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【摘 要】目的：探討老年女性闭孔疝的病因、临床表现、诊断及治疗方法。方法：回顾分析我院2011年9月—2013年7月诊断明确的5例老年女性闭孔疝的临床资料。结果：本组5例患者均经剖腹探查手术，有2例术前诊断明确为闭孔疝，误诊为粘连性不完全性肠梗阻1例，肠穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，误诊率为60%；疝内容物均为小肠；其中4例行肠部分切除及肠吻合术，1例行肠楔形切除修补术，术中均行患侧闭孔疝修补关闭术。术中1例死于酸中毒及休克，其余4例术后无一发生肠瘘等并发症，住院时间为18—24天，平均20天，治愈出院。术后平均随访24个月无复发。结论：对瘦弱、多产的老年女性若反复出现不完全性肠梗阻，应高度人警惕闭孔疝，及早行腹部和盆腔CT以明确诊断；提高对本病的认识，尽早行手术及对症处理以降低闭孔疝患者的肠切除率和病死率，在临床中应当引起高度重视。
【关键词】闭孔疝；肠梗阻
【文章编号】1004-7484（2014）06-3854-02
我院于2011年9月—2013年7月共收治老年女性闭孔疝5例，现报告如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者均为老年女性，年龄62—80（平均70岁），为体弱瘦型。发病至入院时间1-3天，其中有腹部手术史2例；长期便秘史3例，慢性支气管炎伴肺气肿2例。均有多胎生育史（3-5胎），并有长期营养不良生活史。
1.2 临床表现
本组患者均有不同程度的腹痛腹胀、恶心呕吐等急性肠梗阻症状。2例停止排气排便，4例腹痛呈持续性伴阵发性加剧，2例腹痛放射至放射至腹股沟区，直肠指诊右前壁有触痛2例，仅有1例在右侧股三角区扪及包块，2例Howshiop-Rowberg Sign（H-R征）阳性。
1.3 辅助检查
5例患者均行腹部平片、腹部B超、血常规、血气分析、电解质检查。4例腹部平片均提示阶梯状排列的多个液气平面，部分肠管壁扩张，1例有膈下游离气体；3例患者腹部B超发现盆腔少量积液；血常规示5.6-18（平均12.6）×109/L，血红蛋白91-120（平均100）g/L；4例有不同程度的代谢性酸中毒、低血钠或低血钾；2例行64排腹部及盆腔CT扫描示耻骨及闭孔外肌间的低密度包块，考虑肠管样填充物，即诊断为闭孔疝嵌顿，三维CT重建示小肠突入闭孔管内致管腔阻塞、近端肠管高度扩张。
1.4 术前诊断
本组中术前诊断为闭孔疝2例；粘连性不完全性肠梗阻1例，肠穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，误诊率为60%。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法
2例术前确诊为闭孔疝及1例确诊为肠穿孔的患者，在入院后2-6h内在全麻下行急诊手术；其余2例给予禁食、胃肠减压等保守处理未见明显好转，且患者频繁呕吐，腹痛较前加重，向患者家属交代病情，同意进行手术治疗后立即给予剖腹探查。均采用右下腹剖腹探查切口，术中证实均为闭孔疝，其中4例位于右侧，1例位于左侧，嵌顿物均为小肠；均有不同程度的坏死，行肠部分切除术及肠吻合术或肠楔形切除修补术，术中均行患者闭孔疝修补关闭术。
2.2 治疗结果
本组5例患者均经剖腹探查手术，有2例术前诊断明确为闭孔疝，误诊为粘连性不完全性肠梗阻1例，肠穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，误诊率为60%；疝内容物均为小肠；其中4例行肠部分切除及肠吻合术，1例行肠楔形切除修补术；术中1例死于酸中毒及休克，其余4例术后无一发生肠瘘等并发症，住院时间为18—24天，平均20天，治愈出院。术后平均随访24个月无复发。
3 讨论
3.1 误诊原因
本组患者5例，误诊3例，仅2例术前确诊。笔者认为原因有以下方面：（1）闭孔疝临床少见，临床医师积累经验及认识不足，病史询问不详细、不全面，未对病情做出综合性分析等原因易误诊；（2）临床症状体征不典型，Howship-Romberg征阳性率较低，采集病史不够全面，由于肠梗阻症状突出，临床上容易忽略此神经受压症状；（3）临床医生对诊断不明原因的肠梗阻患者，未常规行Hannington-Kiff征检查；（4）未能全面做出手术决策。
3.2 临床表现与诊断
闭孔疝的术前诊断率很低，主要是由于多数患者无明显的H-R征，疝块不易发现，而有腹部手术史或外伤史的患者易被误诊为粘连性肠梗阻。闭孔疝以单侧多见，而双侧闭孔疝和闭孔疝合并股疝或其他盆底疝的报道相对较少。由于左侧有乙状结肠的存在，右侧发病多于左侧。凡年老、瘦弱、多产的女性出现不明原因的肠梗阻表现，伴有不同程度的便秘、慢性咳嗽等腹压增加因素都有考虑闭孔疝嵌顿的可能，要注意以下几个方面：（1）详细询问病史，是否有腹部手术史、反复不明的腹痛及是否有导致腹压增加的病变，长期腰痛及大便情况，以排除肠道肿瘤、粘连性肠梗阻等；（2）仔细的体格检查：H-R征阳性，即闭孔疝特有的症状，有早期诊断价值，表现为从腹股沟区和大腿前内侧的刺痛、麻木、酸胀感，并向腘窝部及膝内侧放射；腹内压增加，伸腿外展或外旋时加重，反之则减轻。Hannington-Kiff征阳性，即闭孔神经受压，患侧大腿内收反射消失；（3）股部包块：股三角上方及卵圆窝处有的患者可扪及一圆形肿块，局部伴有压痛，易于股疝难辨别；（4）盆腔体征：嵌顿性闭孔疝通过直肠或阴道在截石位2点和10点位置处指检时可发现骨盆内前壁压痛且有条索状物或肿块，若有绞窄，将患肢外展，则肿块触痛明显增加；（5）CT：1983年Cubillo首次报道CT用于闭孔疝的诊断。（6）疝造影术：Ekberg O[1]等报道疝造影术对于诊断闭孔疝有一定的帮助，国内尚无此相关报道。
3.3 治疗
闭孔疝易嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位应视为禁忌，一旦诊断明确或怀疑后均应早期手术治疗已成为共识[2]。本组有1例患者诊断为粘连性不完全性肠梗阻；1例患者诊断为阑尾周围脓肿均未及时行手术治疗，直到保守治疗效果不佳时才进行剖腹探查；1例患者嵌顿部肠管破裂导致膈下游离气体，被误诊为肠穿孔行剖腹探查术；术中均得到证实为闭孔疝嵌顿，1例患者因代谢性酸中毒太严重而术中死亡，因此及早诊断是治疗此病的关键。手术入路主要有经腹腔入路、经腹股沟入路、经腹股沟韧带下大腿根部入路、经腹腔镜微创治疗等。笔者认为采用经腹腔入路有以下优势：（1）手术野开阔，易于操作，不易发生副损伤；（2）有利于肠梗阻的诊断，对于行肠切除及发现肠道肿瘤及并发症可一并处理；（3）直视下修补闭孔内口，不易损伤闭孔神经及血管且有修补可靠、省时的优点；（4）可全面探查双侧闭孔及作相应的修补；（5）对腹腔污染严重的情况便于冲洗及引流。同时患者可采取头低位并稍偏向对侧的体位有助于患侧闭孔的暴露，有利于手术的进行。对于术中疝囊口较大者，笔者主张可将闭孔膜与耻骨膜缝合数针缩小闭孔，也可用生物网平片修补。这样创伤小，恢复快，更适合老年人的需要，同时还需要临床医生丰富的经验和技术的积累，腹腔镜下闭孔疝的治疗将得到进一步的发展。
综上所述，笔者认为在诊断闭孔疝过程中，要提高对临床医生对本病的认识和警惕，尤其是对于瘦弱、多胎生育史、具有不明原因肠梗阻的老年女性考虑到本病的可能；重视CT检查在诊断不明急腹症的应用；常规行H-R征和急诊CT检查，尽早行手术及对症处理以降低闭孔疝患者的肠切除率和病死率，在临床中应当引起高度重视。
参考文献：
[1] Ekberg O，Fritzdorf J，BlomquistP.Herniographic appearance of contralateral inguinal hernia.Aeta Radiol Diagn（Stockh），1984，25（2）：125一128.
[2] 冯广革，刘晓阳.闭孔疝的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2001，10（1）：90一91.
【关键词】闭孔疝；肠梗阻
【文章编号】1004-7484（2014）06-3854-02
我院于2011年9月—2013年7月共收治老年女性闭孔疝5例，现报告如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者均为老年女性，年龄62—80（平均70岁），为体弱瘦型。发病至入院时间1-3天，其中有腹部手术史2例；长期便秘史3例，慢性支气管炎伴肺气肿2例。均有多胎生育史（3-5胎），并有长期营养不良生活史。
1.2 临床表现
本组患者均有不同程度的腹痛腹胀、恶心呕吐等急性肠梗阻症状。2例停止排气排便，4例腹痛呈持续性伴阵发性加剧，2例腹痛放射至放射至腹股沟区，直肠指诊右前壁有触痛2例，仅有1例在右侧股三角区扪及包块，2例Howshiop-Rowberg Sign（H-R征）阳性。
1.3 辅助检查
5例患者均行腹部平片、腹部B超、血常规、血气分析、电解质检查。4例腹部平片均提示阶梯状排列的多个液气平面，部分肠管壁扩张，1例有膈下游离气体；3例患者腹部B超发现盆腔少量积液；血常规示5.6-18（平均12.6）×109/L，血红蛋白91-120（平均100）g/L；4例有不同程度的代谢性酸中毒、低血钠或低血钾；2例行64排腹部及盆腔CT扫描示耻骨及闭孔外肌间的低密度包块，考虑肠管样填充物，即诊断为闭孔疝嵌顿，三维CT重建示小肠突入闭孔管内致管腔阻塞、近端肠管高度扩张。
1.4 术前诊断
本组中术前诊断为闭孔疝2例；粘连性不完全性肠梗阻1例，肠穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，误诊率为60%。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法
2例术前确诊为闭孔疝及1例确诊为肠穿孔的患者，在入院后2-6h内在全麻下行急诊手术；其余2例给予禁食、胃肠减压等保守处理未见明显好转，且患者频繁呕吐，腹痛较前加重，向患者家属交代病情，同意进行手术治疗后立即给予剖腹探查。均采用右下腹剖腹探查切口，术中证实均为闭孔疝，其中4例位于右侧，1例位于左侧，嵌顿物均为小肠；均有不同程度的坏死，行肠部分切除术及肠吻合术或肠楔形切除修补术，术中均行患者闭孔疝修补关闭术。
2.2 治疗结果
本组5例患者均经剖腹探查手术，有2例术前诊断明确为闭孔疝，误诊为粘连性不完全性肠梗阻1例，肠穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，误诊率为60%；疝内容物均为小肠；其中4例行肠部分切除及肠吻合术，1例行肠楔形切除修补术；术中1例死于酸中毒及休克，其余4例术后无一发生肠瘘等并发症，住院时间为18—24天，平均20天，治愈出院。术后平均随访24个月无复发。
3 讨论
3.1 误诊原因
本组患者5例，误诊3例，仅2例术前确诊。笔者认为原因有以下方面：（1）闭孔疝临床少见，临床医师积累经验及认识不足，病史询问不详细、不全面，未对病情做出综合性分析等原因易误诊；（2）临床症状体征不典型，Howship-Romberg征阳性率较低，采集病史不够全面，由于肠梗阻症状突出，临床上容易忽略此神经受压症状；（3）临床医生对诊断不明原因的肠梗阻患者，未常规行Hannington-Kiff征检查；（4）未能全面做出手术决策。
3.2 临床表现与诊断
闭孔疝的术前诊断率很低，主要是由于多数患者无明显的H-R征，疝块不易发现，而有腹部手术史或外伤史的患者易被误诊为粘连性肠梗阻。闭孔疝以单侧多见，而双侧闭孔疝和闭孔疝合并股疝或其他盆底疝的报道相对较少。由于左侧有乙状结肠的存在，右侧发病多于左侧。凡年老、瘦弱、多产的女性出现不明原因的肠梗阻表现，伴有不同程度的便秘、慢性咳嗽等腹压增加因素都有考虑闭孔疝嵌顿的可能，要注意以下几个方面：（1）详细询问病史，是否有腹部手术史、反复不明的腹痛及是否有导致腹压增加的病变，长期腰痛及大便情况，以排除肠道肿瘤、粘连性肠梗阻等；（2）仔细的体格检查：H-R征阳性，即闭孔疝特有的症状，有早期诊断价值，表现为从腹股沟区和大腿前内侧的刺痛、麻木、酸胀感，并向腘窝部及膝内侧放射；腹内压增加，伸腿外展或外旋时加重，反之则减轻。Hannington-Kiff征阳性，即闭孔神经受压，患侧大腿内收反射消失；（3）股部包块：股三角上方及卵圆窝处有的患者可扪及一圆形肿块，局部伴有压痛，易于股疝难辨别；（4）盆腔体征：嵌顿性闭孔疝通过直肠或阴道在截石位2点和10点位置处指检时可发现骨盆内前壁压痛且有条索状物或肿块，若有绞窄，将患肢外展，则肿块触痛明显增加；（5）CT：1983年Cubillo首次报道CT用于闭孔疝的诊断。（6）疝造影术：Ekberg O[1]等报道疝造影术对于诊断闭孔疝有一定的帮助，国内尚无此相关报道。
3.3 治疗
闭孔疝易嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位应视为禁忌，一旦诊断明确或怀疑后均应早期手术治疗已成为共识[2]。本组有1例患者诊断为粘连性不完全性肠梗阻；1例患者诊断为阑尾周围脓肿均未及时行手术治疗，直到保守治疗效果不佳时才进行剖腹探查；1例患者嵌顿部肠管破裂导致膈下游离气体，被误诊为肠穿孔行剖腹探查术；术中均得到证实为闭孔疝嵌顿，1例患者因代谢性酸中毒太严重而术中死亡，因此及早诊断是治疗此病的关键。手术入路主要有经腹腔入路、经腹股沟入路、经腹股沟韧带下大腿根部入路、经腹腔镜微创治疗等。笔者认为采用经腹腔入路有以下优势：（1）手术野开阔，易于操作，不易发生副损伤；（2）有利于肠梗阻的诊断，对于行肠切除及发现肠道肿瘤及并发症可一并处理；（3）直视下修补闭孔内口，不易损伤闭孔神经及血管且有修补可靠、省时的优点；（4）可全面探查双侧闭孔及作相应的修补；（5）对腹腔污染严重的情况便于冲洗及引流。同时患者可采取头低位并稍偏向对侧的体位有助于患侧闭孔的暴露，有利于手术的进行。对于术中疝囊口较大者，笔者主张可将闭孔膜与耻骨膜缝合数针缩小闭孔，也可用生物网平片修补。这样创伤小，恢复快，更适合老年人的需要，同时还需要临床医生丰富的经验和技术的积累，腹腔镜下闭孔疝的治疗将得到进一步的发展。
综上所述，笔者认为在诊断闭孔疝过程中，要提高对临床医生对本病的认识和警惕，尤其是对于瘦弱、多胎生育史、具有不明原因肠梗阻的老年女性考虑到本病的可能；重视CT检查在诊断不明急腹症的应用；常规行H-R征和急诊CT检查，尽早行手术及对症处理以降低闭孔疝患者的肠切除率和病死率，在临床中应当引起高度重视。
参考文献：
[1] Ekberg O，Fritzdorf J，BlomquistP.Herniographic appearance of contralateral inguinal hernia.Aeta Radiol Diagn（Stockh），1984，25（2）：125一128.
[2] 冯广革，刘晓阳.闭孔疝的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2001，10（1）：90一91.