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摘要：从膝骨性关节炎发病机制中不均匀沉降理论为指引，以中醫学经典理论为核心，通过外感之邪、经筋病变、三阴脏功能失调可致膝关节应力失衡三方面具体分析，结合现代医学的解剖、生理、病理等研究成果，探讨膝骨性关节炎好发于内侧间室可能的中医学病因病机，旨在提高膝骨性关节炎的中医学认识和防治水平。
关键词：膝骨性关节炎;不均匀沉降;内侧间室;经络理论;藏象学说
中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）12-0013-03
Discussion on the Pathogenesis Theory of KOA Caused by Uneven Knee Joint Subsidence
WANG Yan-yue1， ZHENG Tai-cai1， WU Pei-ran1， LIAO Jian-qing1， 2，XIE Tai-qing1， ZHANG Jing1， WANG Qi1， LI Ju-bao1， 2
（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）
【Abstract】Guided by the theory of uneven subsidence in the pathogenesis of knee osteoarthritis and the classic theory of traditional Chinese medicine as the core and through the specific analysis of the stress imbalance of the knee joint caused by the evil of exogenous cough， meridian muscle lesion， and the dysfunction of three-yin organs as well as the integration of research results of anatomy， physiology and pathology of modern medicine， this paper explores the possible causes and pathogenesis of knee osteoarthritis in the medial compartment and aims to improve the knowledge and prevention of knee osteoarthritis in traditional Chinese medicine.
【Key words】knee osteoarthritis， uneven subsidence， medial compartment， meridian theory， theory of visceral outward manifestation
膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退行性骨关节病，这是一种以骨质增生以及关节软骨的变形与损伤为主要特征的退行性关节疾病，在临床诊疗活动中常见活动受限及关节疼痛的问题，严重时可出现关节畸形，甚至导致关节功能丧失，属中医学“痹症”之“骨痹”范畴。KOA多见于中老年人，男、女患病率分别为24.70%和54.60%，且致残率较高[1-2]，对中老年人的生活质量与身心健康造成了极为严重的影响，使患者的家庭与国家的卫生经济背负了沉重负担。
膝关节的结构与运动的不平衡性导致了软骨和半月板的退变[3]，而软骨和内侧半月板的退变的程度与关节间隙狭窄呈正相关[4]。同时大多数KOA患者存在股内侧肌的萎缩和肌力的减退，表明肌肉因素在KOA病情的发生发展中具有重要意义。我国国家工程院的张英泽院士，通过多年来的基础与临床方面的研究，提出了膝关节的不均匀沉降是以膝关节负重位X线片内侧间隙变窄的骨性关节炎的主要发病机制的理论[5]，这一理论提出胫骨平台内侧承受了人体三分之二的重量，相对而言，胫骨外侧平台的负重较少，加之腓骨所起到的支撑作用，致使在人体出现骨质疏松问题的过程中胫骨与腓骨出现不均匀沉降的问题。这种问题会致使膝周软组织逐渐失衡，软骨下骨出现轻微的骨折问题，进而致使疼痛、活动受限及膝关节内翻等问题的出现，其中膝关节失衡综合征即膝关节负重位内侧内隙明显变窄的症状较为典型。同时张英泽团队进一步在临床治疗中发现，膝关节内侧间室骨性关节炎患者接受腓骨中上段部分切除术治疗后，患者的膝关节活动范围与疼痛的症状均有所改善[6]，其中除消除了外侧腓骨的支撑作用外，韧带与膝周软骨的再平衡也对患者病情的好转起到了一定的治疗作用。
1 外感之邪可致膝关节应力失衡
中医学认为本虚标实是膝骨痹的基本病机。衰老导致人体气血精津等物质不足，肝肾亏虚、经脉失养是引起痹症的先决条件，即“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”当KOA患者素体正气不足时，风寒湿之邪才可乘虚侵袭肢体关节肌肉，使经脉闭阻不通，而发痹病。《素问·邪气脏腑病形》云：“中于阴者，常从臂胻始。夫臂与胻，其阴皮薄，其肉淖泽，故俱受风，独伤其阴。”由此可见，邪气侵入阴经，通常是从足胫部开始，足胫部内侧皮肤较薄，肌肉柔软，虽然肢体各部均可受风，但是肢体内侧易受侵害，如是则膝关节应力失衡导致内侧间室过度退变，在行走以及站立负重时会导致膝关节内侧应力过大，久之内侧间室逐渐变窄。 2 经筋病变可致膝关节应力失衡
筋是人体的脉络，如竹節一般，强有力地联络肢体各部，故《易·系辞》曰：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”中医学认为筋的生理功能有三，首先具有“束骨”，即连接和约束关节的作用。其次筋具有“利机关”，主司运动的功能。筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩与弛张，产生各种运动。其三，筋具有刚强的生理特性。经脉与筋起始于人体的四肢末端，又聚集于人体的骨骼与关节之中。足之三阴与足之三阳这两条经脉经过并围绕膝关节，同时其结聚点也位于膝周。在临床诊疗活动中髌尖内侧面与膝关节的内侧间隙常见这些结聚点。膝骨性关节炎的疼痛多见于膝关节内侧结聚点，其中约60%的患者在疾病初期存在压痛的问题，约80%以上的患者在中期会出现压痛，同时这些疼痛症状极易出现在内侧关节间隙与鹅足部[7]。这些疼痛症状除了与髌下支隐神经的分布及关节力线的改变存在一定的关联外，同时与包括胫骨、股骨内侧髁等部位的经筋结聚点的存在具有极为密切的联系。
从经络走形来看，《灵枢·筋经》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上腘内廉，循股阴，……”、“肾足少阴之脉，起于小指之下……循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”、“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，……”。肝、脾、肾三阴经均起自足，合于三阴交之后分叉，行于下肢内侧面。同时，肝经的曲泉穴，脾经的阴陵泉穴、血海穴以及肾经的阴谷穴等都是针灸治疗KOA的要穴[9-11]。可见，肝脾肾三阴藏象的生理、病理机能和经络走形与KOA好发于内侧间室密切相关。石先明[8]基于“调筋治骨”理论，以膝关节周围阿是穴（主要是肌肉韧带的起止点）为主要刺激部位，通过针刀松解患者膝关节周围的软组织，解除关节内异常应力集中点，发现针刀具有改善关节周围血液循环、淋巴循环、消除炎症介质、改善关节活动功能的作用，同时能够改善骨代谢，延缓关节退变。
3 三阴脏象功能失调可致膝关节应力失衡
中医学认为，肝主筋，肾主骨生髓，脾主四肢肌肉。肝失所养，则筋不能动;肾精耗竭，则骨髓不充;脾失运化，则四肢肌肉痿软。阴阳为万物之纲使，变化之父母，一切疾病起初变化根于阴阳之平衡失调。新病属阳，久病属阴，内侧属阴，外侧属阳。膝痹病患者三阴脏气血不足日久，病邪由阳引阴，致膝关节应力失衡。《素问·六节藏象论》谓“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气”。肝脾肾三阴脏与膝关节的生理、病理状况存在着极为密切的关联。筋依靠着肝血的供养，方能使筋连接肌肉、约束骨节的功能得以维持。骨骼是膝关节骨性结构的主要组成部分，骨骼对人体起到了支撑的作用。而肾脏的生理功能会影响到骨骼的正常生长、发育及修复。在生理活动中需要骨骼与膝关节的筋脉互相保护与合作，才能建立起较为良好的关节能力。膝关节周围肌肉丰富，骨骼肌需要正常收缩才能带动膝关节的屈伸活动，肌肉的强健，关节的灵活运动都有赖于脾胃运化的水谷及津液的营养滋润。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣。肝脏与肾脏存在着极为密切的关联。根据中医的藏象理论可知，维持机体正常生理活动的根本在于肝肾的正常活动。《灵枢·本神》认为：“血舍魂，肝藏血，肝气虚则恐”，肝脏阴血不足或肝脏功能障碍，会继而出现肾脏功能失调。肝肾同源在膝关节骨性关节炎中则表现为筋骨同源，肝血充足，肾精填髓，方能强健筋骨，同时正常的膝关节生理活动依赖于筋骨的强健。“五八肾气衰，发堕齿槁”，“七八，肝气衰，筋不能动”，人体渐入中老年，肝肾功能开始衰退，表现腰膝酸软无力。因此，肝肾不足是导致老年人KOA发病的重要病因。脾为后天之本，肾为先天之本，转相滋养，相互为用，肾藏精，元气根于肾，是生命精微活动的原动力。元气盛则脾气健旺，运化水谷精微。脾生化后天之精，不断输送至肾，充养先天之精使之生化不息。若脾虚后天之精乏源，不能充养先天，可见生长发育迟缓，肾精不足，元气虚衰，脾气运化失常，后天之本不固。
综上所述，膝骨性关节炎发病机制中不均匀沉降理论可以从中医经典理论得到充分阐述。膝骨性关节炎好发于内侧间室与其外感六淫之邪、久病传经及三阴脏象气血亏虚关系密切。
参考文献：
[1]胡蕴玉.现代骨科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2006：312.
[2]Minicuci N，Noale M，Bardage C，et al.Cross-national determinants of quality of life from six longitudinal studies on aging：the CLESA project[J].Aging Clin Exp Res，2003，15（3）：187-202.
[3]赵晨西，刘明远.膝关节骨性关节炎的治疗进展[J].湖南中医杂志，2018，34（11）：191-194.
[4]BENNETT L.D.BUCKLAND-WRIGHT J.C.Meniscal and articular cartilagechanges in knee osteoarthritis：a cross-sectional double-contrast macroradiographicstudy[J].Rheumatology（Oxford），2002，41（8）：917-923.
[5]刘月驹，秦士吉，李升，等.膝关节失衡综合征在骨科临床中的应用[J].河北医科大学学报，2015，36（5）：598.
[6]秦迪，陈伟，吕红芝，等.腓骨中上段部分切除治疗膝关节内侧间室骨性关节炎机制研究及治疗效果影响因素分析[J].河北医科大学学报，2015，36（6）：727-729.
[7]阎冬梅.针灸压痛点治疗变形性膝关节炎[J].国外医学：中医中药分册，2003，25（5）：286-287.
[8]石先明，刘延东.针刀疗法对改善膝骨关节炎症状的短期疗效观察[J].广州中医药大学学报，2019，36（1）：74-78.
[9]杨琪，孔凡彩，杨艳.温针灸疗法治疗早期老年膝关节骨性关节炎82例临床研究[J].双足与保健，2019，28（5）：7-8.
[10]李锦鸣.针灸配合中药治疗膝骨性关节炎56例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2011，32（12）：53-54.
[11]陈小英，谢小玲.综合治疗膝关节骨性关节炎125例[J].实用中医药杂志，2014，30（4）：281.
（收稿日期：2020-07-02）
基金项目：国家自然科学基金（81860862）;云南省科技计划面上项目（2016FB141）;云南省医疗卫生单位内设研究机构科研项目（2017NS161）。
作者简介：王妍月（1992-），女，硕士，医师，研究方向：针灸防治骨与关节退变性疾病的基础及临床研究。
通信作者：李具宝，E-mail：[email protected]
关键词：膝骨性关节炎;不均匀沉降;内侧间室;经络理论;藏象学说
中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）12-0013-03
Discussion on the Pathogenesis Theory of KOA Caused by Uneven Knee Joint Subsidence
WANG Yan-yue1， ZHENG Tai-cai1， WU Pei-ran1， LIAO Jian-qing1， 2，XIE Tai-qing1， ZHANG Jing1， WANG Qi1， LI Ju-bao1， 2
（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）
【Abstract】Guided by the theory of uneven subsidence in the pathogenesis of knee osteoarthritis and the classic theory of traditional Chinese medicine as the core and through the specific analysis of the stress imbalance of the knee joint caused by the evil of exogenous cough， meridian muscle lesion， and the dysfunction of three-yin organs as well as the integration of research results of anatomy， physiology and pathology of modern medicine， this paper explores the possible causes and pathogenesis of knee osteoarthritis in the medial compartment and aims to improve the knowledge and prevention of knee osteoarthritis in traditional Chinese medicine.
【Key words】knee osteoarthritis， uneven subsidence， medial compartment， meridian theory， theory of visceral outward manifestation
膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退行性骨关节病，这是一种以骨质增生以及关节软骨的变形与损伤为主要特征的退行性关节疾病，在临床诊疗活动中常见活动受限及关节疼痛的问题，严重时可出现关节畸形，甚至导致关节功能丧失，属中医学“痹症”之“骨痹”范畴。KOA多见于中老年人，男、女患病率分别为24.70%和54.60%，且致残率较高[1-2]，对中老年人的生活质量与身心健康造成了极为严重的影响，使患者的家庭与国家的卫生经济背负了沉重负担。
膝关节的结构与运动的不平衡性导致了软骨和半月板的退变[3]，而软骨和内侧半月板的退变的程度与关节间隙狭窄呈正相关[4]。同时大多数KOA患者存在股内侧肌的萎缩和肌力的减退，表明肌肉因素在KOA病情的发生发展中具有重要意义。我国国家工程院的张英泽院士，通过多年来的基础与临床方面的研究，提出了膝关节的不均匀沉降是以膝关节负重位X线片内侧间隙变窄的骨性关节炎的主要发病机制的理论[5]，这一理论提出胫骨平台内侧承受了人体三分之二的重量，相对而言，胫骨外侧平台的负重较少，加之腓骨所起到的支撑作用，致使在人体出现骨质疏松问题的过程中胫骨与腓骨出现不均匀沉降的问题。这种问题会致使膝周软组织逐渐失衡，软骨下骨出现轻微的骨折问题，进而致使疼痛、活动受限及膝关节内翻等问题的出现，其中膝关节失衡综合征即膝关节负重位内侧内隙明显变窄的症状较为典型。同时张英泽团队进一步在临床治疗中发现，膝关节内侧间室骨性关节炎患者接受腓骨中上段部分切除术治疗后，患者的膝关节活动范围与疼痛的症状均有所改善[6]，其中除消除了外侧腓骨的支撑作用外，韧带与膝周软骨的再平衡也对患者病情的好转起到了一定的治疗作用。
1 外感之邪可致膝关节应力失衡
中医学认为本虚标实是膝骨痹的基本病机。衰老导致人体气血精津等物质不足，肝肾亏虚、经脉失养是引起痹症的先决条件，即“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”当KOA患者素体正气不足时，风寒湿之邪才可乘虚侵袭肢体关节肌肉，使经脉闭阻不通，而发痹病。《素问·邪气脏腑病形》云：“中于阴者，常从臂胻始。夫臂与胻，其阴皮薄，其肉淖泽，故俱受风，独伤其阴。”由此可见，邪气侵入阴经，通常是从足胫部开始，足胫部内侧皮肤较薄，肌肉柔软，虽然肢体各部均可受风，但是肢体内侧易受侵害，如是则膝关节应力失衡导致内侧间室过度退变，在行走以及站立负重时会导致膝关节内侧应力过大，久之内侧间室逐渐变窄。 2 经筋病变可致膝关节应力失衡
筋是人体的脉络，如竹節一般，强有力地联络肢体各部，故《易·系辞》曰：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”中医学认为筋的生理功能有三，首先具有“束骨”，即连接和约束关节的作用。其次筋具有“利机关”，主司运动的功能。筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩与弛张，产生各种运动。其三，筋具有刚强的生理特性。经脉与筋起始于人体的四肢末端，又聚集于人体的骨骼与关节之中。足之三阴与足之三阳这两条经脉经过并围绕膝关节，同时其结聚点也位于膝周。在临床诊疗活动中髌尖内侧面与膝关节的内侧间隙常见这些结聚点。膝骨性关节炎的疼痛多见于膝关节内侧结聚点，其中约60%的患者在疾病初期存在压痛的问题，约80%以上的患者在中期会出现压痛，同时这些疼痛症状极易出现在内侧关节间隙与鹅足部[7]。这些疼痛症状除了与髌下支隐神经的分布及关节力线的改变存在一定的关联外，同时与包括胫骨、股骨内侧髁等部位的经筋结聚点的存在具有极为密切的联系。
从经络走形来看，《灵枢·筋经》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上腘内廉，循股阴，……”、“肾足少阴之脉，起于小指之下……循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”、“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，……”。肝、脾、肾三阴经均起自足，合于三阴交之后分叉，行于下肢内侧面。同时，肝经的曲泉穴，脾经的阴陵泉穴、血海穴以及肾经的阴谷穴等都是针灸治疗KOA的要穴[9-11]。可见，肝脾肾三阴藏象的生理、病理机能和经络走形与KOA好发于内侧间室密切相关。石先明[8]基于“调筋治骨”理论，以膝关节周围阿是穴（主要是肌肉韧带的起止点）为主要刺激部位，通过针刀松解患者膝关节周围的软组织，解除关节内异常应力集中点，发现针刀具有改善关节周围血液循环、淋巴循环、消除炎症介质、改善关节活动功能的作用，同时能够改善骨代谢，延缓关节退变。
3 三阴脏象功能失调可致膝关节应力失衡
中医学认为，肝主筋，肾主骨生髓，脾主四肢肌肉。肝失所养，则筋不能动;肾精耗竭，则骨髓不充;脾失运化，则四肢肌肉痿软。阴阳为万物之纲使，变化之父母，一切疾病起初变化根于阴阳之平衡失调。新病属阳，久病属阴，内侧属阴，外侧属阳。膝痹病患者三阴脏气血不足日久，病邪由阳引阴，致膝关节应力失衡。《素问·六节藏象论》谓“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气”。肝脾肾三阴脏与膝关节的生理、病理状况存在着极为密切的关联。筋依靠着肝血的供养，方能使筋连接肌肉、约束骨节的功能得以维持。骨骼是膝关节骨性结构的主要组成部分，骨骼对人体起到了支撑的作用。而肾脏的生理功能会影响到骨骼的正常生长、发育及修复。在生理活动中需要骨骼与膝关节的筋脉互相保护与合作，才能建立起较为良好的关节能力。膝关节周围肌肉丰富，骨骼肌需要正常收缩才能带动膝关节的屈伸活动，肌肉的强健，关节的灵活运动都有赖于脾胃运化的水谷及津液的营养滋润。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣。肝脏与肾脏存在着极为密切的关联。根据中医的藏象理论可知，维持机体正常生理活动的根本在于肝肾的正常活动。《灵枢·本神》认为：“血舍魂，肝藏血，肝气虚则恐”，肝脏阴血不足或肝脏功能障碍，会继而出现肾脏功能失调。肝肾同源在膝关节骨性关节炎中则表现为筋骨同源，肝血充足，肾精填髓，方能强健筋骨，同时正常的膝关节生理活动依赖于筋骨的强健。“五八肾气衰，发堕齿槁”，“七八，肝气衰，筋不能动”，人体渐入中老年，肝肾功能开始衰退，表现腰膝酸软无力。因此，肝肾不足是导致老年人KOA发病的重要病因。脾为后天之本，肾为先天之本，转相滋养，相互为用，肾藏精，元气根于肾，是生命精微活动的原动力。元气盛则脾气健旺，运化水谷精微。脾生化后天之精，不断输送至肾，充养先天之精使之生化不息。若脾虚后天之精乏源，不能充养先天，可见生长发育迟缓，肾精不足，元气虚衰，脾气运化失常，后天之本不固。
综上所述，膝骨性关节炎发病机制中不均匀沉降理论可以从中医经典理论得到充分阐述。膝骨性关节炎好发于内侧间室与其外感六淫之邪、久病传经及三阴脏象气血亏虚关系密切。
参考文献：
[1]胡蕴玉.现代骨科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2006：312.
[2]Minicuci N，Noale M，Bardage C，et al.Cross-national determinants of quality of life from six longitudinal studies on aging：the CLESA project[J].Aging Clin Exp Res，2003，15（3）：187-202.
[3]赵晨西，刘明远.膝关节骨性关节炎的治疗进展[J].湖南中医杂志，2018，34（11）：191-194.
[4]BENNETT L.D.BUCKLAND-WRIGHT J.C.Meniscal and articular cartilagechanges in knee osteoarthritis：a cross-sectional double-contrast macroradiographicstudy[J].Rheumatology（Oxford），2002，41（8）：917-923.
[5]刘月驹，秦士吉，李升，等.膝关节失衡综合征在骨科临床中的应用[J].河北医科大学学报，2015，36（5）：598.
[6]秦迪，陈伟，吕红芝，等.腓骨中上段部分切除治疗膝关节内侧间室骨性关节炎机制研究及治疗效果影响因素分析[J].河北医科大学学报，2015，36（6）：727-729.
[7]阎冬梅.针灸压痛点治疗变形性膝关节炎[J].国外医学：中医中药分册，2003，25（5）：286-287.
[8]石先明，刘延东.针刀疗法对改善膝骨关节炎症状的短期疗效观察[J].广州中医药大学学报，2019，36（1）：74-78.
[9]杨琪，孔凡彩，杨艳.温针灸疗法治疗早期老年膝关节骨性关节炎82例临床研究[J].双足与保健，2019，28（5）：7-8.
[10]李锦鸣.针灸配合中药治疗膝骨性关节炎56例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2011，32（12）：53-54.
[11]陈小英，谢小玲.综合治疗膝关节骨性关节炎125例[J].实用中医药杂志，2014，30（4）：281.
（收稿日期：2020-07-02）
基金项目：国家自然科学基金（81860862）;云南省科技计划面上项目（2016FB141）;云南省医疗卫生单位内设研究机构科研项目（2017NS161）。
作者简介：王妍月（1992-），女，硕士，医师，研究方向：针灸防治骨与关节退变性疾病的基础及临床研究。
通信作者：李具宝，E-mail：[email protected]