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关键词 胆道疾病 老年人 治疗
资料与方法
一般资料：2004年2月～2007年10月我们收集75例60岁以上老年病人病例，男56例，女19例，年龄60～73岁，平均66．5岁。胆囊结石38例，胆囊结石并胆总管结石21例，左肝内胆管结石7例，右肝内胆管结石4例，胆总管肿瘤4例，胆囊癌1例。并存病：高血压19例，冠心病10例，慢性支气管炎5例，糖尿病11例，前列腺肥大6例。2种以上疾病30例占40%，原有手术史9例占12%。急诊入院24例，择期入院51例。术前均经B超、彩超，或CT检查证实。
手术时机和手术方法：急诊手术15例，为急性化脓性胆囊炎、胆道结石伴急性化脓性胆管炎，择期手术60例。术式：单纯胆囊切除38例，腹腔镜下胆囊切除21例，胆囊切除+胆总管切开取石12例，胆囊切除+胆总管切开+oddi括约肌切开取石成形术4例。
结 果
手术治愈74例占98．7%，死亡1例占1．3%；术后并发肺部感染4例，切口感染6例。
讨 论
由于老年人的生理特点，应对老年人胆道疾病制定合理的治疗方案。
术前准备：老年胆道手术患者常伴发心血管等多种疾病，这样手术危险性随之增加并易引起多种病理生理改变。因此全面检查及治疗伴发病对了解脏器功能、改善全身状况、为手术治疗提供安全保证有重要意义。笔者认为，术前应常规行心、肺、肾功能及血糖检查。对有严重伴发病者应严格掌握手术指征，高血压患者血压必须控制在173/90 mmHg左右，冠心病患者应予扩容，而糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证，术前应积极控制病人的血糖，临床上常对血糖在6．1～11．1mmol/L者应进行有效地控制，视为可耐受手术状态；伴发呼吸系统疾病应予化痰，防止感染。老年胆道疾病病人病程易反复，肝功易受损，应常规应用维生素K来改善凝血功能，并加强护肝治疗。择期手术患者术前一日应常规行B超检查。因部分结石性胆囊炎可引起黄疸，经多次B超检查排除胆总管结石的可能后，行单纯胆囊切除术疗效满意。若不能排除应果断行胆道探查。肝胆管结石患者酌情行PTC或ERCP检查，以指导术式选择及术中处理。合并急性胆道感染时因受老年人生理特点影响，病情易加重，应予强有力抗炎对症治疗，完善术前准备以提高疗效。合并胆囊穿孔或重症胆管炎时应尽快使机体调整到最佳生理状态后行急诊手术治疗。
术中处理：保证术中麻醉平稳，及时补充血容量，保持良好的肌松弛，掌握拔管最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件。必要时应在重症监护下才拔除气管插管。冠心病或急症病人应以选择气管插管全麻较为满意，同时加强术中心电监护。手术视野不清晰的病人仅行胆囊或胆总管造瘘术，手术力求简单、快速、有效。
术后处理：冠心病患者术后仍应加强心电监护，术后早期下床活动，鼓励病人咳痰，应用抗生素预防肺部感染。对合并糖尿病患者术后血糖应控制在7．8～11．2mmol/L之间为佳，术后当天应2～4小时监测血糖和尿糖，平稳后每天1～3次。笔者体会：通过适当使用胰岛素使血糖维持在7．8mmol/L以下可预防发生的并发症。对肝功能损害及低蛋白血症患者可静脉营养治疗。T管引流术后容易出现体液失衡，尤其低钾血症，继而出现代谢紊乱，因此术后应严格液体疗法配置，结合老年人生理特点、病情复杂等多种因素，应细致周密计算，并根据临床表現、化验结果，动态调整液体量及成分。对术后有并发症患者（本组10例），均经相应处理后治愈。由于老年患者存在高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等因素，应在积极控制原发病及营养支持基础上适当延长拔管时间。老年人的组织再生能力减退，当合并可能致切口感染的疾病时，应及时观察切口，及时处理。
并发症的处理：①胆囊或胆管穿孔：穿孔部位多见于胆囊底部或颈部，胆总管或肝总管。病因多由于胆囊或胆总管梗阻、合并感染、血压升高、血运障碍、黏膜溃疡、结石压迫等因素。如穿孔过程较急则表现为急性胆汁性腹膜炎；如穿孔过程较慢，被周围组织包裹则形成膈下脓肿。②胆道出血：由于损伤或感染等原因导致肝内外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管而流入十二指肠，称为胆道出血。胆道出血在上消化道出血中居第四位。手术治疗：放射介入法行肝动脉栓塞术，做肝动脉照影发现出血部位后，行高选择性肝动脉栓塞术，可获立即止血效果。适应于肝内动脉出血。对来源于门静脉的出血无效。胆总管探查T管引流术：切开胆总管，清除血块，明确出血来源；引流胆道，以防止胆道感染及便于术后观察。肝动脉结扎术：适用于肝动脉破裂出血。术中控制肝动脉，观察出血情况，止血有效者则结扎肝动脉支。肝叶切除术：适用于出血来自门静脉分支，术中难于做门静脉分支结扎，同时肝内存在结石及感染灶；也适用于肝外伤无法缝合修补时。③胆源性细菌性肝脓肿：源于胆管结石和胆道感染的肝脓肿，占菌性肝脓肿的大部分。可以选择引流术或肝切除术。④胆管炎性狭窄：又称胆管良性狭窄。胆管内径变细影响胆汁通畅排出，称为胆管狭窄。胆管炎性狭窄多见于胆总管下端及左、右肝管。发病原因与反复的胆道感染，自然排石或多次胆道手术探查等有关。治疗原则是及时解除狭窄，使胆管畅通引流。对治疗方法的选择取决于胆总管狭窄的部位、范围和程度。EST是治疗胆总管下端短段（＜1．5cm）狭窄的主要方法。经十二指肠Oddi 括约肌切开成形术，适应于胆总管下端狭窄。在11点位切开整个狭窄段，用可吸收线连续缝合切缘防止出血，保护主胰管开口，切开处用Ｔ型管的延长管内支撑防止术后粘连狭窄。Oddi 括约肌切开范围一般不超过2cm。胆总管空肠Roux-en-y吻合，适用于胆总管下端狭窄段较长者。将胆总管横断，施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，引流通畅，消除盲端综合征。肝门胆管成形并与空肠Roux-en-y吻合，适合于肝门部胆管狭窄，剪开狭窄，成形吻合构成肝门胆管盆，同时取出肝内结石，再与空肠吻合。一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石并肝萎缩，可行患侧肝叶切除术。
资料与方法
一般资料：2004年2月～2007年10月我们收集75例60岁以上老年病人病例，男56例，女19例，年龄60～73岁，平均66．5岁。胆囊结石38例，胆囊结石并胆总管结石21例，左肝内胆管结石7例，右肝内胆管结石4例，胆总管肿瘤4例，胆囊癌1例。并存病：高血压19例，冠心病10例，慢性支气管炎5例，糖尿病11例，前列腺肥大6例。2种以上疾病30例占40%，原有手术史9例占12%。急诊入院24例，择期入院51例。术前均经B超、彩超，或CT检查证实。
手术时机和手术方法：急诊手术15例，为急性化脓性胆囊炎、胆道结石伴急性化脓性胆管炎，择期手术60例。术式：单纯胆囊切除38例，腹腔镜下胆囊切除21例，胆囊切除+胆总管切开取石12例，胆囊切除+胆总管切开+oddi括约肌切开取石成形术4例。
结 果
手术治愈74例占98．7%，死亡1例占1．3%；术后并发肺部感染4例，切口感染6例。
讨 论
由于老年人的生理特点，应对老年人胆道疾病制定合理的治疗方案。
术前准备：老年胆道手术患者常伴发心血管等多种疾病，这样手术危险性随之增加并易引起多种病理生理改变。因此全面检查及治疗伴发病对了解脏器功能、改善全身状况、为手术治疗提供安全保证有重要意义。笔者认为，术前应常规行心、肺、肾功能及血糖检查。对有严重伴发病者应严格掌握手术指征，高血压患者血压必须控制在173/90 mmHg左右，冠心病患者应予扩容，而糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证，术前应积极控制病人的血糖，临床上常对血糖在6．1～11．1mmol/L者应进行有效地控制，视为可耐受手术状态；伴发呼吸系统疾病应予化痰，防止感染。老年胆道疾病病人病程易反复，肝功易受损，应常规应用维生素K来改善凝血功能，并加强护肝治疗。择期手术患者术前一日应常规行B超检查。因部分结石性胆囊炎可引起黄疸，经多次B超检查排除胆总管结石的可能后，行单纯胆囊切除术疗效满意。若不能排除应果断行胆道探查。肝胆管结石患者酌情行PTC或ERCP检查，以指导术式选择及术中处理。合并急性胆道感染时因受老年人生理特点影响，病情易加重，应予强有力抗炎对症治疗，完善术前准备以提高疗效。合并胆囊穿孔或重症胆管炎时应尽快使机体调整到最佳生理状态后行急诊手术治疗。
术中处理：保证术中麻醉平稳，及时补充血容量，保持良好的肌松弛，掌握拔管最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件。必要时应在重症监护下才拔除气管插管。冠心病或急症病人应以选择气管插管全麻较为满意，同时加强术中心电监护。手术视野不清晰的病人仅行胆囊或胆总管造瘘术，手术力求简单、快速、有效。
术后处理：冠心病患者术后仍应加强心电监护，术后早期下床活动，鼓励病人咳痰，应用抗生素预防肺部感染。对合并糖尿病患者术后血糖应控制在7．8～11．2mmol/L之间为佳，术后当天应2～4小时监测血糖和尿糖，平稳后每天1～3次。笔者体会：通过适当使用胰岛素使血糖维持在7．8mmol/L以下可预防发生的并发症。对肝功能损害及低蛋白血症患者可静脉营养治疗。T管引流术后容易出现体液失衡，尤其低钾血症，继而出现代谢紊乱，因此术后应严格液体疗法配置，结合老年人生理特点、病情复杂等多种因素，应细致周密计算，并根据临床表現、化验结果，动态调整液体量及成分。对术后有并发症患者（本组10例），均经相应处理后治愈。由于老年患者存在高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等因素，应在积极控制原发病及营养支持基础上适当延长拔管时间。老年人的组织再生能力减退，当合并可能致切口感染的疾病时，应及时观察切口，及时处理。
并发症的处理：①胆囊或胆管穿孔：穿孔部位多见于胆囊底部或颈部，胆总管或肝总管。病因多由于胆囊或胆总管梗阻、合并感染、血压升高、血运障碍、黏膜溃疡、结石压迫等因素。如穿孔过程较急则表现为急性胆汁性腹膜炎；如穿孔过程较慢，被周围组织包裹则形成膈下脓肿。②胆道出血：由于损伤或感染等原因导致肝内外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管而流入十二指肠，称为胆道出血。胆道出血在上消化道出血中居第四位。手术治疗：放射介入法行肝动脉栓塞术，做肝动脉照影发现出血部位后，行高选择性肝动脉栓塞术，可获立即止血效果。适应于肝内动脉出血。对来源于门静脉的出血无效。胆总管探查T管引流术：切开胆总管，清除血块，明确出血来源；引流胆道，以防止胆道感染及便于术后观察。肝动脉结扎术：适用于肝动脉破裂出血。术中控制肝动脉，观察出血情况，止血有效者则结扎肝动脉支。肝叶切除术：适用于出血来自门静脉分支，术中难于做门静脉分支结扎，同时肝内存在结石及感染灶；也适用于肝外伤无法缝合修补时。③胆源性细菌性肝脓肿：源于胆管结石和胆道感染的肝脓肿，占菌性肝脓肿的大部分。可以选择引流术或肝切除术。④胆管炎性狭窄：又称胆管良性狭窄。胆管内径变细影响胆汁通畅排出，称为胆管狭窄。胆管炎性狭窄多见于胆总管下端及左、右肝管。发病原因与反复的胆道感染，自然排石或多次胆道手术探查等有关。治疗原则是及时解除狭窄，使胆管畅通引流。对治疗方法的选择取决于胆总管狭窄的部位、范围和程度。EST是治疗胆总管下端短段（＜1．5cm）狭窄的主要方法。经十二指肠Oddi 括约肌切开成形术，适应于胆总管下端狭窄。在11点位切开整个狭窄段，用可吸收线连续缝合切缘防止出血，保护主胰管开口，切开处用Ｔ型管的延长管内支撑防止术后粘连狭窄。Oddi 括约肌切开范围一般不超过2cm。胆总管空肠Roux-en-y吻合，适用于胆总管下端狭窄段较长者。将胆总管横断，施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，引流通畅，消除盲端综合征。肝门胆管成形并与空肠Roux-en-y吻合，适合于肝门部胆管狭窄，剪开狭窄，成形吻合构成肝门胆管盆，同时取出肝内结石，再与空肠吻合。一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石并肝萎缩，可行患侧肝叶切除术。