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【摘 要】目的：探讨组合式髌骨爪结合钢丝环扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效。方法：24例粉碎性髌骨骨折患者，均为新鲜闭合粉碎性骨折，采用切开复位组合式髌骨爪结合钢丝环扎内固定，并进行早期功能锻炼。结果：所有患者骨折均愈合，根据陆氏等疗效评定标准，优21例，良2例，可1例，优良率95.8%。结论：组合式髌骨爪结合钢丝环扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折，具有固定更牢固，移位率低，关节功能恢复良好，是粉碎性髌骨骨折较理想的治疗方法。
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0581-01
髌骨骨折是临床上比较常见的关节内骨折，其中粉碎性骨折约占三分之一，其治疗应尽量保留骨质及精确的内固定，充分恢复髌骨功能，但其自身特点，要达到治疗标准相对较难，目前髌骨粉碎性骨折尚无统一的治疗方法，仍是临床治疗的难点，我院于2008年5月到2011年3月采用组合式髌骨爪结合钢丝捆扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折24例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组24例病例中，男18例，女6例，年龄25到69岁，平均35.2岁。右侧17例，左侧7例，交通事故12例，跌伤10例，坠落伤2例，骨折均为新鲜闭合粉碎性骨折，伤后至手术时间3h-7d。
1.2治疗方法：患者仰卧于手术台上，采用硬麻外麻醉，常规上气囊止血带。取膝前正中纵切口，依次切开皮肤皮下，向两侧翻开皮瓣后显露髌骨骨折端，清理骨折端及关节腔内积血，尽量保留附着在骨块上的软组织，按照骨折程度和移位情况，先移上下两个中心将碎骨块对合，克氏针固定，把粉碎性骨折转变成上下两部分骨折，最后对合上下部骨折，用1.5MM克氏针钻孔，并用连硬麻导针穿钢丝捆扎使骨折对位，经髌骨裂口伸入手指触摸关节面平整来确定对合效果。确认对合良好后，用尖刀在髌骨上缘及髌骨下缘分别做5个穿刺口，与髌骨爪的5爪相对应，取合适型号组合式髌骨爪牢固固定骨折块，专用加压工具加压髌骨爪后，拧入两枚锁定螺钉，屈伸膝关节，检查髌骨爪有无松动，骨折固守牢固程度，修复股四头肌，内外侧扩张部及髌前筋膜，冲洗缝合切口，术后第二天在床上行股四头股收缩锻炼，逐渐进行膝关节屈伸锻炼，3周后逐步负重行走，6到9个月后，根据术后X线片和临床表现行内固定取出。
2 结果
24例患者均得到随访，随访时间4到15个月，平均9个月，切口均一期愈合，无软组织刺激，无骨不愈合，骨延迟愈合，無股四头肌废用性萎缩，关节活动度在正常范围内。本组病例参照陆氏等[1]疗效评定标准，结果优21例，良2例，可1例。
3 讨论
髌骨骨折的解剖及生物力学特点：髌骨位于膝骨节前方，其上连接股四头肌，下通过髌韧带连止于胫骨结节。任何膝关节活动都将在髌骨产生应力，这些应力主要是股四头肌收缩产生的牵张力和髌骨关节作用力。对髌骨骨折的治疗，一是强调髌股关节功能的重要性，二是以恢复伸膝装置为主要目的。髌骨骨折目前治疗方法较多，以张力带固定为首选，但对粉碎机性骨折传统或改良张力带均存在不足[2]，经常出现克氏针松动，滑脱，钢丝断裂，针尾刺激局部组织引起炎症等并发症，且固定不可靠，影响膝关节功能锻炼，出现肌肉萎缩骨质疏松及关节功能障碍， 目前记忆合金孔聚髌器治疗髌骨骨折临床报道较多，但操作中发现型号较难选择，需自备冰盐水，髌骨爪与髌骨表面贴附性较差，骨折愈合后二期取出困难，损伤亦较大[3]。 组合式髌骨爪结合钢丝捆扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折具有明显优势，包括优点：①固定牢靠，促进愈合，符合AO张力带固定原则，髌骨爪固定髌骨，可持续自动地身髌骨中施加凝聚力，缩短愈合时间。②用钢丝环扎，可将粉碎性骨折变为简单骨折，即便于解剖复位，又可得于髌骨牢固固定，钢丝环扎在一定程度上可稳定骨折碎块，使碎块不易移位，从而减少脱爪发生。③可克服单纯钢丝环扎难以达到坚固固定的弊病，又克服了克氏针张力带固定克氏针两端刺激皮肤，克氏针松动，滑脱等缺点。④可大大减少严重粉碎性骨折的髌骨切除或髌骨上、下极切除的机会，最大限度地维系了髌骨结构的完整性和恢复膝关节功能。⑤髌骨爪使用方便，操作简单，人为损伤小，析中末端要剥离软组织，骨膜，对骨折血运破坏小，减少骨折延迟愈合，不愈合的发生，髌骨爪结合钢丝环扎固定牢靠，关节活动早，功能恢复快，有效避免关节僵硬，以及创伤性关节炎等并发症的发生，骨折愈合后，取出髌骨爪馺钢丝时，只需将锁定螺钉拧下，无需复杂操作，手术损伤小。
术中操作注意事项：①对于年龄较大或骨折粉碎严重的患者，可加用8字张力带钢丝，使用克氏针，空心针等辅助固定工具，使骨折碎块不易移位。②骨折复位后，用尖刀在髌骨爪相对应位置做穿刺口，减少软组织遮挡，保证髌骨挝爪牢髌骨上下骨质，否则术后易出现髌骨爪抓脱[4]。③选择合适的髌骨爪，避免复位失败，或刺入关节腔，加压作用削弱等情况。
组合式髌骨爪结合钢丝环扎治疗髌骨粉碎性骨折，方法简单，可操作性强，固定可靠，有利于推广。
参考文献：
[1] 陆裕朴，徐未堂.部分切除治疗髌骨骨折横断及一段粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-283.
[2] 崔广发，宋殿臣，巴特.切口改良张力带治疗髌骨骨折85例体会[J].中国矫形外科学杂志，2009，17（6）：472-473.
[3] 王振业，温琦.镍钛记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：467-469.
[4] 牛海明，侍艳.组合式髌骨爪治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：854-856.
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0581-01
髌骨骨折是临床上比较常见的关节内骨折，其中粉碎性骨折约占三分之一，其治疗应尽量保留骨质及精确的内固定，充分恢复髌骨功能，但其自身特点，要达到治疗标准相对较难，目前髌骨粉碎性骨折尚无统一的治疗方法，仍是临床治疗的难点，我院于2008年5月到2011年3月采用组合式髌骨爪结合钢丝捆扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折24例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组24例病例中，男18例，女6例，年龄25到69岁，平均35.2岁。右侧17例，左侧7例，交通事故12例，跌伤10例，坠落伤2例，骨折均为新鲜闭合粉碎性骨折，伤后至手术时间3h-7d。
1.2治疗方法：患者仰卧于手术台上，采用硬麻外麻醉，常规上气囊止血带。取膝前正中纵切口，依次切开皮肤皮下，向两侧翻开皮瓣后显露髌骨骨折端，清理骨折端及关节腔内积血，尽量保留附着在骨块上的软组织，按照骨折程度和移位情况，先移上下两个中心将碎骨块对合，克氏针固定，把粉碎性骨折转变成上下两部分骨折，最后对合上下部骨折，用1.5MM克氏针钻孔，并用连硬麻导针穿钢丝捆扎使骨折对位，经髌骨裂口伸入手指触摸关节面平整来确定对合效果。确认对合良好后，用尖刀在髌骨上缘及髌骨下缘分别做5个穿刺口，与髌骨爪的5爪相对应，取合适型号组合式髌骨爪牢固固定骨折块，专用加压工具加压髌骨爪后，拧入两枚锁定螺钉，屈伸膝关节，检查髌骨爪有无松动，骨折固守牢固程度，修复股四头肌，内外侧扩张部及髌前筋膜，冲洗缝合切口，术后第二天在床上行股四头股收缩锻炼，逐渐进行膝关节屈伸锻炼，3周后逐步负重行走，6到9个月后，根据术后X线片和临床表现行内固定取出。
2 结果
24例患者均得到随访，随访时间4到15个月，平均9个月，切口均一期愈合，无软组织刺激，无骨不愈合，骨延迟愈合，無股四头肌废用性萎缩，关节活动度在正常范围内。本组病例参照陆氏等[1]疗效评定标准，结果优21例，良2例，可1例。
3 讨论
髌骨骨折的解剖及生物力学特点：髌骨位于膝骨节前方，其上连接股四头肌，下通过髌韧带连止于胫骨结节。任何膝关节活动都将在髌骨产生应力，这些应力主要是股四头肌收缩产生的牵张力和髌骨关节作用力。对髌骨骨折的治疗，一是强调髌股关节功能的重要性，二是以恢复伸膝装置为主要目的。髌骨骨折目前治疗方法较多，以张力带固定为首选，但对粉碎机性骨折传统或改良张力带均存在不足[2]，经常出现克氏针松动，滑脱，钢丝断裂，针尾刺激局部组织引起炎症等并发症，且固定不可靠，影响膝关节功能锻炼，出现肌肉萎缩骨质疏松及关节功能障碍， 目前记忆合金孔聚髌器治疗髌骨骨折临床报道较多，但操作中发现型号较难选择，需自备冰盐水，髌骨爪与髌骨表面贴附性较差，骨折愈合后二期取出困难，损伤亦较大[3]。 组合式髌骨爪结合钢丝捆扎内固定治疗髌骨粉碎性骨折具有明显优势，包括优点：①固定牢靠，促进愈合，符合AO张力带固定原则，髌骨爪固定髌骨，可持续自动地身髌骨中施加凝聚力，缩短愈合时间。②用钢丝环扎，可将粉碎性骨折变为简单骨折，即便于解剖复位，又可得于髌骨牢固固定，钢丝环扎在一定程度上可稳定骨折碎块，使碎块不易移位，从而减少脱爪发生。③可克服单纯钢丝环扎难以达到坚固固定的弊病，又克服了克氏针张力带固定克氏针两端刺激皮肤，克氏针松动，滑脱等缺点。④可大大减少严重粉碎性骨折的髌骨切除或髌骨上、下极切除的机会，最大限度地维系了髌骨结构的完整性和恢复膝关节功能。⑤髌骨爪使用方便，操作简单，人为损伤小，析中末端要剥离软组织，骨膜，对骨折血运破坏小，减少骨折延迟愈合，不愈合的发生，髌骨爪结合钢丝环扎固定牢靠，关节活动早，功能恢复快，有效避免关节僵硬，以及创伤性关节炎等并发症的发生，骨折愈合后，取出髌骨爪馺钢丝时，只需将锁定螺钉拧下，无需复杂操作，手术损伤小。
术中操作注意事项：①对于年龄较大或骨折粉碎严重的患者，可加用8字张力带钢丝，使用克氏针，空心针等辅助固定工具，使骨折碎块不易移位。②骨折复位后，用尖刀在髌骨爪相对应位置做穿刺口，减少软组织遮挡，保证髌骨挝爪牢髌骨上下骨质，否则术后易出现髌骨爪抓脱[4]。③选择合适的髌骨爪，避免复位失败，或刺入关节腔，加压作用削弱等情况。
组合式髌骨爪结合钢丝环扎治疗髌骨粉碎性骨折，方法简单，可操作性强，固定可靠，有利于推广。
参考文献：
[1] 陆裕朴，徐未堂.部分切除治疗髌骨骨折横断及一段粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-283.
[2] 崔广发，宋殿臣，巴特.切口改良张力带治疗髌骨骨折85例体会[J].中国矫形外科学杂志，2009，17（6）：472-473.
[3] 王振业，温琦.镍钛记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：467-469.
[4] 牛海明，侍艳.组合式髌骨爪治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：854-856.