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摘 要 比较瑞芬太尼和芬太尼麻醉对开胸病人应激反应及免疫功能的影响，探讨瑞芬太尼对应激反应的抑制及对免疫功能的影响。结论：应用瑞芬太尼与传统的芬太尼相比能有效地抑制大手术创伤引起的应激反应，降低创伤引起的免疫抑制，更好的控制大手术引起的应激反应、免疫抑制，更有利于病人的恢复。
关键词 瑞芬太尼 芬太尼
2006年8月～2007年7月在外院进修期间对40例择期开胸手术病人，ASA均在1～2级，年龄40～65岁，应用瑞芬太尼
和芬太尼对病人的应激反应及免疫功能的影响进行对照，现报告如下。
资料与方法
本组共40例。其中男32例，女8例，年龄40～65岁，术前均无免疫功能障碍，内分泌系统的疾病及长期服用镇痛药病史，亦未接受过放、化疗治疗，无肝、肾功能损害，近期也未服用过激素类药物，否认药物过敏史的病人。常规术前禁食、水，于术前常规给予安定0.1～0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。随机分成两组，瑞芬太尼组和芬太尼组，每组各20例，均采用全身静脉麻醉，气管内插管全身麻醉，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率13～15次/分。瑞芬太尼组：诱导时采用瑞芬太尼1.5～2.0μg/kg，丙泊酚约1.0～2．0mg/kg，维库溴胺0.08～0.12mg/kg；术中维持采用瑞芬太尼0.15～0.25μg/(kg•分)持续泵入，丙泊酚4～12mg/(kg•小时)，维库溴胺0.06～0.07mg/kg。芬太尼组：诱导时采用芬太尼3～8μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg，维库溴胺0.06～0.07mg/kg；术中维持采用芬太尼0．03μg/(kg•分)，丙泊酚4～12mg/(kg•小时)，维库溴胺0.015～0.025mg/kg。分别在麻醉前、开胸后、单肺通气后、双肺通气后，采取静脉血样，应用免疫分析法检测两对照组血清中白细胞介素-2（IL-2）和白细胞介素-6（IL-6）的浓度。
结 果
两组病人中，瑞芬太尼组在开胸后、单肺通气后、双肺通气后，血清IL-2和IL-6与麻醉前相比无明显变化，且可以有效地抑制开胸手术所引起的应激反应，有效地抑制大手术所引起的免疫抑制，达到病人的良好转归；而芬太尼组在开胸后、单肺通气后及双肺通气后血清IL-2和 IL-6与麻醉前相比差异均有显著性：血清IL-6明显增加，IL-2明显降低。所以瑞芬太尼比芬太尼更适合大手术，对免疫系统更无影响。
讨 论
围手术期病人在手术创伤、麻醉及麻醉药物影响下都会引起其机体的免疫功能的改变和应激反应的发生。在生理状态下，人体的应激反应是机体在内、外环境变化时出现的应答状态，可以通过神经、内分泌系统及免疫系统调节机体内环境的平衡，从而保持机体处于一种稳态。但如果机体在过度应激状态时，就会打乱这种稳态，引起机体免疫抑制，致血清中IL-2降低，IL-6增加，影响机体的转归。所以只有手术期间进行良好的镇痛，才可以很好地抑制机体免疫抑制所引起的反应，从而保护机体。
血清免疫抑制是机体和细胞免疫状态的反应。当机体在受到各种伤害，包括大面積烧伤、创伤、大手术等时所表现出的一系列并发症，其直接原因可能是应激状态下，免疫应答能力受到抑制，它与人体的应激反应程度密切相关。IL-2是免疫调节因子，它不仅反应机体体液和细胞免疫状态，还具有显著的免疫增强作用和调节作用，所以当免疫功能受抑制时，IL-2会明显降低。近年来研究发现手术创伤可刺激机体产生多种血清免疫抑制因子，同时抑制IL-2的生成；而IL-6是一种促炎因子，诱导急性期反应蛋白的形成和引起发热反应，通常在应激状态下，促进肾上腺皮质激素的分泌，是组织损伤和其严重程度的重要指标，它的升高与降低及维持时间的长短与手术时间的长短、创伤的严重程度有关。它可以明显抑制IL-2的合成水平，引起血清IL-6明显增加，致病人预后不佳。
全凭静脉麻醉、气管内插管全身麻醉不能较好地减轻应激反应，当手术刺激强烈时，可引起植物神经-内分泌的兴奋，引起一系列免疫应答。所以要减轻手术的强刺激，减少应激反应及抑制免疫抑制，必须应用好阿片类镇痛药。
瑞芬太尼是一种新型的阿片类强效镇痛药（它的镇痛效果是芬太尼的3～5倍），起效快，作用持续时间短，易被酯酶代谢，对μ受体有很强的亲和力，且可控性强（可随滴速变化而迅速增减镇痛效果），代谢不通过肝、肾，在血浆中直接水解，分布容积小，转运快，长时间使用没有蓄积作用，且产生与剂量相关的镇痛效果。我们从以上的实验中也可以看出瑞芬太尼组血清IL-2和IL-6与麻醉前相比，无明显变化，说明它有效地抑制了交感神经兴奋所引起的去甲肾上腺素的释放，提高了机体的痛阈，降低了IL-6的释放，从而降低了机体的应激反应。同时瑞芬太尼还有效地抑制了免疫抑制，使机体处于一种稳态，减少了术后并发症，有利于病人术后的恢复。而传统的芬太尼虽然镇痛效果亦很强，但它有“封顶效应”3，当大剂量使用后，可致长时间呼吸抑制（包括术中、苏醒期、术后）、肌张力增加、胸壁的僵直，这对于开胸手术病人术后肺功能的恢复很不利，既增加了肺部感染的机率，也造成了肺不张的可能。同时从以上的实验中我们也看到：芬太尼组的血清IL-2 和IL-6与麻醉前相比， IL-6明显增加，IL-2明显降低。这也同时说明了它相对于瑞芬太尼组而言，既不能有效地抑制大手术所引起的免疫抑制，又不能更好的控制大手术引起的应激反应。同时还不能减少术后的并发症。
综上所述，我们要有效利用好瑞芬太尼这种既能有效抑制大手术引起的免疫抑制，又能更好的控制大手术引起的应激反应，提高病人转归的同时，减少病人的痛苦。
参考文献
1 徐建设,史誉吾.麻醉、手术和应激反应.国外医学麻醉学与复苏分册,1994,15(3):129-131.
2 龚非力.医学免疫学.北京:科学出版社,2000,6(1):254-255.
关键词 瑞芬太尼 芬太尼
2006年8月～2007年7月在外院进修期间对40例择期开胸手术病人，ASA均在1～2级，年龄40～65岁，应用瑞芬太尼
和芬太尼对病人的应激反应及免疫功能的影响进行对照，现报告如下。
资料与方法
本组共40例。其中男32例，女8例，年龄40～65岁，术前均无免疫功能障碍，内分泌系统的疾病及长期服用镇痛药病史，亦未接受过放、化疗治疗，无肝、肾功能损害，近期也未服用过激素类药物，否认药物过敏史的病人。常规术前禁食、水，于术前常规给予安定0.1～0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。随机分成两组，瑞芬太尼组和芬太尼组，每组各20例，均采用全身静脉麻醉，气管内插管全身麻醉，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率13～15次/分。瑞芬太尼组：诱导时采用瑞芬太尼1.5～2.0μg/kg，丙泊酚约1.0～2．0mg/kg，维库溴胺0.08～0.12mg/kg；术中维持采用瑞芬太尼0.15～0.25μg/(kg•分)持续泵入，丙泊酚4～12mg/(kg•小时)，维库溴胺0.06～0.07mg/kg。芬太尼组：诱导时采用芬太尼3～8μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg，维库溴胺0.06～0.07mg/kg；术中维持采用芬太尼0．03μg/(kg•分)，丙泊酚4～12mg/(kg•小时)，维库溴胺0.015～0.025mg/kg。分别在麻醉前、开胸后、单肺通气后、双肺通气后，采取静脉血样，应用免疫分析法检测两对照组血清中白细胞介素-2（IL-2）和白细胞介素-6（IL-6）的浓度。
结 果
两组病人中，瑞芬太尼组在开胸后、单肺通气后、双肺通气后，血清IL-2和IL-6与麻醉前相比无明显变化，且可以有效地抑制开胸手术所引起的应激反应，有效地抑制大手术所引起的免疫抑制，达到病人的良好转归；而芬太尼组在开胸后、单肺通气后及双肺通气后血清IL-2和 IL-6与麻醉前相比差异均有显著性：血清IL-6明显增加，IL-2明显降低。所以瑞芬太尼比芬太尼更适合大手术，对免疫系统更无影响。
讨 论
围手术期病人在手术创伤、麻醉及麻醉药物影响下都会引起其机体的免疫功能的改变和应激反应的发生。在生理状态下，人体的应激反应是机体在内、外环境变化时出现的应答状态，可以通过神经、内分泌系统及免疫系统调节机体内环境的平衡，从而保持机体处于一种稳态。但如果机体在过度应激状态时，就会打乱这种稳态，引起机体免疫抑制，致血清中IL-2降低，IL-6增加，影响机体的转归。所以只有手术期间进行良好的镇痛，才可以很好地抑制机体免疫抑制所引起的反应，从而保护机体。
血清免疫抑制是机体和细胞免疫状态的反应。当机体在受到各种伤害，包括大面積烧伤、创伤、大手术等时所表现出的一系列并发症，其直接原因可能是应激状态下，免疫应答能力受到抑制，它与人体的应激反应程度密切相关。IL-2是免疫调节因子，它不仅反应机体体液和细胞免疫状态，还具有显著的免疫增强作用和调节作用，所以当免疫功能受抑制时，IL-2会明显降低。近年来研究发现手术创伤可刺激机体产生多种血清免疫抑制因子，同时抑制IL-2的生成；而IL-6是一种促炎因子，诱导急性期反应蛋白的形成和引起发热反应，通常在应激状态下，促进肾上腺皮质激素的分泌，是组织损伤和其严重程度的重要指标，它的升高与降低及维持时间的长短与手术时间的长短、创伤的严重程度有关。它可以明显抑制IL-2的合成水平，引起血清IL-6明显增加，致病人预后不佳。
全凭静脉麻醉、气管内插管全身麻醉不能较好地减轻应激反应，当手术刺激强烈时，可引起植物神经-内分泌的兴奋，引起一系列免疫应答。所以要减轻手术的强刺激，减少应激反应及抑制免疫抑制，必须应用好阿片类镇痛药。
瑞芬太尼是一种新型的阿片类强效镇痛药（它的镇痛效果是芬太尼的3～5倍），起效快，作用持续时间短，易被酯酶代谢，对μ受体有很强的亲和力，且可控性强（可随滴速变化而迅速增减镇痛效果），代谢不通过肝、肾，在血浆中直接水解，分布容积小，转运快，长时间使用没有蓄积作用，且产生与剂量相关的镇痛效果。我们从以上的实验中也可以看出瑞芬太尼组血清IL-2和IL-6与麻醉前相比，无明显变化，说明它有效地抑制了交感神经兴奋所引起的去甲肾上腺素的释放，提高了机体的痛阈，降低了IL-6的释放，从而降低了机体的应激反应。同时瑞芬太尼还有效地抑制了免疫抑制，使机体处于一种稳态，减少了术后并发症，有利于病人术后的恢复。而传统的芬太尼虽然镇痛效果亦很强，但它有“封顶效应”3，当大剂量使用后，可致长时间呼吸抑制（包括术中、苏醒期、术后）、肌张力增加、胸壁的僵直，这对于开胸手术病人术后肺功能的恢复很不利，既增加了肺部感染的机率，也造成了肺不张的可能。同时从以上的实验中我们也看到：芬太尼组的血清IL-2 和IL-6与麻醉前相比， IL-6明显增加，IL-2明显降低。这也同时说明了它相对于瑞芬太尼组而言，既不能有效地抑制大手术所引起的免疫抑制，又不能更好的控制大手术引起的应激反应。同时还不能减少术后的并发症。
综上所述，我们要有效利用好瑞芬太尼这种既能有效抑制大手术引起的免疫抑制，又能更好的控制大手术引起的应激反应，提高病人转归的同时，减少病人的痛苦。
参考文献
1 徐建设,史誉吾.麻醉、手术和应激反应.国外医学麻醉学与复苏分册,1994,15(3):129-131.
2 龚非力.医学免疫学.北京:科学出版社,2000,6(1):254-255.