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【摘要】 目的 为了提高医护人员对外科手术中下肢静脉血栓形成的认识,加强预防及护理,降低其发生率,本文就外科手术中下肢深静脉血栓形成的危险因素。重点综述了病因、预防护理,包括术前、术中、术后以及机械性、药物性和其他的预防及护理方法。
【关键词】围手术期;下肢深静脉血栓形成;危险因素;预防;护理
【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-126-02
深静脉血栓形成(deep enous thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔,导致静脉回流受阻。是外科常见并发症之一,多发生于下肢,以左侧多见。轻者可导致下肢血栓形成后遗症,重者可引起致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),严重影响患者的预后和生活质量。下肢深静脉血栓形成是常见的术后并发症,大多数DVT患者虽经治疗,仍将遗留后遗症,严重影响患者生活质量和工作能力。故如何在手术期,特别是对高危患者采取有效的预防措施,是必须引起高度重视的。现对近几年国内外有关外科手术期的DVT形成原因、预防及护理进展作一综述。
1发病率
术后DVT的发生率可达45%--70%,其中3%可引起致命的肺栓塞,且患者年龄越大,体质越差,发病率越高。早期患者表现为下肢肿痛、肿胀、和浅静脉扩张并影响其功能活动及生活质量.
2病因及危险因素
目前学术界基本公认DVT的病因为virchow 氏三联征,即血管内膜损伤、血流速度缓慢及血液高凝状态,这三大病因在外科手术中有不同程度的存在,多发生于手术后或制动病人。
2.1术前因素
2.1.1术前患者的病理生理状态 高龄、女性、吸烟、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全等患者是DVT发病的高危人群。
2.1.2 原发性高凝状态 由于遗传因素造成的抗凝血酶,蛋白酶的缺乏及血小板增多使机体处于高凝状态,可使手术患者DVT的发病率增加45%左右。
2.1.3血型 A型血人群DVT的发病率明显高于其他血型人群。
2.1.4 既往血栓病史 23%--26%的DVT患者的血栓病史,有DVT史者,术后DVT的发生率是无既往史者的5倍。
2.1.5肢体制动 久病卧床、外伤或骨折、长期肢体制动使静脉回流障碍、血流滞缓,增加了DVT的发生率。
2.2术中因素
2.2.1麻醉导致周围静脉扩张,下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能,使静脉回流减慢时,麻醉使静脉平滑肌松弛,内皮细胞受牵扯而胶原纤维暴露,也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。
2.2.2术中体位不当,如截石位棉垫保护不够,引起金属架压迫双下肢,使其静脉回流受阻淤积;俯卧下肢低垂位(腰椎后路手术),下肢静脉回流速度降低,增加了术后发生下肢静脉血栓的危险性。
2.2.3盆腔大手术时,术野暴力牵拉或手术误伤髂骨部大血管,肢体结扎止血带时间过久等,均可使血管壁损伤,尤其是手术时间超过4h者,DVT的发病率显著增加。
2.2.4手术本身创伤就可造成血液高凝状态。手术导致组织因子进入血液循环,促使凝血因子活化,血液凝固度增高;手术还可引起血小板增多,黏附性增强易于聚集。
2.3术后因素 术后卧床时间过久或制动,疼痛,使肢体活动减少,均可使血流缓慢及血液淤积。术后不恰当的应用止血药物,可使血液凝血机制发生改变;静脉输注有刺激性的液体及药物,如高渗出溶液、某些抗生素及抗癌药物,以及在同一静脉处反复穿刺皆可造成静脉壁损伤而透发血栓形成。
3 DVT的预防及护理
3.1术前预防及护理 术前要了解患者的全身情况和凝血情况积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。护理人员应积极与患者交流,讲解发生的DVT的病因,预防措施及后果,提高患者的警惕性;讲解DVT的常见症状,劝患者戒烟戒酒,避免高胆固醇高脂饮食,进低脂高纤维素食物,多饮水,多吃新鲜水果,保持大便通畅,讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法,术后第二天要求患者尽量床上运动或下床活动,使其主动配合治疗及护理。
3.2术中预防及护理 尽量采用硬膜外麻醉或区域麻醉。术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血,术中彻底止血,避免术后使用止血药,手术操作轻柔细致,防止术中不必要的组织损伤。手术中应尽量减少使用止血带,避免一切使静脉内压骤然增高或静脉血流突然增多的操作。尽量缩短手术时间,术中正确摆放体位,避免静脉受压,术中尽量不输血或仅输少量新鲜血;应用对血管刺激性较强的药物时,要注意稀释,避免直接静脉推注。
3.3术后预防及护理 制动时肌肉锻练对促进下肢静脉回流尤为重要。术后24h逐渐过渡到患者主动进行曲屈、内翻、内伸、外翻组合而成的踝关节”环转”运动。另外,还可借助踏板装置使足交替地做跖曲和背曲运动,同时按摩下肢腿部,以促进血液循环。术后鼓励患者早期下床活动,避免膝下垫枕和过度屈髋,以免影响小腿深静脉回流,下床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。手术后应督促患者行深呼吸10-12次/h,增加膈肌运动,促进血液回流,对于血液高凝状态的患者,手术后可静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参或口服肠溶阿司匹林、潘生丁,以降低血液粘稠度和防止血小板聚集。手术的应激反应引起血小板增加,术后输血可致血液凝固性增高,因此尽量不输血或仅输少量新鲜血,避免不必要的止血药物,应选择对血管刺激性小的药物及液体。
3.4输液操作中的预防 术中及术后最好选择上肢静脉输液,因上肢静脉回流好于下肢,发生深静脉血栓的可能性低于下肢,穿刺针头不要太粗,同时提高穿刺技术,力争做到一针到位。避免在同一静脉外反复穿刺,以减少机械性损伤。输液过程中注意无菌操作,避免穿刺部位感染,并要防止各种微粒进入静脉通道形成微栓。
3.5机械性预防及护理 通过循环减压弹力袜和患肢手法按摩推拿可防止下肢静脉血流迟缓,促进血液回流增加静脉流速。术前、术中及术后连续应用可有效地降低DVT的发生率。
3.5.1 手法按摩推拿,通过中医经络学说和血液循环学说,疏通血脉,增加肌肉收缩力,增进血液循环, 其功能远远优于只有一种压力的弹力袜。
3.5.2在护理中应注意,弹力袜松紧度和手法按摩推拿应适度,并加强巡视,注意观察肢体血运。
3.6 药物性预防及护理
3.6.1常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)低分子肝素(LMWH)。口服抗凝药物虽有较好的预防效果,但有导致出血的可能,因而在服药期间必须做凝血机制的监测。严密观察有无全身性出血倾向和切口渗透血情况.严格记录日期、时间、药名、剂量绘画药途径和凝血时间、凝血酶原时间的测定结果,并签名。低分子右旋糖酐能有效地降低术后DVT的发生率,但副作用较多,如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等。近年推荐使用LMWH,其主要特点是抗凝效果增强,出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降,每月皮下注射1次即可,用药过程无需监测,并可获得有效的血浓度。
3.6.2在应用药物预防治疗时,护理人员应熟悉药物的性能、剂量、使用方法及注意事项,观察有无出血倾向,有无药物过敏及其他不良反应。老年人在输注低分子右旋糖酐时,应缓慢滴注,以防发生肺水肿。
3.7预防方法 肢体肌肉电刺激:高强度的电刺激可导致患者的不适感,一般只用于全麻患者手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和静脉的血流速度,减少长期卧床患者发生DVT的危险性。电刺激装置可装在鞋袜内,用电池充电,使用方便,在休息、行走、运动时均可应用。
综上所述,围手术期下肢深静脉血栓形成是多种因素所致,近年来受到临床医务人员的高度重视,在预防及治疗护理方面积累了许多宝贵的临床经验,并收到了肯定的效果,值得借鉴。医务人员应在围手术期趋利避害,有效地减少手术并发症,减少患者的医疗费用,缩短住院时间。
参考文献
1.候黎莉 围手术期下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理 现代护理杂志 。
2.刘俊杰,赵俊,现代麻醉学[M],2版,北京:人民卫生出版社,1996:71
3.张强,外科手术后下肢深静脉血栓的预防及治疗[J],中国实用外科杂志。2001,21(5):263-264。
(责任审校:李林)
【关键词】围手术期;下肢深静脉血栓形成;危险因素;预防;护理
【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-126-02
深静脉血栓形成(deep enous thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔,导致静脉回流受阻。是外科常见并发症之一,多发生于下肢,以左侧多见。轻者可导致下肢血栓形成后遗症,重者可引起致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),严重影响患者的预后和生活质量。下肢深静脉血栓形成是常见的术后并发症,大多数DVT患者虽经治疗,仍将遗留后遗症,严重影响患者生活质量和工作能力。故如何在手术期,特别是对高危患者采取有效的预防措施,是必须引起高度重视的。现对近几年国内外有关外科手术期的DVT形成原因、预防及护理进展作一综述。
1发病率
术后DVT的发生率可达45%--70%,其中3%可引起致命的肺栓塞,且患者年龄越大,体质越差,发病率越高。早期患者表现为下肢肿痛、肿胀、和浅静脉扩张并影响其功能活动及生活质量.
2病因及危险因素
目前学术界基本公认DVT的病因为virchow 氏三联征,即血管内膜损伤、血流速度缓慢及血液高凝状态,这三大病因在外科手术中有不同程度的存在,多发生于手术后或制动病人。
2.1术前因素
2.1.1术前患者的病理生理状态 高龄、女性、吸烟、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全等患者是DVT发病的高危人群。
2.1.2 原发性高凝状态 由于遗传因素造成的抗凝血酶,蛋白酶的缺乏及血小板增多使机体处于高凝状态,可使手术患者DVT的发病率增加45%左右。
2.1.3血型 A型血人群DVT的发病率明显高于其他血型人群。
2.1.4 既往血栓病史 23%--26%的DVT患者的血栓病史,有DVT史者,术后DVT的发生率是无既往史者的5倍。
2.1.5肢体制动 久病卧床、外伤或骨折、长期肢体制动使静脉回流障碍、血流滞缓,增加了DVT的发生率。
2.2术中因素
2.2.1麻醉导致周围静脉扩张,下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能,使静脉回流减慢时,麻醉使静脉平滑肌松弛,内皮细胞受牵扯而胶原纤维暴露,也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。
2.2.2术中体位不当,如截石位棉垫保护不够,引起金属架压迫双下肢,使其静脉回流受阻淤积;俯卧下肢低垂位(腰椎后路手术),下肢静脉回流速度降低,增加了术后发生下肢静脉血栓的危险性。
2.2.3盆腔大手术时,术野暴力牵拉或手术误伤髂骨部大血管,肢体结扎止血带时间过久等,均可使血管壁损伤,尤其是手术时间超过4h者,DVT的发病率显著增加。
2.2.4手术本身创伤就可造成血液高凝状态。手术导致组织因子进入血液循环,促使凝血因子活化,血液凝固度增高;手术还可引起血小板增多,黏附性增强易于聚集。
2.3术后因素 术后卧床时间过久或制动,疼痛,使肢体活动减少,均可使血流缓慢及血液淤积。术后不恰当的应用止血药物,可使血液凝血机制发生改变;静脉输注有刺激性的液体及药物,如高渗出溶液、某些抗生素及抗癌药物,以及在同一静脉处反复穿刺皆可造成静脉壁损伤而透发血栓形成。
3 DVT的预防及护理
3.1术前预防及护理 术前要了解患者的全身情况和凝血情况积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。护理人员应积极与患者交流,讲解发生的DVT的病因,预防措施及后果,提高患者的警惕性;讲解DVT的常见症状,劝患者戒烟戒酒,避免高胆固醇高脂饮食,进低脂高纤维素食物,多饮水,多吃新鲜水果,保持大便通畅,讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法,术后第二天要求患者尽量床上运动或下床活动,使其主动配合治疗及护理。
3.2术中预防及护理 尽量采用硬膜外麻醉或区域麻醉。术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血,术中彻底止血,避免术后使用止血药,手术操作轻柔细致,防止术中不必要的组织损伤。手术中应尽量减少使用止血带,避免一切使静脉内压骤然增高或静脉血流突然增多的操作。尽量缩短手术时间,术中正确摆放体位,避免静脉受压,术中尽量不输血或仅输少量新鲜血;应用对血管刺激性较强的药物时,要注意稀释,避免直接静脉推注。
3.3术后预防及护理 制动时肌肉锻练对促进下肢静脉回流尤为重要。术后24h逐渐过渡到患者主动进行曲屈、内翻、内伸、外翻组合而成的踝关节”环转”运动。另外,还可借助踏板装置使足交替地做跖曲和背曲运动,同时按摩下肢腿部,以促进血液循环。术后鼓励患者早期下床活动,避免膝下垫枕和过度屈髋,以免影响小腿深静脉回流,下床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。手术后应督促患者行深呼吸10-12次/h,增加膈肌运动,促进血液回流,对于血液高凝状态的患者,手术后可静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参或口服肠溶阿司匹林、潘生丁,以降低血液粘稠度和防止血小板聚集。手术的应激反应引起血小板增加,术后输血可致血液凝固性增高,因此尽量不输血或仅输少量新鲜血,避免不必要的止血药物,应选择对血管刺激性小的药物及液体。
3.4输液操作中的预防 术中及术后最好选择上肢静脉输液,因上肢静脉回流好于下肢,发生深静脉血栓的可能性低于下肢,穿刺针头不要太粗,同时提高穿刺技术,力争做到一针到位。避免在同一静脉外反复穿刺,以减少机械性损伤。输液过程中注意无菌操作,避免穿刺部位感染,并要防止各种微粒进入静脉通道形成微栓。
3.5机械性预防及护理 通过循环减压弹力袜和患肢手法按摩推拿可防止下肢静脉血流迟缓,促进血液回流增加静脉流速。术前、术中及术后连续应用可有效地降低DVT的发生率。
3.5.1 手法按摩推拿,通过中医经络学说和血液循环学说,疏通血脉,增加肌肉收缩力,增进血液循环, 其功能远远优于只有一种压力的弹力袜。
3.5.2在护理中应注意,弹力袜松紧度和手法按摩推拿应适度,并加强巡视,注意观察肢体血运。
3.6 药物性预防及护理
3.6.1常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)低分子肝素(LMWH)。口服抗凝药物虽有较好的预防效果,但有导致出血的可能,因而在服药期间必须做凝血机制的监测。严密观察有无全身性出血倾向和切口渗透血情况.严格记录日期、时间、药名、剂量绘画药途径和凝血时间、凝血酶原时间的测定结果,并签名。低分子右旋糖酐能有效地降低术后DVT的发生率,但副作用较多,如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等。近年推荐使用LMWH,其主要特点是抗凝效果增强,出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降,每月皮下注射1次即可,用药过程无需监测,并可获得有效的血浓度。
3.6.2在应用药物预防治疗时,护理人员应熟悉药物的性能、剂量、使用方法及注意事项,观察有无出血倾向,有无药物过敏及其他不良反应。老年人在输注低分子右旋糖酐时,应缓慢滴注,以防发生肺水肿。
3.7预防方法 肢体肌肉电刺激:高强度的电刺激可导致患者的不适感,一般只用于全麻患者手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和静脉的血流速度,减少长期卧床患者发生DVT的危险性。电刺激装置可装在鞋袜内,用电池充电,使用方便,在休息、行走、运动时均可应用。
综上所述,围手术期下肢深静脉血栓形成是多种因素所致,近年来受到临床医务人员的高度重视,在预防及治疗护理方面积累了许多宝贵的临床经验,并收到了肯定的效果,值得借鉴。医务人员应在围手术期趋利避害,有效地减少手术并发症,减少患者的医疗费用,缩短住院时间。
参考文献
1.候黎莉 围手术期下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理 现代护理杂志 。
2.刘俊杰,赵俊,现代麻醉学[M],2版,北京:人民卫生出版社,1996:71
3.张强,外科手术后下肢深静脉血栓的预防及治疗[J],中国实用外科杂志。2001,21(5):263-264。
(责任审校:李林)