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【摘要】 目的：评价经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）联合CT引导下射频消融（RFA）序贯治疗膈顶部肝癌的效果。方法：选取2013年3月-2015年3月中山大学肿瘤防治中心收治的128例确诊为膈顶部肝癌的患者，均实施TACE后联合CT引导下RFA（CT-RFA），观察患者临床治疗效果。结果：128例患者经皮肝动脉造影共发现156枚病灶，均行TACE联合CT-RFA。术中并发症包括气胸8例、出血12例，给予对症处理后好转。治疗后1个月影像学复查，肿瘤完全坏死率为89.1%。结论：TACE联合CT-RFA是治疗膈顶部肝癌的有效方法，可有效灭活肿瘤。
【关键词】 肝癌； 膈顶部； 肝动脉化疗栓塞； 射频消融术
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of percutaneous transcatheter arterial chemoembolization combined with sequential CT-guided radiofrequency ablation in the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm.Method：The 128 patients with liver cancer at diaphragm from March 2013 to March 2015 in Sun Yat-sen Cancer Center were treated by percutaneous transcatheter arterial chemoembolization （TACE） combined with CT-guided radiofrequency ablation （CT-RFA）.Treatment efficacy was observed.Result：A total of 156 lesions were found in 128 patients with percutaneous hepatic arteriography and were completely treated by RFA and TACE sequentially.Intraoperative complications included pneumothorax in 8 cases and bleeding in 12 cases，and symptomatic improvement after treatment.Radiological review was performed at 1 month after treatment，complete tumor necrosis rate was 89.1%.Conclusion：TACE combined with CT-RFA is an effective method for the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm，which can effectively inactivate the tumor.
【Key words】 Liver； Diaphragm top； Hepatic artery chemoembolization； Radiofrequency ablation
First-author’s address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.013
根據最新中国肿瘤年报统计，原发性肝癌已经成为发病率第四，死亡率第二的恶性肿瘤之一[1]。经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融术（RFA）及外科手术切除是目前主要治疗手段[2]。TACE不仅可以灭活大部分病灶，还可以根据碘油在病灶内部沉积，精确定位残留活性病灶，序贯联合RFA治疗可完全灭活肿瘤病灶。目前RFA治疗主要在超声导引下进行。而原发性肝癌患者多有肝硬化背景[3]，大部分肝硬化结节与肝癌难以在超声下鉴别。另外受周围包绕肺组织的影响，超声无法清楚显示膈顶部的病灶，而CT可以清楚显示。因此本研究采用CT引导RFA（CT-RFA）治疗膈顶部肝癌。选取2013年
3月-2015年3月中山大学肿瘤防治中心收治的128例确诊为膈顶部肝癌的患者，给予经皮TACE联合CT-RFA序贯治疗，获得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入患者128例，其中男86例，女42例，年龄32～74岁，中位年龄58岁，原发性肝细胞癌125例，胆管细胞癌3例。纳入标准：（1）患有乙型、丙型肝炎及肝硬化病史、血清甲胎蛋白（AFP）进行性升高及两种以上影像学典型表现，临床诊断原发性肝癌；（2）经病理组织活检证实原发性肝癌；（3）肿瘤位于膈顶部，无明显大血管、胆管浸润，无肝外转移；（4）无法手术切除或拒绝外科手术治疗患者；（5）所有患者均无TACE及RFA手术禁忌。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前完善相关血液学及影像学检查，排除手术禁忌证，明确肿瘤部位及大小，制定相应治疗计划。
1.2.2 TACE 患者常规采取仰卧位，采用Seldinger穿刺法，在数字减影血管造影（DSA）导引下，经右侧股动脉进入肝总动脉。常规碘化油造影，一般注射速率4～6 mL/s，总量20 mL，具体根据肿瘤大小及门脉直径选择。根据肿瘤部位及显影情况选择性或超选择造影，观察病灶的位置、大小、数量及供血动脉。采用超乳化碘化油混合氟尿嘧啶 （5-Fu）、表柔比星（EPI）及丝裂霉素（MMC）。根据瘤体大小和血供情况决定栓塞剂量。术后常规拍片观察碘化油栓塞沉积情况，必要时予以補充栓塞。1个月后复查，如果残留活性，重复1次。如果残留活性病灶，给予射频消融治疗。
1.2.3 CT-RFA 采用韩国STAR MED RFA系统治疗，全程心电监护，密切关注生命体征变化。根据病灶位置选取仰卧、侧卧位或者俯卧位，术前常规CT增强扫描明确残留活性病灶位置，然后根据残余病灶的位置及大小设计进针的方向、角度及深度。体表进针点常规消毒铺巾，2%利多卡因5～10 mL局部逐层浸润麻醉，然后在CT反复扫描导引下经皮经肝逐步将17G射频消融针插入活性病灶中心位置，如果偏离设计进针方向，及时调整。当消融针放置在计划消融位置后，根据活性病灶大小及位置确定消融的功率和时间，术后即刻行CT增强扫描提示消融区呈低密度，未见强化，范围足够完全覆盖肿瘤，无气胸、腹腔出血等并发症，即可结束治疗。如果消融范围不够，应给予补充消融，保证消融效果。常规消融针道以预防针道转移及出血。术后给予止痛、止血、预防感染、对症支持等治疗。
1.3 评价标准 通过术后即刻扫描，观察患者有无气胸及腹腔内出血等并发症。随访消融治疗后3周、1个月行影像学评价治疗疗效（一般采用CT或者磁共振增强扫描）：完全消融为活性病灶区域为低密度，增强扫描无强化，如有强化，提示肿瘤残留活性病灶。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 128例患者术前经影像学证实病灶共145枚，其中单发病灶56例，病灶最长径2.2～10.3 cm，平均（5.5±1.1）cm。患者一般情况见表1。
2.2 TACE结果 128例患者行DSA造影后共发现156枚病灶，包括术中部分常规影像学无法发现的病灶11个。其中病灶单发于肝左叶11例，位于Ⅳ段；单发于右叶32例，Ⅶ段12例，Ⅷ段20例。多发病灶85例，发现病灶113枚。经皮经肝动脉行DSA造影，早至中期可见动脉供血的结节状碘油深染区，边缘清楚，随时间延长而逐渐加深。术中均使用微导管行肝段TACE治疗，栓塞后碘油沉积好。3周后复查，82枚首次治疗后病灶内碘油密实完全充填，74枚病灶内部分碘油沉积，再次行TACE治疗后68枚病灶再次完全充填。复查可见88例存在残留，间隔3周左右行RFA治疗。
2.3 RFA结果 88例存在边缘残留的患者接受CT-RFA，共消融肿瘤病灶102枚，其中>5 cm者84枚，消融时间10～30 min，平均18.9 min。102枚病灶经射频消融治疗后1个月复查，可见消融区域为低密度灶，增强扫描消融病灶内部及边缘无强化，内部可见低密度灶，同正常组织界限更加清晰（图1）。本研究156枚病灶中，其中139枚完全坏死，完全坏死率为89.1%。
2.4 并发症 治疗过程中出现8例气胸，经保守治疗后好转。12例患者出现肝包膜下出血，给予止血治疗后好转。术后89例出现不同程度右上腹痛和发热，经对症处理后症状明显缓解或消失。
3 讨论
射频消融（RFA）治疗是近年发展较快的肝癌根治性治疗手段之一，具有微创、操作简单、可反复治疗等优点[4-6]。目前主流肝癌治疗指南已经将其纳入，并作为小肝癌一线治疗手段进行推荐，疗效与手术切除相媲美，也是中晚期肝癌主要的治疗手段。目前影像导引方式主要有包括超声及CT，磁共振引导下的RFA目前临床应用较少[7-8]。超声具有实时成像的优势，简单方便，但是对于特殊部位的肿瘤，如膈顶及尾状叶等，显示较差，CT能够清楚显示断层解剖结构，能够重建成像，能够清楚显示特殊部位的肿瘤[9]。目前膈顶部小肝癌采用射频消融治疗研究较多，但是对于膈顶部肝癌行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗后RFA治疗残留病灶的研究报道较少[10-12]。
目前无法手术切除及RFA治疗的大肝癌首选TACE治疗。通过碘油栓塞肿瘤主要供血血管，使肿瘤大部分缺血坏死[13]。但因为双重供血及侧枝循环存在，一次TACE往往无法起到良好效果，对于较大病灶，需要再次栓塞治疗才能达到大部分肿瘤坏死的效果[14]。本研究选取无法手术治疗、靠近膈顶部的中等大小肝癌，经TACE治疗后大部分坏死，但仍有存留病灶的患者，采用射频消融进行补充治疗，达到了完全灭活肿瘤效果，提高了膈顶部肿瘤的治疗疗效。本研究中82枚首次治疗后病灶内碘油密实完全充填，74枚病灶内部分碘油沉积，再次行TACE治疗后68枚病灶再次完全充填。复查可见88例存在边缘残留，消融肿瘤病灶102枚。本组156枚病灶中，其中139枚完全坏死，完全坏死率为89.1%。
目前针对原发性肝癌TACE术后何时进行RFA治疗存在较大争议，部分学者认为TACE术后即刻进行RFA可以有效提高治疗疗效[15-16]。但也有学者认为先行RFA治疗，边缘残留病灶再进行TACE治疗，疗效会更好[17-18]。目前大部分学者比较认同TACE术后联合RFA治疗更加合理[19]。至于术后多久进行RFA治疗，也存在分歧。部分学者认为术后1周或者2周再给予RFA治疗，因为TACE术后，肿瘤主要供血血管栓塞，肿瘤局部相对缺血坏死，可以防止癌细胞的扩散，缩短射频治疗时间，扩大凝固坏死范围，是RFA治疗最佳时机[20]。但部分学者认为术后3～4周进行RFA治疗效果更好，TACE治疗后部分碘化油滞留病灶周围正常肝实质内，造成周围正常肝脏组织供血不足，引起肝脏功能损害，术后2周周围正常肝组织内沉积碘油尚未完全廓清，容易造成肿瘤病灶边界显示不清，容易出现遗漏或扩大消融范围，损伤周围正常肝脏组织。而且此时周围正常肝脏也相应缺血，RFA治疗可加重肝功能损伤及增加并发症风险。本组TACE治疗后3周左右复查CT显示正常肝组织中碘油基本廓清，而肿瘤病灶显示清楚，因此是RFA治疗的较好时机。68枚病灶碘油填充不完全，与瘤体比较大、多血管参与供血有关。所以，笔者认为TACE后3周左右行RFA效果较好。
【关键词】 肝癌； 膈顶部； 肝动脉化疗栓塞； 射频消融术
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of percutaneous transcatheter arterial chemoembolization combined with sequential CT-guided radiofrequency ablation in the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm.Method：The 128 patients with liver cancer at diaphragm from March 2013 to March 2015 in Sun Yat-sen Cancer Center were treated by percutaneous transcatheter arterial chemoembolization （TACE） combined with CT-guided radiofrequency ablation （CT-RFA）.Treatment efficacy was observed.Result：A total of 156 lesions were found in 128 patients with percutaneous hepatic arteriography and were completely treated by RFA and TACE sequentially.Intraoperative complications included pneumothorax in 8 cases and bleeding in 12 cases，and symptomatic improvement after treatment.Radiological review was performed at 1 month after treatment，complete tumor necrosis rate was 89.1%.Conclusion：TACE combined with CT-RFA is an effective method for the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm，which can effectively inactivate the tumor.
【Key words】 Liver； Diaphragm top； Hepatic artery chemoembolization； Radiofrequency ablation
First-author’s address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.013
根據最新中国肿瘤年报统计，原发性肝癌已经成为发病率第四，死亡率第二的恶性肿瘤之一[1]。经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融术（RFA）及外科手术切除是目前主要治疗手段[2]。TACE不仅可以灭活大部分病灶，还可以根据碘油在病灶内部沉积，精确定位残留活性病灶，序贯联合RFA治疗可完全灭活肿瘤病灶。目前RFA治疗主要在超声导引下进行。而原发性肝癌患者多有肝硬化背景[3]，大部分肝硬化结节与肝癌难以在超声下鉴别。另外受周围包绕肺组织的影响，超声无法清楚显示膈顶部的病灶，而CT可以清楚显示。因此本研究采用CT引导RFA（CT-RFA）治疗膈顶部肝癌。选取2013年
3月-2015年3月中山大学肿瘤防治中心收治的128例确诊为膈顶部肝癌的患者，给予经皮TACE联合CT-RFA序贯治疗，获得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入患者128例，其中男86例，女42例，年龄32～74岁，中位年龄58岁，原发性肝细胞癌125例，胆管细胞癌3例。纳入标准：（1）患有乙型、丙型肝炎及肝硬化病史、血清甲胎蛋白（AFP）进行性升高及两种以上影像学典型表现，临床诊断原发性肝癌；（2）经病理组织活检证实原发性肝癌；（3）肿瘤位于膈顶部，无明显大血管、胆管浸润，无肝外转移；（4）无法手术切除或拒绝外科手术治疗患者；（5）所有患者均无TACE及RFA手术禁忌。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前完善相关血液学及影像学检查，排除手术禁忌证，明确肿瘤部位及大小，制定相应治疗计划。
1.2.2 TACE 患者常规采取仰卧位，采用Seldinger穿刺法，在数字减影血管造影（DSA）导引下，经右侧股动脉进入肝总动脉。常规碘化油造影，一般注射速率4～6 mL/s，总量20 mL，具体根据肿瘤大小及门脉直径选择。根据肿瘤部位及显影情况选择性或超选择造影，观察病灶的位置、大小、数量及供血动脉。采用超乳化碘化油混合氟尿嘧啶 （5-Fu）、表柔比星（EPI）及丝裂霉素（MMC）。根据瘤体大小和血供情况决定栓塞剂量。术后常规拍片观察碘化油栓塞沉积情况，必要时予以補充栓塞。1个月后复查，如果残留活性，重复1次。如果残留活性病灶，给予射频消融治疗。
1.2.3 CT-RFA 采用韩国STAR MED RFA系统治疗，全程心电监护，密切关注生命体征变化。根据病灶位置选取仰卧、侧卧位或者俯卧位，术前常规CT增强扫描明确残留活性病灶位置，然后根据残余病灶的位置及大小设计进针的方向、角度及深度。体表进针点常规消毒铺巾，2%利多卡因5～10 mL局部逐层浸润麻醉，然后在CT反复扫描导引下经皮经肝逐步将17G射频消融针插入活性病灶中心位置，如果偏离设计进针方向，及时调整。当消融针放置在计划消融位置后，根据活性病灶大小及位置确定消融的功率和时间，术后即刻行CT增强扫描提示消融区呈低密度，未见强化，范围足够完全覆盖肿瘤，无气胸、腹腔出血等并发症，即可结束治疗。如果消融范围不够，应给予补充消融，保证消融效果。常规消融针道以预防针道转移及出血。术后给予止痛、止血、预防感染、对症支持等治疗。
1.3 评价标准 通过术后即刻扫描，观察患者有无气胸及腹腔内出血等并发症。随访消融治疗后3周、1个月行影像学评价治疗疗效（一般采用CT或者磁共振增强扫描）：完全消融为活性病灶区域为低密度，增强扫描无强化，如有强化，提示肿瘤残留活性病灶。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 128例患者术前经影像学证实病灶共145枚，其中单发病灶56例，病灶最长径2.2～10.3 cm，平均（5.5±1.1）cm。患者一般情况见表1。
2.2 TACE结果 128例患者行DSA造影后共发现156枚病灶，包括术中部分常规影像学无法发现的病灶11个。其中病灶单发于肝左叶11例，位于Ⅳ段；单发于右叶32例，Ⅶ段12例，Ⅷ段20例。多发病灶85例，发现病灶113枚。经皮经肝动脉行DSA造影，早至中期可见动脉供血的结节状碘油深染区，边缘清楚，随时间延长而逐渐加深。术中均使用微导管行肝段TACE治疗，栓塞后碘油沉积好。3周后复查，82枚首次治疗后病灶内碘油密实完全充填，74枚病灶内部分碘油沉积，再次行TACE治疗后68枚病灶再次完全充填。复查可见88例存在残留，间隔3周左右行RFA治疗。
2.3 RFA结果 88例存在边缘残留的患者接受CT-RFA，共消融肿瘤病灶102枚，其中>5 cm者84枚，消融时间10～30 min，平均18.9 min。102枚病灶经射频消融治疗后1个月复查，可见消融区域为低密度灶，增强扫描消融病灶内部及边缘无强化，内部可见低密度灶，同正常组织界限更加清晰（图1）。本研究156枚病灶中，其中139枚完全坏死，完全坏死率为89.1%。
2.4 并发症 治疗过程中出现8例气胸，经保守治疗后好转。12例患者出现肝包膜下出血，给予止血治疗后好转。术后89例出现不同程度右上腹痛和发热，经对症处理后症状明显缓解或消失。
3 讨论
射频消融（RFA）治疗是近年发展较快的肝癌根治性治疗手段之一，具有微创、操作简单、可反复治疗等优点[4-6]。目前主流肝癌治疗指南已经将其纳入，并作为小肝癌一线治疗手段进行推荐，疗效与手术切除相媲美，也是中晚期肝癌主要的治疗手段。目前影像导引方式主要有包括超声及CT，磁共振引导下的RFA目前临床应用较少[7-8]。超声具有实时成像的优势，简单方便，但是对于特殊部位的肿瘤，如膈顶及尾状叶等，显示较差，CT能够清楚显示断层解剖结构，能够重建成像，能够清楚显示特殊部位的肿瘤[9]。目前膈顶部小肝癌采用射频消融治疗研究较多，但是对于膈顶部肝癌行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗后RFA治疗残留病灶的研究报道较少[10-12]。
目前无法手术切除及RFA治疗的大肝癌首选TACE治疗。通过碘油栓塞肿瘤主要供血血管，使肿瘤大部分缺血坏死[13]。但因为双重供血及侧枝循环存在，一次TACE往往无法起到良好效果，对于较大病灶，需要再次栓塞治疗才能达到大部分肿瘤坏死的效果[14]。本研究选取无法手术治疗、靠近膈顶部的中等大小肝癌，经TACE治疗后大部分坏死，但仍有存留病灶的患者，采用射频消融进行补充治疗，达到了完全灭活肿瘤效果，提高了膈顶部肿瘤的治疗疗效。本研究中82枚首次治疗后病灶内碘油密实完全充填，74枚病灶内部分碘油沉积，再次行TACE治疗后68枚病灶再次完全充填。复查可见88例存在边缘残留，消融肿瘤病灶102枚。本组156枚病灶中，其中139枚完全坏死，完全坏死率为89.1%。
目前针对原发性肝癌TACE术后何时进行RFA治疗存在较大争议，部分学者认为TACE术后即刻进行RFA可以有效提高治疗疗效[15-16]。但也有学者认为先行RFA治疗，边缘残留病灶再进行TACE治疗，疗效会更好[17-18]。目前大部分学者比较认同TACE术后联合RFA治疗更加合理[19]。至于术后多久进行RFA治疗，也存在分歧。部分学者认为术后1周或者2周再给予RFA治疗，因为TACE术后，肿瘤主要供血血管栓塞，肿瘤局部相对缺血坏死，可以防止癌细胞的扩散，缩短射频治疗时间，扩大凝固坏死范围，是RFA治疗最佳时机[20]。但部分学者认为术后3～4周进行RFA治疗效果更好，TACE治疗后部分碘化油滞留病灶周围正常肝实质内，造成周围正常肝脏组织供血不足，引起肝脏功能损害，术后2周周围正常肝组织内沉积碘油尚未完全廓清，容易造成肿瘤病灶边界显示不清，容易出现遗漏或扩大消融范围，损伤周围正常肝脏组织。而且此时周围正常肝脏也相应缺血，RFA治疗可加重肝功能损伤及增加并发症风险。本组TACE治疗后3周左右复查CT显示正常肝组织中碘油基本廓清，而肿瘤病灶显示清楚，因此是RFA治疗的较好时机。68枚病灶碘油填充不完全，与瘤体比较大、多血管参与供血有关。所以，笔者认为TACE后3周左右行RFA效果较好。