中性粒细胞及淋巴细胞浸润。胃肠黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。
结 果
误诊情况：误诊时间3～10天。44例临床初诊拟诊为腹型过敏性紫癜仅8例(8/44，8.18%)，误诊率81.82%；误诊为急性胃肠炎(9例)、消化性溃疡(12例)、急性胰腺炎(9例)、肠道寄生虫病(3例)、出血坏死性肠炎(2例)、急性阑尾炎(1例)等。
治疗与转归：所有患者入院后按急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胰腺炎等消化系疾病，给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗，效果不佳；待皮肤紫癜出现后，考虑腹型过敏性紫癜，立即给予肾上腺糖皮质激素，强的松1～2mg/(kg·日)，分次口服，腹痛便血症状缓解后逐渐减量至停药，疗程一般1～2周；若便血严重或有脑出血者，可用氢化考的松150～300mg/日，5～10mg/(kg·日)或地塞米松15～30mg/日，1～2.5mg/(kg·日)静滴；44例患者均2～6周治愈。
讨 论
过敏性紫癜是以毛细血管炎为主的变态反应性疾病。血管周围浆液性渗出并有炎症细胞浸润，其过程是致敏源或半抗原进入体内时，激发浆细胞等释放IgE，IgE吸附于肥大细胞及嗜酸性细胞上，当抗原再进入机体时，刺激血浆α2球蛋白释放激肽致小动脉和毛细血管收缩，引起肠黏膜出血、水肿，尤以黏膜下常见，重者可有黏膜溃疡［2］。病理特征是广泛的真皮内毛细血管炎，病理变化是毛细血管及小动脉发生免疫性病变，引起血管壁纤维素样坏死［3］。血管炎常累及的部位为皮肤、胃肠道、关节和肾脏，胃肠道症状突出时称为腹型过敏性紫癜。腹型过敏性紫癜的内镜特征表現为胃肠道黏膜可出现散在大小不等的猩红热样的出血点，重者可见散在鲜红或暗红的瘀斑及黏膜下血肿，黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡，黏膜较脆，触之易出血，病变间黏膜正常［4］；糜烂和溃疡多沿黏膜皱壁环行分布，与肠管的血管走行相符，提示病变为血管源性。胃、小肠和结肠均可受累，但以十二指肠降段、球部、回肠末段、回盲部和升结肠黏膜病理改变最严重，食管黏膜很少受累，病变严重者可出现管腔狭窄，肠梗阻的表现。腹型过敏性紫癜临床特点是以腹痛为主要临床表现，腹痛部位多变而不固定，多在脐周、下腹和全腹，多为阵发性绞痛，剧烈难忍，自觉症状与腹部体征不一致，腹痛易反复发作，进食量或质稍有不当均可致腹痛的反复或加重，可伴有恶心、呕吐、血便、呕血甚至胃肠穿孔。本文8例患者腹部有压疼、反跳疼和腹肌紧张，分析其为浆膜层充血水肿和出血等全壁层炎症所致；9例患者血尿淀粉酶升高与胰腺的小血管炎使其血运发生障碍而出现继发性改变有关。腹型过敏性紫癜一旦确诊，单纯使用抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂治疗效果不佳，必须应用肾上腺糖皮质激素治疗，其能迅速止血、缓解腹痛、预防穿孔。由于临床表现缺乏特异性，缺乏相关的实验室检查，早期诊断非常困难，极易误诊，为了最大限度降低本病的误诊率，临床医生应熟悉本病的临床特点及内镜特点，早期内镜检查，早期诊断，及时治疗。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:1990.
2 邓家栋.临床血液学［M］.上海:上海科学技术出版社,1985:97.
3 任万英,李华,赵丽婷.内镜下过敏性紫癜胃、肠黏膜病变特点分析［J］.武警医学院学报,2001,10(3):223.
4 孙莉,段丽萍,吕愈敏,等.腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现［J］.中华消化内镜杂志,2005,22(1):25.
关键词 腹型过敏性紫癜 临床表现 内镜检查 误诊
过敏性紫癜临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型；以皮肤型多见，好发于儿童和青少年，以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的腹型过敏性紫癜少见，成人发病更少见，2003年1月～2008年1月收治成人腹型过敏性紫癜患者44例，分析讨论如下。
资料与方法
2003～2008年收治腹型过敏性紫癜患者44例，男26例，女18例，年龄15～60岁，平均24岁。诊断标准参照实用内科学［1］。发病诱因：有诱因可查18例(40.9%)，其中发病前有上呼吸道感染史12例(27.27%)，有食物(鱼虾等)过敏史4例(9.09%)，与药物有关者2例(4.6%)，无明显诱因26例(59.1%)。所有病例均以腹痛等胃肠道症状为首发和突出表现，分别于起病后1～6天就诊。腹痛部位：全腹痛14例，脐周痛19例，下腹痛11例。腹痛性质：阵发性绞痛29例，持续性隐痛伴阵发性加重15例。腹部体征：无固定压痛点24例，脐周压痛20例，36例患者腹部柔软，8例患者腹肌轻度紧张，伴恶心、呕吐23例(52.27%)，呕血、血便或黑便18例(40.9%)，发热3例，关节痛6例，44例分别于腹痛后2～7天双下肢出现对称的皮肤紫癜、瘀斑。
化验分析：所有患者大便潜血阳性；血常规检查：血小板均正常，嗜酸粒细胞增加17例，出凝血时间正常，腹部透视未见异常，肝胆脾胰肾B超未见异常；尿常规检查，蛋白阳性6例，红细胞少许10例；29例患者检查血尿淀粉酶，升高9例(31.03%)。
内镜表现：28例患者在发病后的2～7天进行了内镜检查。28例患者行胃镜检查，其中25例亦接受结肠镜检查。胃肠黏膜有紫癜样改变26例(92.9%)，其中胃22例，十二指肠26例；肠镜检查25例，回肠末端有紫癜样改变23例，结肠21例，1例无明显异常；镜下表现为：胃肠黏膜不同程度水肿，出血点少数融合成片状，多为圆形，有的破溃呈现黏膜表浅糜烂或溃疡，3例患者肠腔内有积血。病变分布：胃、十二指肠、回肠末端病理改变明显，食管未见异常，所有病例进行病理活检，结果显示：上皮细胞肿胀，黏膜下血管壁可有坏死，间质水肿，红细胞外渗，血管细胞有炎症变化，中性粒细胞及淋巴细胞浸润。胃肠黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。
结 果
误诊情况：误诊时间3～10天。44例临床初诊拟诊为腹型过敏性紫癜仅8例(8/44，8.18%)，误诊率81.82%；误诊为急性胃肠炎(9例)、消化性溃疡(12例)、急性胰腺炎(9例)、肠道寄生虫病(3例)、出血坏死性肠炎(2例)、急性阑尾炎(1例)等。
治疗与转归：所有患者入院后按急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胰腺炎等消化系疾病，给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗，效果不佳；待皮肤紫癜出现后，考虑腹型过敏性紫癜，立即给予肾上腺糖皮质激素，强的松1～2mg/(kg·日)，分次口服，腹痛便血症状缓解后逐渐减量至停药，疗程一般1～2周；若便血严重或有脑出血者，可用氢化考的松150～300mg/日，5～10mg/(kg·日)或地塞米松15～30mg/日，1～2.5mg/(kg·日)静滴；44例患者均2～6周治愈。
讨 论
过敏性紫癜是以毛细血管炎为主的变态反应性疾病。血管周围浆液性渗出并有炎症细胞浸润，其过程是致敏源或半抗原进入体内时，激发浆细胞等释放IgE，IgE吸附于肥大细胞及嗜酸性细胞上，当抗原再进入机体时，刺激血浆α2球蛋白释放激肽致小动脉和毛细血管收缩，引起肠黏膜出血、水肿，尤以黏膜下常见，重者可有黏膜溃疡［2］。病理特征是广泛的真皮内毛细血管炎，病理变化是毛细血管及小动脉发生免疫性病变，引起血管壁纤维素样坏死［3］。血管炎常累及的部位为皮肤、胃肠道、关节和肾脏，胃肠道症状突出时称为腹型过敏性紫癜。腹型过敏性紫癜的内镜特征表現为胃肠道黏膜可出现散在大小不等的猩红热样的出血点，重者可见散在鲜红或暗红的瘀斑及黏膜下血肿，黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡，黏膜较脆，触之易出血，病变间黏膜正常［4］；糜烂和溃疡多沿黏膜皱壁环行分布，与肠管的血管走行相符，提示病变为血管源性。胃、小肠和结肠均可受累，但以十二指肠降段、球部、回肠末段、回盲部和升结肠黏膜病理改变最严重，食管黏膜很少受累，病变严重者可出现管腔狭窄，肠梗阻的表现。腹型过敏性紫癜临床特点是以腹痛为主要临床表现，腹痛部位多变而不固定，多在脐周、下腹和全腹，多为阵发性绞痛，剧烈难忍，自觉症状与腹部体征不一致，腹痛易反复发作，进食量或质稍有不当均可致腹痛的反复或加重，可伴有恶心、呕吐、血便、呕血甚至胃肠穿孔。本文8例患者腹部有压疼、反跳疼和腹肌紧张，分析其为浆膜层充血水肿和出血等全壁层炎症所致；9例患者血尿淀粉酶升高与胰腺的小血管炎使其血运发生障碍而出现继发性改变有关。腹型过敏性紫癜一旦确诊，单纯使用抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂治疗效果不佳，必须应用肾上腺糖皮质激素治疗，其能迅速止血、缓解腹痛、预防穿孔。由于临床表现缺乏特异性，缺乏相关的实验室检查，早期诊断非常困难，极易误诊，为了最大限度降低本病的误诊率，临床医生应熟悉本病的临床特点及内镜特点，早期内镜检查，早期诊断，及时治疗。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:1990.
2 邓家栋.临床血液学［M］.上海:上海科学技术出版社,1985:97.
3 任万英,李华,赵丽婷.内镜下过敏性紫癜胃、肠黏膜病变特点分析［J］.武警医学院学报,2001,10(3):223.
4 孙莉,段丽萍,吕愈敏,等.腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现［J］.中华消化内镜杂志,2005,22(1):25.