论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：探讨重症破伤风患者在ICU入住时的护理要点。方法：回顾性总结2013年1月-2016年4月，我科收治的21例重症破伤风患者的护理治疗与措施。结果：21例重症破伤风患者中成功抢救并治愈17例，因并发症死亡4例。结论：重症破伤风患者需要精细的护理使其顺利度过危险期，良好的镇静和镇痛技术的应用非常重要，伤口早期的正确处理不容忽视，防止窒息是关键[1]。
【关键词】 重症破伤风 患者 护理；
破伤风是由于破伤风杆菌侵人体伤口生长繁殖，产生外毒素释放入血引起局部和全身性肌肉痉挛和抽搐为特征的特异性感染。此病来势凶险，全世界每年发病约100万例，病死率极高，一般在20%-30%，重型破伤风病程长，治疗花费大，死亡率可高达70%[2]。我科于2013年1月-2016年8月共收治21例重症破伤风患者，其中17例成功治愈，4例因并发症死亡，现将治疗和护理重症破伤风患者的一些经验总结如下。
1 临床资料
2013年1月-2016年4月，我科共收治重症破伤风患者21例，其中：男性15例，女性6例；平均年龄47岁；13例为铁锈钉剌伤，5例为压疮并发症，3例为木块楔人伤；18例为农民，2例为工人，1例为无业；21例患者均有张口受限、角弓反张、颈项强直、苦笑面容的临床表现。入院后21例患者均行气管切开术，予呼吸机辅助呼吸；建立深静脉通道，予相应药物治疗；持续镇静镇痛治疗；其中18例患者请骨科医生扩创、清创，3例伤口已愈合。经治疗，4例患者因严重并发症死亡， 17例患者入院15-20d后病情稳定，给予全身康复治疗，入院26-50d后痊愈出院，无遗留神经系统后遗症。
2 护理措施
2.1 一般护理
2.1.1 减少对患者的刺激 患者单间隔离，将各种仪器报警音量调至最小，保持病室安静。使用眼罩保证患者休息，治疗及护理操作集中进行，减少刺激。
2.1.2 消毒隔离 接触隔离，安排专人护理，防止交叉感染。患者所有用物专用，集中消毒，使用后的器械被服先用2000mg/L含氯制剂浸泡60min后再清洁、灭菌，分泌物、排泄用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后倾倒，房间内物体表面和地面均用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。
2.1.3 加强基础护理 做好口腔、会阴、皮肤、大小便的护理。妥善维护气切导管、尿管、深静脉置管、胃管等各类管道。患者躁动时，在使用镇静剂的同时适当约束，加床栏保护，防止坠床、肌腱断裂、骨折等意外发生。
2.1.4 发热的护理 由于破伤风毒素的作用、肺部及伤口感染等情况患者易出现高热， 应严密监测体温。患者发热时遵医嘱于物理降温或药物降温，大汗后及时更衣。体温达39.50C时给予冰帽保护脑组织，在冷疗过程中密切观察生命体征变化及全身皮肤护理、末梢循环情况。同时注意按需补充入量、保持水电解质平衡。
2.2 用药与病情变化的观察
2.2.1 严密监测患者生命体征 观察患者面色及末梢循环情况，出现异常及时处理。
2.2.2 镇静的护理 解痉、镇静是治疗破伤风的重要环节，镇静程度以唤之能醒的浅睡状态较为合适。用药期间观察患者镇静效果，如果抽搐仍很频繁说明镇静不够充分，若出现持续深睡，说明镇静过深，要及时报告病情，遵医嘱调整镇静药物及速度，持续监测患者血压，以不低于100/60 mmHg为宜，使用镇静镇痛剂期间还应严密观察肝肾功能变化，以防加重损伤。
2.2.3 抽搐的护理 重症破伤风患者需24小时专人看护，详细记录抽搐发作的时间、部位、次数和剧烈抽搐程度，对抽搐频繁及持续的时间长者应及时报告医生，用药后要严密观察肌张力和生命体征尤其是呼吸的变化。
2.2.4 合理安排和使用抗生素，注意药物之间的配伍禁忌。
2.3 机械通气及气管切开的护理
2.3.1 机械通气护理 机械通气时应持续保持气道湿化，避免痰液粘稠，保持呼吸道通畅，抬高床头45°，定时翻身，按需吸痰，吸痰时动作轻柔， 不超过15s，以免引起低氧血症和抽搐。
2.3.2 气管切开护理 气管切开处切口换药2次/d，如有分泌物及时换药，换药应在用镇静药物控制抽搐后进行，换药时动作应轻柔，以免刺激痉挛抽搐。
2.3.3 停机拔管的护理 停用镇静镇痛药物24h后，观察无大抽搐或肢体抽搐在30s以内无全身症状者停止机械通气，停机24-48h后血气分析正常行气管导管逐步堵管（1/3、1/2、全赌管），全赌管后观察48-96h，患者呼吸平稳、血气分析正常后再拔管。
2.4 营养支持 由于患者痉挛、抽搐、大汗，能量消耗增加，入院后即行中心静脉压监测，通过血流动力学监测指导治疗。给予完全胃肠外营养支持治疗。以满足机体需要量，每天监测尿氮情况。
2.5 伤口护理 伤口每日用双氧水冲洗，敷料更换2次/d 、淸创1次/w并留取标本培养。应注意观察伤口生长情况，有无脓点、腐烂、臭味，观察敷料情况。
2.6 康复护理 患者因长期卧床，可能出现关节僵硬、肌肉萎缩等情况，病情稳定后可请中医科进行1次/d的按摩和针灸，另外，每日协助指导患者行主动和被动训练。
2.7 心理护理 患者因知识缺乏加上发作时频繁抽搐等情况，心理比较紧张和恐惧，应加强心理护理，消除疑虑和恐惧，建立战胜疾病的信心，提高治疗依从性[3]。
3 结论
破伤风患者病情的控制及转归与护理密不可分，患者在气管切开、使用解痉药物期间极易发生窒息等危险，应派人24小时看护，并努力为患者创造安静舒适的环境，减少一切刺激因素，观察患者抽搐频率及程度，合理使用镇静药物。破伤风患者及家属大多文化程度低，缺乏相关的知识，受伤后未正确处理导致发病，因此在鼓励患者及家属树立信心的同时，也应做好健康知识宣教，早期正确处理伤口，并及时注射破伤风抗毒素，破伤风疾病是可以预防的 [4]。
参考文獻
[1]胡晓霞，林芸，张纯.成人重症破伤风患者的几点护理体会.医学信息，2015，28（4）：62.
[2]李献面，白君莲，张海英，段淑华.破伤风护理中的几点体会.内蒙古医学杂志，2004，36（10）：578.
[3]袭法祖，孟承伟，外科学.4版.北京：人民卫生出版社，1998：172.
[4]问吴军，朱珠.创新优质护理服务构建和谐医患关系.现代医药卫生，2012，28（7）：11.
【关键词】 重症破伤风 患者 护理；
破伤风是由于破伤风杆菌侵人体伤口生长繁殖，产生外毒素释放入血引起局部和全身性肌肉痉挛和抽搐为特征的特异性感染。此病来势凶险，全世界每年发病约100万例，病死率极高，一般在20%-30%，重型破伤风病程长，治疗花费大，死亡率可高达70%[2]。我科于2013年1月-2016年8月共收治21例重症破伤风患者，其中17例成功治愈，4例因并发症死亡，现将治疗和护理重症破伤风患者的一些经验总结如下。
1 临床资料
2013年1月-2016年4月，我科共收治重症破伤风患者21例，其中：男性15例，女性6例；平均年龄47岁；13例为铁锈钉剌伤，5例为压疮并发症，3例为木块楔人伤；18例为农民，2例为工人，1例为无业；21例患者均有张口受限、角弓反张、颈项强直、苦笑面容的临床表现。入院后21例患者均行气管切开术，予呼吸机辅助呼吸；建立深静脉通道，予相应药物治疗；持续镇静镇痛治疗；其中18例患者请骨科医生扩创、清创，3例伤口已愈合。经治疗，4例患者因严重并发症死亡， 17例患者入院15-20d后病情稳定，给予全身康复治疗，入院26-50d后痊愈出院，无遗留神经系统后遗症。
2 护理措施
2.1 一般护理
2.1.1 减少对患者的刺激 患者单间隔离，将各种仪器报警音量调至最小，保持病室安静。使用眼罩保证患者休息，治疗及护理操作集中进行，减少刺激。
2.1.2 消毒隔离 接触隔离，安排专人护理，防止交叉感染。患者所有用物专用，集中消毒，使用后的器械被服先用2000mg/L含氯制剂浸泡60min后再清洁、灭菌，分泌物、排泄用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后倾倒，房间内物体表面和地面均用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。
2.1.3 加强基础护理 做好口腔、会阴、皮肤、大小便的护理。妥善维护气切导管、尿管、深静脉置管、胃管等各类管道。患者躁动时，在使用镇静剂的同时适当约束，加床栏保护，防止坠床、肌腱断裂、骨折等意外发生。
2.1.4 发热的护理 由于破伤风毒素的作用、肺部及伤口感染等情况患者易出现高热， 应严密监测体温。患者发热时遵医嘱于物理降温或药物降温，大汗后及时更衣。体温达39.50C时给予冰帽保护脑组织，在冷疗过程中密切观察生命体征变化及全身皮肤护理、末梢循环情况。同时注意按需补充入量、保持水电解质平衡。
2.2 用药与病情变化的观察
2.2.1 严密监测患者生命体征 观察患者面色及末梢循环情况，出现异常及时处理。
2.2.2 镇静的护理 解痉、镇静是治疗破伤风的重要环节，镇静程度以唤之能醒的浅睡状态较为合适。用药期间观察患者镇静效果，如果抽搐仍很频繁说明镇静不够充分，若出现持续深睡，说明镇静过深，要及时报告病情，遵医嘱调整镇静药物及速度，持续监测患者血压，以不低于100/60 mmHg为宜，使用镇静镇痛剂期间还应严密观察肝肾功能变化，以防加重损伤。
2.2.3 抽搐的护理 重症破伤风患者需24小时专人看护，详细记录抽搐发作的时间、部位、次数和剧烈抽搐程度，对抽搐频繁及持续的时间长者应及时报告医生，用药后要严密观察肌张力和生命体征尤其是呼吸的变化。
2.2.4 合理安排和使用抗生素，注意药物之间的配伍禁忌。
2.3 机械通气及气管切开的护理
2.3.1 机械通气护理 机械通气时应持续保持气道湿化，避免痰液粘稠，保持呼吸道通畅，抬高床头45°，定时翻身，按需吸痰，吸痰时动作轻柔， 不超过15s，以免引起低氧血症和抽搐。
2.3.2 气管切开护理 气管切开处切口换药2次/d，如有分泌物及时换药，换药应在用镇静药物控制抽搐后进行，换药时动作应轻柔，以免刺激痉挛抽搐。
2.3.3 停机拔管的护理 停用镇静镇痛药物24h后，观察无大抽搐或肢体抽搐在30s以内无全身症状者停止机械通气，停机24-48h后血气分析正常行气管导管逐步堵管（1/3、1/2、全赌管），全赌管后观察48-96h，患者呼吸平稳、血气分析正常后再拔管。
2.4 营养支持 由于患者痉挛、抽搐、大汗，能量消耗增加，入院后即行中心静脉压监测，通过血流动力学监测指导治疗。给予完全胃肠外营养支持治疗。以满足机体需要量，每天监测尿氮情况。
2.5 伤口护理 伤口每日用双氧水冲洗，敷料更换2次/d 、淸创1次/w并留取标本培养。应注意观察伤口生长情况，有无脓点、腐烂、臭味，观察敷料情况。
2.6 康复护理 患者因长期卧床，可能出现关节僵硬、肌肉萎缩等情况，病情稳定后可请中医科进行1次/d的按摩和针灸，另外，每日协助指导患者行主动和被动训练。
2.7 心理护理 患者因知识缺乏加上发作时频繁抽搐等情况，心理比较紧张和恐惧，应加强心理护理，消除疑虑和恐惧，建立战胜疾病的信心，提高治疗依从性[3]。
3 结论
破伤风患者病情的控制及转归与护理密不可分，患者在气管切开、使用解痉药物期间极易发生窒息等危险，应派人24小时看护，并努力为患者创造安静舒适的环境，减少一切刺激因素，观察患者抽搐频率及程度，合理使用镇静药物。破伤风患者及家属大多文化程度低，缺乏相关的知识，受伤后未正确处理导致发病，因此在鼓励患者及家属树立信心的同时，也应做好健康知识宣教，早期正确处理伤口，并及时注射破伤风抗毒素，破伤风疾病是可以预防的 [4]。
参考文獻
[1]胡晓霞，林芸，张纯.成人重症破伤风患者的几点护理体会.医学信息，2015，28（4）：62.
[2]李献面，白君莲，张海英，段淑华.破伤风护理中的几点体会.内蒙古医学杂志，2004，36（10）：578.
[3]袭法祖，孟承伟，外科学.4版.北京：人民卫生出版社，1998：172.
[4]问吴军，朱珠.创新优质护理服务构建和谐医患关系.现代医药卫生，2012，28（7）：11.