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【摘要】 目的 探讨产后弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和及时救治方法。方法 对2005年1月至2009年12月间救治的24例产后DIC病例进行回顾性分析。结果 24例产后并发DIC患者17例抢救成功,7例死亡。结论 积极治疗产后出血,对DIC早诊断、早治疗,祛除病因,合理使用肝素,积极补充凝血因子,适时果断切除子宫治疗原发病,早期阻断DIC的恶性病理循环,是抢救成功的关键。
【关键词】产后出血;弥漫性血管内凝血;诊治
产科急性DIC是目前孕、产妇死亡的主要原因之一。其病情发展迅速、凶险,治疗棘手,产妇死亡率高,多由产科合并症和并发症诱发。如不及时纠正,易继发弥漫性血管内凝血,造成多脏器功能衰竭甚至死亡。如何做到早期诊断,把握时机正确治疗是抢救DIC的关键。本文分析了5年来在我院就诊的产后DIC病例,探讨产后DIC的早期诊断和及时救治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年1月至2009年12月间住院分娩总数为6873例,其中24例发生产后DIC,发生率为0.34%。年龄19~42岁,中位年龄28岁;经产妇11例,初产妇17例;分娩孕周24~41周,其中<28周4例,28~32周3例,32~36周8例,≥37周9例;剖宫产13例,阴道分娩11例。发生在产前5例,产时8例,产后11例。单胎妊娠22例,双胎妊娠2例。7例发生在院外,17例发生于院内。
1.2 发病诱因 产后出血11例,占45.83%;胎盘早剥5例,占20.83%;前置胎盘3例,占12.50%;胎盘植入1例,占4.16%;羊水栓塞2例,占8.33%;妊娠高血压综合征2例,占8.33%。
1.3 临床表现 24例患者均表现为产后大出血,血不凝,出血量1750~11500 ml,平均出血4500 ml。其中6例产前即有阴道出血,8例剖宫产术中出血不凝,17例见肉眼血尿,5例患者出现皮下瘀斑,14例患者有伤口及针眼渗血。24例患者均出现重度贫血,不同程度休克表现,19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
1.4 诊断依据 参照2001年我国第8届血栓与止血会议的标准[1],对诊断DIC指标要求下列3项以上异常:①血小板降低(<100×109/L)或进行性下降;②血浆纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降;③血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间(3P)试验阳性,或血浆中纤维蛋白降解产物(FDP)>20 mg/L或血浆中纤维蛋白裂解产物(D•二聚体)阳性;④凝血酶原时间延长3s以上或呈动态变化,APTT延长5 s以上;⑤纤溶酶原(PLG)<300 mg/L。
1.5 治疗方法 ①去除诱因。尽快结束分娩,宫口开全行产钳助产,阴道分娩条件不成熟剖宫产,产后出血不止时,果断切除子宫;②及早、合理使用肝素。根据国内朱鹤兰报道[2],采用小剂量肝素4~8 mg静脉注射,4~6 h1次,一般用2~4次;纤维蛋白原<0.5 g/L,纤溶亢进不使用肝素;③输血。输注新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板等凝血物质,动态监测凝血功能;④积极纠正休克。在中心静脉压监测下,充分补充晶体液和成分输血,掌握补充血容量和成分输血的量和速度;⑤抗纤溶药物的应用。DIC晚期有纤溶亢进时,在抗凝治疗和充分补充凝血因子的基础上使用;⑥保护和改善脏器功能。及时治疗脏器功能的损伤,可有效地提高DIC的抢救成功率。伴有急性肾功能衰竭血液透析;呼吸功能衰竭使用呼吸机辅助呼吸,本组24例中有18例进入中心ICU进行监护;全部病例均使用胃肠减压,防止胃肠功能障碍,并早期经胃肠道营养[3]。
2 结果
本组24例患者血小板均<100×109/L,其中血小板50~100×109/L10例,20~50×109/L12例,<20×109/L2例;24例纤维蛋白原(Fg)<1.5 g/L,其中0.5~1.0 g/L8例;24例血浆中纤维蛋白裂解产物(D•二聚体)均为阳性;24例中22例凝血酶原时间(PT)比正常对照延长8~10 s,2例延长10 s以上;14例部分凝血酶原(APTT)延长10~20 s,10例延长20 s以上。
抢救成功17例,占70.83%;死亡7例(羊水栓塞3例,胎盘早剥2例,妊娠高血压综合征1例,前置胎盘1例),占29.16%。
3 讨论
3.1 早期诊断DIC是提高治愈率的前提,妊娠期血液处于生理性高凝状态,尤其是妊娠晚期,表现为纤维蛋白原及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅸ等均显著增加,但纤溶系统功能相对减弱。产妇一旦出现产后大出血,大量凝血因子在短时间内被消耗,易诱发DIC。当产妇有产后大出血致DIC的高危因素(如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、羊水栓塞等),产后出现大量出血不凝,再结合实验室检验可作出本病诊断。本组全部病例均有引起产后大出血的诱因,尤其是羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期高血压等产科疾病,产前产时应做好充分准备。密切观察出血情况,一旦出血不凝或出现血尿、皮下瘀血、瘀斑、伤口渗血不止,就应考虑DIC的可能。
3.2 适时果断切除子宫治疗原发病是终止DIC过程最关键的措施。临床实践表明,凡是病因能迅速祛除或控制的DIC患者,其治疗较易成功。故产后一旦出现阴道流血不止,应适时果断切除子宫,这是抢救成功的重要手段之一[3]。切除子宫能彻底处理阴道流血,也能阻断促凝物质进入母血循环。
3.3 凝血因子的补充 在处理产科DIC时,除积极治疗原发病、祛除病因外,还应重视凝血因子的补充,可以提高机体凝血功能,从而达到止血的目的。化验结果显示,应用凝血因子后纤维蛋白原接近正常,PT、APTT、TT明显缩短,DIC症状明显改善。李娜等[4]也认为产科DIC多为急性失血引起,病情发展迅速,高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期。因此,在血液不凝阶段,补充凝血因子至关重要。凝血因子首选新鲜全血最为有效,并辅以新鲜血浆或新鲜冷冻血浆等。
3.4 合理使用肝素 肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物,可防止微血栓的形成。因此,DIC确立诊断后,应及早使用肝素,用于高凝血期治疗效果更为显著。产妇在妊娠期和分娩期血液处于高凝状态,这是机体的自然保护功能,可以防止大出血,但也易诱发病理性血管内凝血[5]。肝素能阻止凝血因子的进一步消耗,防止微血栓形成,阻断DIC的进程。下列情况为使用肝素的指征:DIC诊断明确,病因不能迅速控制。准备行手术去除病因时,为防止促凝物质进入血液循环,加重血管内凝血,可短期使用肝素。在DIC的高凝状态出现多发性栓塞现象、多部位出血倾向、顽固性休克,常规治疗效果不明显可试用肝素。血小板、纤维蛋白原迅速下降,出现持续出血不止,出血不见凝血块。
3.5 积极纠正休克,防治脏器功能衰竭 产科DIC患者因失血和结束妊娠后腹压骤减,多会出现低血容量性休克,早期应积极补足血容量,充分补充晶体液和成分输血,纠正休克,必要时应用血管活性药物。如果DIC状态持续,必然会导致多脏器功能衰竭,故应在早期采用综合性措施积极治疗,防治多脏器功能衰竭,可有效地提高DIC的抢救成功率。本组24例均出现不同程度休克表现,19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
参考文献
[1] 第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准.中华血液学杂志,2000,21(3):165.
[2] 朱鹤兰.产科DIC中肝素应用的临床探讨.铁道医学,2001,29(3):189.
[3] 曾禄贤,尹春艳,等.成分输血在抢救产科急性DIC中的应用.广东医学,2008,829(8):1350.
[4] 李娜.产科弥漫性血管内凝血12例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(8):502.
[5] 郭启琴.419例产后出血并发弥漫性血管内凝血的诊治体会.中国妇幼保健,2008,23 :2302.
【关键词】产后出血;弥漫性血管内凝血;诊治
产科急性DIC是目前孕、产妇死亡的主要原因之一。其病情发展迅速、凶险,治疗棘手,产妇死亡率高,多由产科合并症和并发症诱发。如不及时纠正,易继发弥漫性血管内凝血,造成多脏器功能衰竭甚至死亡。如何做到早期诊断,把握时机正确治疗是抢救DIC的关键。本文分析了5年来在我院就诊的产后DIC病例,探讨产后DIC的早期诊断和及时救治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年1月至2009年12月间住院分娩总数为6873例,其中24例发生产后DIC,发生率为0.34%。年龄19~42岁,中位年龄28岁;经产妇11例,初产妇17例;分娩孕周24~41周,其中<28周4例,28~32周3例,32~36周8例,≥37周9例;剖宫产13例,阴道分娩11例。发生在产前5例,产时8例,产后11例。单胎妊娠22例,双胎妊娠2例。7例发生在院外,17例发生于院内。
1.2 发病诱因 产后出血11例,占45.83%;胎盘早剥5例,占20.83%;前置胎盘3例,占12.50%;胎盘植入1例,占4.16%;羊水栓塞2例,占8.33%;妊娠高血压综合征2例,占8.33%。
1.3 临床表现 24例患者均表现为产后大出血,血不凝,出血量1750~11500 ml,平均出血4500 ml。其中6例产前即有阴道出血,8例剖宫产术中出血不凝,17例见肉眼血尿,5例患者出现皮下瘀斑,14例患者有伤口及针眼渗血。24例患者均出现重度贫血,不同程度休克表现,19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
1.4 诊断依据 参照2001年我国第8届血栓与止血会议的标准[1],对诊断DIC指标要求下列3项以上异常:①血小板降低(<100×109/L)或进行性下降;②血浆纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降;③血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间(3P)试验阳性,或血浆中纤维蛋白降解产物(FDP)>20 mg/L或血浆中纤维蛋白裂解产物(D•二聚体)阳性;④凝血酶原时间延长3s以上或呈动态变化,APTT延长5 s以上;⑤纤溶酶原(PLG)<300 mg/L。
1.5 治疗方法 ①去除诱因。尽快结束分娩,宫口开全行产钳助产,阴道分娩条件不成熟剖宫产,产后出血不止时,果断切除子宫;②及早、合理使用肝素。根据国内朱鹤兰报道[2],采用小剂量肝素4~8 mg静脉注射,4~6 h1次,一般用2~4次;纤维蛋白原<0.5 g/L,纤溶亢进不使用肝素;③输血。输注新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板等凝血物质,动态监测凝血功能;④积极纠正休克。在中心静脉压监测下,充分补充晶体液和成分输血,掌握补充血容量和成分输血的量和速度;⑤抗纤溶药物的应用。DIC晚期有纤溶亢进时,在抗凝治疗和充分补充凝血因子的基础上使用;⑥保护和改善脏器功能。及时治疗脏器功能的损伤,可有效地提高DIC的抢救成功率。伴有急性肾功能衰竭血液透析;呼吸功能衰竭使用呼吸机辅助呼吸,本组24例中有18例进入中心ICU进行监护;全部病例均使用胃肠减压,防止胃肠功能障碍,并早期经胃肠道营养[3]。
2 结果
本组24例患者血小板均<100×109/L,其中血小板50~100×109/L10例,20~50×109/L12例,<20×109/L2例;24例纤维蛋白原(Fg)<1.5 g/L,其中0.5~1.0 g/L8例;24例血浆中纤维蛋白裂解产物(D•二聚体)均为阳性;24例中22例凝血酶原时间(PT)比正常对照延长8~10 s,2例延长10 s以上;14例部分凝血酶原(APTT)延长10~20 s,10例延长20 s以上。
抢救成功17例,占70.83%;死亡7例(羊水栓塞3例,胎盘早剥2例,妊娠高血压综合征1例,前置胎盘1例),占29.16%。
3 讨论
3.1 早期诊断DIC是提高治愈率的前提,妊娠期血液处于生理性高凝状态,尤其是妊娠晚期,表现为纤维蛋白原及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅸ等均显著增加,但纤溶系统功能相对减弱。产妇一旦出现产后大出血,大量凝血因子在短时间内被消耗,易诱发DIC。当产妇有产后大出血致DIC的高危因素(如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、羊水栓塞等),产后出现大量出血不凝,再结合实验室检验可作出本病诊断。本组全部病例均有引起产后大出血的诱因,尤其是羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期高血压等产科疾病,产前产时应做好充分准备。密切观察出血情况,一旦出血不凝或出现血尿、皮下瘀血、瘀斑、伤口渗血不止,就应考虑DIC的可能。
3.2 适时果断切除子宫治疗原发病是终止DIC过程最关键的措施。临床实践表明,凡是病因能迅速祛除或控制的DIC患者,其治疗较易成功。故产后一旦出现阴道流血不止,应适时果断切除子宫,这是抢救成功的重要手段之一[3]。切除子宫能彻底处理阴道流血,也能阻断促凝物质进入母血循环。
3.3 凝血因子的补充 在处理产科DIC时,除积极治疗原发病、祛除病因外,还应重视凝血因子的补充,可以提高机体凝血功能,从而达到止血的目的。化验结果显示,应用凝血因子后纤维蛋白原接近正常,PT、APTT、TT明显缩短,DIC症状明显改善。李娜等[4]也认为产科DIC多为急性失血引起,病情发展迅速,高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期。因此,在血液不凝阶段,补充凝血因子至关重要。凝血因子首选新鲜全血最为有效,并辅以新鲜血浆或新鲜冷冻血浆等。
3.4 合理使用肝素 肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物,可防止微血栓的形成。因此,DIC确立诊断后,应及早使用肝素,用于高凝血期治疗效果更为显著。产妇在妊娠期和分娩期血液处于高凝状态,这是机体的自然保护功能,可以防止大出血,但也易诱发病理性血管内凝血[5]。肝素能阻止凝血因子的进一步消耗,防止微血栓形成,阻断DIC的进程。下列情况为使用肝素的指征:DIC诊断明确,病因不能迅速控制。准备行手术去除病因时,为防止促凝物质进入血液循环,加重血管内凝血,可短期使用肝素。在DIC的高凝状态出现多发性栓塞现象、多部位出血倾向、顽固性休克,常规治疗效果不明显可试用肝素。血小板、纤维蛋白原迅速下降,出现持续出血不止,出血不见凝血块。
3.5 积极纠正休克,防治脏器功能衰竭 产科DIC患者因失血和结束妊娠后腹压骤减,多会出现低血容量性休克,早期应积极补足血容量,充分补充晶体液和成分输血,纠正休克,必要时应用血管活性药物。如果DIC状态持续,必然会导致多脏器功能衰竭,故应在早期采用综合性措施积极治疗,防治多脏器功能衰竭,可有效地提高DIC的抢救成功率。本组24例均出现不同程度休克表现,19例伴有不同程度心、肺、肝、肾功能障碍或1个以上脏器功能障碍。
参考文献
[1] 第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准.中华血液学杂志,2000,21(3):165.
[2] 朱鹤兰.产科DIC中肝素应用的临床探讨.铁道医学,2001,29(3):189.
[3] 曾禄贤,尹春艳,等.成分输血在抢救产科急性DIC中的应用.广东医学,2008,829(8):1350.
[4] 李娜.产科弥漫性血管内凝血12例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(8):502.
[5] 郭启琴.419例产后出血并发弥漫性血管内凝血的诊治体会.中国妇幼保健,2008,23 :2302.