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【摘要】目的：探讨急性重症胰腺炎(SAP)的诊断、治疗原则及方法（非手术治疗和手术治疗时机及方式），以提高患者的治愈率，减少病死率及并发症的发生。方法：总结2004~2011年分析我院96例SAP的诊断和治疗方法及其对病死率和并发症发生率的影响。结果：96例中，治愈88例（91.6%）、死亡8例（8.4%）。手术治疗组14例，死亡3例（21.4%）；非手术治疗组82例，死亡5例（6.1%）。本病的预后与早期诊断及治疗方法的选择密切相关。结论：彩色B超、CT检查有助于SAP的早期诊断，并对急性重症胰腺炎患者在综合治疗的基础上实施个体化治疗，可提高治愈率。SAP的综合性非手术治疗是有效方法，而手术治疗则是合理的补充。无菌性坏死性胰腺炎保守治疗为首选方法。
【关键词】重症胰腺炎；非手术治疗；综合治疗；手术治疗
【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0153-01
急性重症胰腺炎(severe acute paccreatitis，SAP) 属于急性胰腺炎的特殊类型，是临床上较为常见的一种病情险恶、并发症多、死亡率高、治疗棘手的急腹症，由于发病急，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害。其预后与早期的诊断及治疗方法的选择密切相关。随着影像学诊断技术、监测手段、抗生素及抑酶药物的发展，对SAP的治疗观点也发生很大变化，近年来，注重个体化治疗方案及综合治疗，病死率有明显下降。现将我院2004年～2011年收治的96例SAP的诊治情况进行综合分析报道，进一步探讨SAP更为合理的治疗方法选择。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2004年～2011年，本院共收治96例SAP。男71例，女25例，年龄23～70岁，平均（46±15.5）岁。手术治疗8例，非手术治疗88例。
1.2 发病原因：胆源性胰腺炎34例其中有梗阻性黄疸5例、酗酒和暴饮暴食42例、其他原因15例。
1.3 诊断依据：SAP的诊断依据为：①血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；②血性腹水，淀粉酶升高；③B超或CT有急性胰腺炎特征表现，胰腺肿大，质不均，坏死,胰腺外有浸润。
1.4 治疗方法：A组非手术治疗25例，主要方法包括禁食、胃肠减压、抑酶分泌(善得定)，补液维持水电平衡，静脉营养支持，抗生素抗感染（含双歧杆菌、谷氨酰胺的口服药剂）等。B组非手术治疗63例，治疗方法与前组相比有如下改进：抑酶分泌除改用善宁外，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁；注重液体复苏和电解质紊乱的纠正，在CVP指导下补足液体；在部分病例上(35例)应用丹参和(或)低分子右旋糖酐；对腹胀严重病例(17例)应用通里攻下中药；对腹腔渗液严重病例(11例)行腹腔灌洗；对部分中毒症状重的病例(11例)行早期血液滤过；对有条件(有空肠造瘘管或置有鼻空肠管者)行肠内营养的病例(14例)行肠内营养。
1.5 手术治疗：手术治疗8例，SAP手术治疗的基本原则是清除胰腺坏死组织和胰周炎症病灶，以减少毒素和化学物质的刺激和吸收，引流胰腺分泌物和坏死脱落组织，广泛的胰腺组织清除是不可取的[1]，因SAP的病理特点是渐进性、多层性[2]，同时坏死组织与正常组织常交错存在、界限不清，大范围清除可能损伤正常胰腺组织。我院一般行胰腺被膜切开，胰周引流，胆囊造瘘、胃造瘘及空肠造瘘。
2 结果
96例SAP治愈88例，其中非手术治疗88例，治愈83例；手术治疗8例，治愈5例，全组病例并发休克43例、肾功能不全12例、胰瘘22例、肠瘘10例、消化道大出血22例、胰周脓肿１5例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例、全组死亡8例，死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS 3例、 MOF５例。
3 讨论
对SAP的诊断，除传统的血症淀粉酶的测定外，更重要的是彩色B超及CT检查，我们认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少，胰周可见不同程度的积液，甚至脓肿形成，尤其是胰腺坏死是最直接的征象[3]。
有学者主张对胆源性急性重症胰腺炎采取急诊或早期胆管手术可阻止病情发展，从而减少SAP的并发症发生率和病死率，但Kelly等的前瞻性研究发现早期胆管手术的病死率为47.8%，明显高于延期手术的11.8%，认为早期胆管手术不能改善胰腺炎的病程和预后[4]。该病是一种胰腺局部炎症诱发的全身炎症反应综合征，早期手术可能加重全身炎症反应，增加胰腺感染机会，从而增加并发症和病死率。本组96例胆源性急性重症胰腺炎患者入院后有88例选择非手术治疗，治愈83例，提示大多数胆源性急性重症胰腺炎患者可经非手术治疗治愈。
SAP的非手术治疗，除一般治疗外，胃肠减压必须要持续有效地进行，本组非手术治疗的患者胃管内均见有明确的胆汁，从而间接证明胆总管的畅通，成为非手术治疗的重要参考指标。抗感染在治疗中占有重要的地位，本组死亡的5例患者均与感染有关。近年来生长抑素已广泛用于SAP的治疗，本组病人从药效等因素考虑，多应用善宁注射液。同时行积极的全身支持治疗，肠外营养仍被普遍应用[5]。在SAP的治疗中，改善胰腺器官的微循环也已受到重视。SAP的治疗是综合治疗，在不同的阶段适时调整治疗对策，相当部分的患者可经非手术治疗痊愈。
但患者在保守治疗过程中常因病情变化需中转手术。从本组资料看，早期手术指征：①术前难以排除其他原因所致的急腹症；②胆源性胰腺炎应早期手术治疗，尤其是伴梗阻性黄疸者。③积极保守治疗后病情无好转，局限性腹膜炎迅速扩大，并伴有全身中毒性休克。④影像学B超、CT或MRI发现胰腺坏死区域扩大，胰周和腹膜后间隙渗液增多。⑤已证实继发感染者。
SAP的手术方式：目前有规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清除引流术、网膜囊碟形引流术、经后腰腹膜后引流术等。我院的方法是：胰腺被膜广泛切开，胰周多置引流管，腹腔多部位引流，术后行引流管交替灌注冲洗。胰腺被膜广泛切开，虽然不能完全阻止胰腺的继续坏死，但被膜切开后，胰腺减压，改善胰腺的血液循环，对胰腺的坏死起到一定缓解作用。同时行三造瘘，即胆囊、胃、空肠造瘘，胆囊及胃造瘘用以减少胆汁和胃液刺激胰腺的分泌，保证胰腺处于休息状态。空肠造瘘为营养造瘘。
SAP治疗中存的的问题，SAP病因多样，病情发展无一定规律性，病势凶险，死亡率高。早期大多死于休克、肺炎，后期主要死因为胰周脓毒症。SAP治疗方法不能千篇一律，笔者认为，SAP的治疗应根据病因及病程的不同，采用“个体化”综合治疗，先采用积极的非手术治疗，掌握好手术指征，选择恰当的手术时机。才可以提高治愈率，减少并发症发生率，缩短病程，减少费用。
参考文献
[1] Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical promblem. Am J Surg, 1982,144(5):354
［2］ Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 1991,161(6):19
［3］ 王中秋,李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎的CT评价与动态观察［Ｊ］.中国实用外科杂志,2003,23(9):566～568
［4］ Kelly TR1 Gallastone pancreatitis:aprospectiver and omized of the timing of surgery［Ｊ］.Surgery,1998,104:600
［5］ 崔怀信.急性重症胰腺炎的营养支持［Ｊ］.江苏医药,1995,21:110
作者单位：410004 湖南省长沙市中心医院消化内科
【关键词】重症胰腺炎；非手术治疗；综合治疗；手术治疗
【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0153-01
急性重症胰腺炎(severe acute paccreatitis，SAP) 属于急性胰腺炎的特殊类型，是临床上较为常见的一种病情险恶、并发症多、死亡率高、治疗棘手的急腹症，由于发病急，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害。其预后与早期的诊断及治疗方法的选择密切相关。随着影像学诊断技术、监测手段、抗生素及抑酶药物的发展，对SAP的治疗观点也发生很大变化，近年来，注重个体化治疗方案及综合治疗，病死率有明显下降。现将我院2004年～2011年收治的96例SAP的诊治情况进行综合分析报道，进一步探讨SAP更为合理的治疗方法选择。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2004年～2011年，本院共收治96例SAP。男71例，女25例，年龄23～70岁，平均（46±15.5）岁。手术治疗8例，非手术治疗88例。
1.2 发病原因：胆源性胰腺炎34例其中有梗阻性黄疸5例、酗酒和暴饮暴食42例、其他原因15例。
1.3 诊断依据：SAP的诊断依据为：①血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；②血性腹水，淀粉酶升高；③B超或CT有急性胰腺炎特征表现，胰腺肿大，质不均，坏死,胰腺外有浸润。
1.4 治疗方法：A组非手术治疗25例，主要方法包括禁食、胃肠减压、抑酶分泌(善得定)，补液维持水电平衡，静脉营养支持，抗生素抗感染（含双歧杆菌、谷氨酰胺的口服药剂）等。B组非手术治疗63例，治疗方法与前组相比有如下改进：抑酶分泌除改用善宁外，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁；注重液体复苏和电解质紊乱的纠正，在CVP指导下补足液体；在部分病例上(35例)应用丹参和(或)低分子右旋糖酐；对腹胀严重病例(17例)应用通里攻下中药；对腹腔渗液严重病例(11例)行腹腔灌洗；对部分中毒症状重的病例(11例)行早期血液滤过；对有条件(有空肠造瘘管或置有鼻空肠管者)行肠内营养的病例(14例)行肠内营养。
1.5 手术治疗：手术治疗8例，SAP手术治疗的基本原则是清除胰腺坏死组织和胰周炎症病灶，以减少毒素和化学物质的刺激和吸收，引流胰腺分泌物和坏死脱落组织，广泛的胰腺组织清除是不可取的[1]，因SAP的病理特点是渐进性、多层性[2]，同时坏死组织与正常组织常交错存在、界限不清，大范围清除可能损伤正常胰腺组织。我院一般行胰腺被膜切开，胰周引流，胆囊造瘘、胃造瘘及空肠造瘘。
2 结果
96例SAP治愈88例，其中非手术治疗88例，治愈83例；手术治疗8例，治愈5例，全组病例并发休克43例、肾功能不全12例、胰瘘22例、肠瘘10例、消化道大出血22例、胰周脓肿１5例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例、全组死亡8例，死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS 3例、 MOF５例。
3 讨论
对SAP的诊断，除传统的血症淀粉酶的测定外，更重要的是彩色B超及CT检查，我们认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少，胰周可见不同程度的积液，甚至脓肿形成，尤其是胰腺坏死是最直接的征象[3]。
有学者主张对胆源性急性重症胰腺炎采取急诊或早期胆管手术可阻止病情发展，从而减少SAP的并发症发生率和病死率，但Kelly等的前瞻性研究发现早期胆管手术的病死率为47.8%，明显高于延期手术的11.8%，认为早期胆管手术不能改善胰腺炎的病程和预后[4]。该病是一种胰腺局部炎症诱发的全身炎症反应综合征，早期手术可能加重全身炎症反应，增加胰腺感染机会，从而增加并发症和病死率。本组96例胆源性急性重症胰腺炎患者入院后有88例选择非手术治疗，治愈83例，提示大多数胆源性急性重症胰腺炎患者可经非手术治疗治愈。
SAP的非手术治疗，除一般治疗外，胃肠减压必须要持续有效地进行，本组非手术治疗的患者胃管内均见有明确的胆汁，从而间接证明胆总管的畅通，成为非手术治疗的重要参考指标。抗感染在治疗中占有重要的地位，本组死亡的5例患者均与感染有关。近年来生长抑素已广泛用于SAP的治疗，本组病人从药效等因素考虑，多应用善宁注射液。同时行积极的全身支持治疗，肠外营养仍被普遍应用[5]。在SAP的治疗中，改善胰腺器官的微循环也已受到重视。SAP的治疗是综合治疗，在不同的阶段适时调整治疗对策，相当部分的患者可经非手术治疗痊愈。
但患者在保守治疗过程中常因病情变化需中转手术。从本组资料看，早期手术指征：①术前难以排除其他原因所致的急腹症；②胆源性胰腺炎应早期手术治疗，尤其是伴梗阻性黄疸者。③积极保守治疗后病情无好转，局限性腹膜炎迅速扩大，并伴有全身中毒性休克。④影像学B超、CT或MRI发现胰腺坏死区域扩大，胰周和腹膜后间隙渗液增多。⑤已证实继发感染者。
SAP的手术方式：目前有规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清除引流术、网膜囊碟形引流术、经后腰腹膜后引流术等。我院的方法是：胰腺被膜广泛切开，胰周多置引流管，腹腔多部位引流，术后行引流管交替灌注冲洗。胰腺被膜广泛切开，虽然不能完全阻止胰腺的继续坏死，但被膜切开后，胰腺减压，改善胰腺的血液循环，对胰腺的坏死起到一定缓解作用。同时行三造瘘，即胆囊、胃、空肠造瘘，胆囊及胃造瘘用以减少胆汁和胃液刺激胰腺的分泌，保证胰腺处于休息状态。空肠造瘘为营养造瘘。
SAP治疗中存的的问题，SAP病因多样，病情发展无一定规律性，病势凶险，死亡率高。早期大多死于休克、肺炎，后期主要死因为胰周脓毒症。SAP治疗方法不能千篇一律，笔者认为，SAP的治疗应根据病因及病程的不同，采用“个体化”综合治疗，先采用积极的非手术治疗，掌握好手术指征，选择恰当的手术时机。才可以提高治愈率，减少并发症发生率，缩短病程，减少费用。
参考文献
[1] Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical promblem. Am J Surg, 1982,144(5):354
［2］ Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 1991,161(6):19
［3］ 王中秋,李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎的CT评价与动态观察［Ｊ］.中国实用外科杂志,2003,23(9):566～568
［4］ Kelly TR1 Gallastone pancreatitis:aprospectiver and omized of the timing of surgery［Ｊ］.Surgery,1998,104:600
［5］ 崔怀信.急性重症胰腺炎的营养支持［Ｊ］.江苏医药,1995,21:110
作者单位：410004 湖南省长沙市中心医院消化内科