论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨利用“堵”胎盘延迟娩出术在减少前置胎盘剖宫产术中出血的应用价值。 方法 随机选取2015年9月～2017年10月在郑州大学第二附属医院产科住院行剖宫产术的前置胎盘47例为实验组，同期住院非前置胎盘剖宫产50例为对照组；统计两组术中出血量、手术时间、胎盘娩出时间、输血率。 结果 实验组手术时间、胎盘娩出时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出血量、输血率等无明显差异（P>0.05）。 结论 采用“堵”胎盘延迟娩出并同时促宫缩治疗在前置胎盘剖宫产术中可有效控制出血量，出血量等同于非前置胎盘正常剖宫产术中的出血量。
[关键词] “堵”胎盘延迟娩出；前置胎盘；出血量；胎盘娩出时间
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0060-03
[Abstract] Objective To investigate the application value of "plugging-up" placenta to delay delivery on decreasing bleeding in cesarean section of placenta previa. Methods 47 cases with placenta previa who underwent cesarean section in the department of gynecology and obstetrics in the second affiliated hospital of Zhengzhou University from September 2015 to October 2017 were randomly selected as study group. 50 cases without placenta previa who underwent cesarean section in the same period were selected as control group. Volume of bleeding during operation， operation duration， delivery time of placenta and transfusion rate in two groups were counted. Results Operation duration and delivery time of placenta in study group were statistically longer than those in control group（P<0.05）. There were no significant differences in volume of bleeding and transfusion rate between two groups（P>0.05）. Conclusion To "plug-up" placenta to delay delivery and promote uterine contraction could control the volume of bleeding effectively in cesarean section of placenta previa. The volume of bleeding is same with that in cesarean section of non-placenta previa.
[Key words] "Plugging-up" placenta to delay delivery； Placenta previa； Volume of bleeding； Delivery time of placenta
前置胎盘是最常见的妊娠晚期严重并发症之一，极易出现妊娠晚期和围分娩期的出血，尤其剖宫产术中出血难以掌控，出血多，易继发出血性休克、DIC、子宫切除、失血性贫血、感染等，甚至危及生命[1-3]，给临床带来较多不良的围产结局，一直是产科领域学者追随的热点。尽管各种止血、促子宫收缩药物及器械不断出现并应用于临床，各种止血手术技巧不断在尝试和应用，但前置胎盘带来的临床危害仍是当前产科领域面临的挑战，并因二胎政策放开，高龄、瘢痕子宫孕产妇的增多，以及非医学指征的刮宮、人流频繁，当前前置胎盘的发病率仍处于上升趋势，探索更新更有效的手术止血方法从未停止。本研究采用在前置胎盘剖宫产术中积极应用药物加强宫缩，并同时尝试应用“堵”的方法控制胎盘延迟自然娩出，而不急于人为牵拉或剥离胎盘，促使通过子宫的良好收缩达到子宫壁与胎盘的自然完全错位分离，且达到子宫剥离面的压迫止血，效果显著。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2015年9月～2017年10月在郑州大学第二附属医院产科住院的前置胎盘孕妇47例为实验组，均无子宫手术史，其中一胎26例，二胎17例，三胎4例；部分性前置胎盘19例，完全性前置胎盘28例，排除边缘性前置胎盘及凶险性前置胎盘[4]；孕周34 5～38 6周；同期住院非前置胎盘剖宫产50例为对照组，瘢痕子宫18例，臀位7例，双胎3例，胎儿宫内窘迫4例，巨大儿8例，难产4例，羊水过少6例；孕周36 6～40 4周。两组年龄、体重及孕周均无显著差异，无严重妊娠期高血压疾病、无严重妊娠期糖尿病及凝血障碍性疾病等。
1.2 操作方法及手术技巧
术前对合并贫血者积极纠正贫血，所有剖宫产术前均备血。
1.2.1 对照组 除瘢痕子宫外，剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术，按常规手术步骤进行；瘢痕子宫者尽可能分离粘连，沿原子宫切口处切开子宫。 1.2.2 实验组 前置胎盘：子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前超声胎盘定位；胎盘为后壁，仍选择子宫下段剖宫产术式，附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；胎盘为前壁者，子宫切口尽可能避开胎盘，如不能避开，术中采取胎盘打洞的方法；胎儿娩出后，宫体注射缩宫素20 u，同时静滴缩宫素20 u，迅速多把组织钳或环钳环绕子宫切口钳夹肌层，子宫下段常规再注射马来酸麦角新碱注射液（倍克宁）0.2 mg；期待观察胎盘自行剥离，期间需观察子宫收缩情况，无异常出血时不行其他干预，包括按摩子宫、牵拉脐带、手剥胎盘等；待胎盘有剥离征象时，以一手持纱垫堵住切口处胎盘，轻压，另一手按宫底并判断子宫收缩情况，子宫收缩好，继续期待，子宫收缩不良，可辅以子宫按摩或追加宫缩剂；期待时间3～10 min不等，待胎盘完全剥离有“涌出”征象时，牵拉脐带协助娩出胎盘。若牵拉胎盘有阻力，考虑可能有部分胎盘粘连或植入，即用手指以捻的动作轻轻剥离粘连或植入的胎盘部分，有明显剥离处出血者，缝扎止血；擦拭宫腔，缝合子宫。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、胎盘娩出时间（据文献报道，并结合临床实际，剖宫产术中95%以上胎盘娩出时间在3 min之内）、术中出血量[上海产后出血研究协作组在2001年统计上海市剖宫产术中出血为（494.34±211.16）mL[5]；林建华[6]研究2003年剖宫产术中出血为（527.77±304.16）mL]、产后出血例数（剖宫产产后出血是指出血超过1000 mL[7]）及输血例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行两独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组与对照组比较，手术时间较对照组明显延长，差异显著（P<0.05）；胎盘娩出时间明显较对照组延长，差异有统计学意义（P<0.05）；出血量、产后出血发生率、输血例数均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
3.1 产后出血在过去、现在或是将来一直是产科追随的问题
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因[8]。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，问题在于盲目乐观，术前估计或分娩前准备不足，产程中或术中处理不当，缺乏严谨思维和规范操作理念，导致失去最佳的救治时机，故早期诊断、正确处理至关重要。前置胎盘是妊娠晚期和（或）手术时极易发生大出血的主要原因之一，是导致产后出血最主要的胎盘因素之一；其发病率国外报道0.5%，国内报道为0.24%～1.57%，近些年生育政策改变，高龄产妇、经产妇及多产妇增多，前置胎盘发生率有上升趋势，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全，始终是产科临床必须面对并需要积极处理的产科急危重症之一[9]。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，但不同的医院、不同的产科术者在术中面对出血采取的方法不同，止血效果不同，最终结局不同。为此，产科学者们一直在寻找、创新各种更有效的止血方法、技巧，以求减少前置胎盘剖宫产术中的出血，降低产后出血的发生率，最终降低孕产妇死亡率及围产儿发病率，提高产科质量。
3.2 前置胎盘易出血的原因
前置胎盘附着于子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，严重者嵌入宫颈管或伴植入。胎盘剥离后，胎盘附着面的血管破裂及血窦开放，因子宫下段组织薄，平滑肌相对较少，收缩力较差，且宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，难以压迫开放血窦、血管缩紧闭合，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫胎盘后血窦而止血，出血量多且难于控制[10-11]；因此止血的关键在于子宫收缩良好，压迫胎盘剥离的创面和血窦，自然止血[12]，术中胎盘剥离过早或人工剥离或扣或挖[13]，至血窦开放，剥离面渗血，出血难以控制，并进一步可能继发子宫收缩乏力，甚至凝血机制障碍，形成恶性循环，手术难度增加，病情加重可造成不良妊娠结局。很多产科临床医生习惯于剖宫产术中胎儿娩出后即行牵拉脐带促胎盘娩出或徒手剥离胎盘，不遵循子宫生理规律，或为缩短手术时间过早干预胎盘，子宫不能同步开始收缩，子宫肌层对螺旋小动脉的扭曲作用减弱，血小板的凝聚时间延长，凝血过程减缓，导致子宫胎盘血窦开放，导致术中出血多甚至严重的产后出血[14]。
3.3 “堵”胎盘延迟娩出的具体操作
本研究结果发现通过“堵”胎盤延迟娩出，并同时加强子宫收缩，人为适当延长胎盘娩出的时间，术中出血量明显减少，本研究结果显示出血量与非前置胎盘常规剖宫产出血量比较无差异，与文献报道也无显著差异，明显减少了输血风险，降低了手术的难度，可推荐为前置胎盘术中防治出血多的一种有效方法；这一临床手术思维是基于纱垫填塞压迫宫腔止血并同时促子宫收缩联合应用来治疗产后出血这种方法[15]，也是基于胎盘严重植入时不选择剥离而留胎盘于宫腔，行保守治疗[16-18]，此方法主要是在促子宫收缩的基础上，为期待胎盘与子宫完全错位分离预留时间，而不人为干预，即使胎盘有剥离娩出征象时，术中人为以一手持纱垫于子宫切口处堵住胎盘，适当延长娩出时间，最终胎盘自行娩出，胎盘后方开放的血窦、血管充分压迫得以止血。本研究结果均来自既往无手术史的前置胎盘，对于瘢痕子宫合并前置胎盘即凶险性前置胎盘者，尚无数据证实，但从前置胎盘、胎盘植入所导致的出血原因分析，推测此手术技巧仍应有效，仍是一种在凶险性前置胎盘术中可以尝试的方法。术中另一重点是在胎儿娩出后的最短时间内用多把组织钳或卵圆钳钳夹所有切口出血部位，视野不清时尽量用无齿环钳，避免造成周围脏器损伤，钳夹所有可能出血的部位。实验组较对照组手术时间延长，主要因为人为延长的胎盘剥离时间，延长3～5 min不等，从整个手术过程来看，手术从容有序，且未因延长时间而带来不良状况，手术是获益的。 [参考文献]
[1] Heidari Z，Sakhavar N，Mahmoudzadeh Sagheb H，et al.Stereo-logical analysis of human placenta in cases of placenta previa in com-parison with normally implanted controls[J].J Reprod Infertil，2015，16 （2）：90.
[2] 刘雁，郭晓玲，曾萌，等.凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治研究[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（1）：31-33.
[3] 应豪，段涛.前置胎盘：我们面临的挑战[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12） ： 916-917.
[4] 刘勤，汪龙霞，王艳秋，等.产前胎盘植入超声图像特征及漏诊原因分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2017， 14（11）：851-856
[5] 上海产后出血研究协作组.上海市剖宫产出血计量研究[J].上海医学，2001，（6）：332-335.
[6] 林建华.如何正确估计剖宫产的产后出血量[J].实用妇产科杂志，2003，（5）：260.
[7] 谢辛，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：211.
[8] 同芙菊，郭丹凤，李悦，等.产后出血的治疗研究进展[J].中国妇幼保健，2017，32（6）： 1336-1338.
[9] 李青，王志坚，余艳红，等.中国部分地区前置胎盘流行病学调查[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（10）：786-790.
[10] 周洁琼.凶险型前置胎盘 40 例临床分析[J].重庆医学，2013，42（5）：567-569.
[11] 李晴，杨茵.凶险型前置胎盘发病机制及诊断治疗的研究进展[J].福建医药杂志，2013，35 （2）： 154-156.
[12] 诸葛丽芳，潘卫平，杨莹.前置胎盘剖宫产产妇发生大出血的影響因素分析[J].中国妇幼保健，2017，32（22）：5552-5554.
[13] Palacios-Jaraquemada JM.Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage：Analysis of 539 cases[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（9）：1036-1042.
[14] 凌罗达.施行剖宫产应注意哪三个慢[J].实用妇产科杂志，1993，9：135.
[15] 韩凤珍.宫腔填塞在产后出血的应用[J].中华产科急救电子杂志，2014，3（4）：252-253.
[16] 张晓红.凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（11）：89-90.
[17] 钟歆，邵勇.胎盘植入的治疗进展[J].现代医药卫生，2013，29（7）：1035-1037.
[18] Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and man-agement of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int，2012，2012：873-929.
（收稿日期：2017-12-25）
[关键词] “堵”胎盘延迟娩出；前置胎盘；出血量；胎盘娩出时间
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0060-03
[Abstract] Objective To investigate the application value of "plugging-up" placenta to delay delivery on decreasing bleeding in cesarean section of placenta previa. Methods 47 cases with placenta previa who underwent cesarean section in the department of gynecology and obstetrics in the second affiliated hospital of Zhengzhou University from September 2015 to October 2017 were randomly selected as study group. 50 cases without placenta previa who underwent cesarean section in the same period were selected as control group. Volume of bleeding during operation， operation duration， delivery time of placenta and transfusion rate in two groups were counted. Results Operation duration and delivery time of placenta in study group were statistically longer than those in control group（P<0.05）. There were no significant differences in volume of bleeding and transfusion rate between two groups（P>0.05）. Conclusion To "plug-up" placenta to delay delivery and promote uterine contraction could control the volume of bleeding effectively in cesarean section of placenta previa. The volume of bleeding is same with that in cesarean section of non-placenta previa.
[Key words] "Plugging-up" placenta to delay delivery； Placenta previa； Volume of bleeding； Delivery time of placenta
前置胎盘是最常见的妊娠晚期严重并发症之一，极易出现妊娠晚期和围分娩期的出血，尤其剖宫产术中出血难以掌控，出血多，易继发出血性休克、DIC、子宫切除、失血性贫血、感染等，甚至危及生命[1-3]，给临床带来较多不良的围产结局，一直是产科领域学者追随的热点。尽管各种止血、促子宫收缩药物及器械不断出现并应用于临床，各种止血手术技巧不断在尝试和应用，但前置胎盘带来的临床危害仍是当前产科领域面临的挑战，并因二胎政策放开，高龄、瘢痕子宫孕产妇的增多，以及非医学指征的刮宮、人流频繁，当前前置胎盘的发病率仍处于上升趋势，探索更新更有效的手术止血方法从未停止。本研究采用在前置胎盘剖宫产术中积极应用药物加强宫缩，并同时尝试应用“堵”的方法控制胎盘延迟自然娩出，而不急于人为牵拉或剥离胎盘，促使通过子宫的良好收缩达到子宫壁与胎盘的自然完全错位分离，且达到子宫剥离面的压迫止血，效果显著。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2015年9月～2017年10月在郑州大学第二附属医院产科住院的前置胎盘孕妇47例为实验组，均无子宫手术史，其中一胎26例，二胎17例，三胎4例；部分性前置胎盘19例，完全性前置胎盘28例，排除边缘性前置胎盘及凶险性前置胎盘[4]；孕周34 5～38 6周；同期住院非前置胎盘剖宫产50例为对照组，瘢痕子宫18例，臀位7例，双胎3例，胎儿宫内窘迫4例，巨大儿8例，难产4例，羊水过少6例；孕周36 6～40 4周。两组年龄、体重及孕周均无显著差异，无严重妊娠期高血压疾病、无严重妊娠期糖尿病及凝血障碍性疾病等。
1.2 操作方法及手术技巧
术前对合并贫血者积极纠正贫血，所有剖宫产术前均备血。
1.2.1 对照组 除瘢痕子宫外，剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术，按常规手术步骤进行；瘢痕子宫者尽可能分离粘连，沿原子宫切口处切开子宫。 1.2.2 实验组 前置胎盘：子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前超声胎盘定位；胎盘为后壁，仍选择子宫下段剖宫产术式，附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；胎盘为前壁者，子宫切口尽可能避开胎盘，如不能避开，术中采取胎盘打洞的方法；胎儿娩出后，宫体注射缩宫素20 u，同时静滴缩宫素20 u，迅速多把组织钳或环钳环绕子宫切口钳夹肌层，子宫下段常规再注射马来酸麦角新碱注射液（倍克宁）0.2 mg；期待观察胎盘自行剥离，期间需观察子宫收缩情况，无异常出血时不行其他干预，包括按摩子宫、牵拉脐带、手剥胎盘等；待胎盘有剥离征象时，以一手持纱垫堵住切口处胎盘，轻压，另一手按宫底并判断子宫收缩情况，子宫收缩好，继续期待，子宫收缩不良，可辅以子宫按摩或追加宫缩剂；期待时间3～10 min不等，待胎盘完全剥离有“涌出”征象时，牵拉脐带协助娩出胎盘。若牵拉胎盘有阻力，考虑可能有部分胎盘粘连或植入，即用手指以捻的动作轻轻剥离粘连或植入的胎盘部分，有明显剥离处出血者，缝扎止血；擦拭宫腔，缝合子宫。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、胎盘娩出时间（据文献报道，并结合临床实际，剖宫产术中95%以上胎盘娩出时间在3 min之内）、术中出血量[上海产后出血研究协作组在2001年统计上海市剖宫产术中出血为（494.34±211.16）mL[5]；林建华[6]研究2003年剖宫产术中出血为（527.77±304.16）mL]、产后出血例数（剖宫产产后出血是指出血超过1000 mL[7]）及输血例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行两独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组与对照组比较，手术时间较对照组明显延长，差异显著（P<0.05）；胎盘娩出时间明显较对照组延长，差异有统计学意义（P<0.05）；出血量、产后出血发生率、输血例数均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
3.1 产后出血在过去、现在或是将来一直是产科追随的问题
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因[8]。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，问题在于盲目乐观，术前估计或分娩前准备不足，产程中或术中处理不当，缺乏严谨思维和规范操作理念，导致失去最佳的救治时机，故早期诊断、正确处理至关重要。前置胎盘是妊娠晚期和（或）手术时极易发生大出血的主要原因之一，是导致产后出血最主要的胎盘因素之一；其发病率国外报道0.5%，国内报道为0.24%～1.57%，近些年生育政策改变，高龄产妇、经产妇及多产妇增多，前置胎盘发生率有上升趋势，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全，始终是产科临床必须面对并需要积极处理的产科急危重症之一[9]。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，但不同的医院、不同的产科术者在术中面对出血采取的方法不同，止血效果不同，最终结局不同。为此，产科学者们一直在寻找、创新各种更有效的止血方法、技巧，以求减少前置胎盘剖宫产术中的出血，降低产后出血的发生率，最终降低孕产妇死亡率及围产儿发病率，提高产科质量。
3.2 前置胎盘易出血的原因
前置胎盘附着于子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，严重者嵌入宫颈管或伴植入。胎盘剥离后，胎盘附着面的血管破裂及血窦开放，因子宫下段组织薄，平滑肌相对较少，收缩力较差，且宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，难以压迫开放血窦、血管缩紧闭合，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫胎盘后血窦而止血，出血量多且难于控制[10-11]；因此止血的关键在于子宫收缩良好，压迫胎盘剥离的创面和血窦，自然止血[12]，术中胎盘剥离过早或人工剥离或扣或挖[13]，至血窦开放，剥离面渗血，出血难以控制，并进一步可能继发子宫收缩乏力，甚至凝血机制障碍，形成恶性循环，手术难度增加，病情加重可造成不良妊娠结局。很多产科临床医生习惯于剖宫产术中胎儿娩出后即行牵拉脐带促胎盘娩出或徒手剥离胎盘，不遵循子宫生理规律，或为缩短手术时间过早干预胎盘，子宫不能同步开始收缩，子宫肌层对螺旋小动脉的扭曲作用减弱，血小板的凝聚时间延长，凝血过程减缓，导致子宫胎盘血窦开放，导致术中出血多甚至严重的产后出血[14]。
3.3 “堵”胎盘延迟娩出的具体操作
本研究结果发现通过“堵”胎盤延迟娩出，并同时加强子宫收缩，人为适当延长胎盘娩出的时间，术中出血量明显减少，本研究结果显示出血量与非前置胎盘常规剖宫产出血量比较无差异，与文献报道也无显著差异，明显减少了输血风险，降低了手术的难度，可推荐为前置胎盘术中防治出血多的一种有效方法；这一临床手术思维是基于纱垫填塞压迫宫腔止血并同时促子宫收缩联合应用来治疗产后出血这种方法[15]，也是基于胎盘严重植入时不选择剥离而留胎盘于宫腔，行保守治疗[16-18]，此方法主要是在促子宫收缩的基础上，为期待胎盘与子宫完全错位分离预留时间，而不人为干预，即使胎盘有剥离娩出征象时，术中人为以一手持纱垫于子宫切口处堵住胎盘，适当延长娩出时间，最终胎盘自行娩出，胎盘后方开放的血窦、血管充分压迫得以止血。本研究结果均来自既往无手术史的前置胎盘，对于瘢痕子宫合并前置胎盘即凶险性前置胎盘者，尚无数据证实，但从前置胎盘、胎盘植入所导致的出血原因分析，推测此手术技巧仍应有效，仍是一种在凶险性前置胎盘术中可以尝试的方法。术中另一重点是在胎儿娩出后的最短时间内用多把组织钳或卵圆钳钳夹所有切口出血部位，视野不清时尽量用无齿环钳，避免造成周围脏器损伤，钳夹所有可能出血的部位。实验组较对照组手术时间延长，主要因为人为延长的胎盘剥离时间，延长3～5 min不等，从整个手术过程来看，手术从容有序，且未因延长时间而带来不良状况，手术是获益的。 [参考文献]
[1] Heidari Z，Sakhavar N，Mahmoudzadeh Sagheb H，et al.Stereo-logical analysis of human placenta in cases of placenta previa in com-parison with normally implanted controls[J].J Reprod Infertil，2015，16 （2）：90.
[2] 刘雁，郭晓玲，曾萌，等.凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治研究[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（1）：31-33.
[3] 应豪，段涛.前置胎盘：我们面临的挑战[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（12） ： 916-917.
[4] 刘勤，汪龙霞，王艳秋，等.产前胎盘植入超声图像特征及漏诊原因分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2017， 14（11）：851-856
[5] 上海产后出血研究协作组.上海市剖宫产出血计量研究[J].上海医学，2001，（6）：332-335.
[6] 林建华.如何正确估计剖宫产的产后出血量[J].实用妇产科杂志，2003，（5）：260.
[7] 谢辛，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：211.
[8] 同芙菊，郭丹凤，李悦，等.产后出血的治疗研究进展[J].中国妇幼保健，2017，32（6）： 1336-1338.
[9] 李青，王志坚，余艳红，等.中国部分地区前置胎盘流行病学调查[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（10）：786-790.
[10] 周洁琼.凶险型前置胎盘 40 例临床分析[J].重庆医学，2013，42（5）：567-569.
[11] 李晴，杨茵.凶险型前置胎盘发病机制及诊断治疗的研究进展[J].福建医药杂志，2013，35 （2）： 154-156.
[12] 诸葛丽芳，潘卫平，杨莹.前置胎盘剖宫产产妇发生大出血的影響因素分析[J].中国妇幼保健，2017，32（22）：5552-5554.
[13] Palacios-Jaraquemada JM.Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage：Analysis of 539 cases[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（9）：1036-1042.
[14] 凌罗达.施行剖宫产应注意哪三个慢[J].实用妇产科杂志，1993，9：135.
[15] 韩凤珍.宫腔填塞在产后出血的应用[J].中华产科急救电子杂志，2014，3（4）：252-253.
[16] 张晓红.凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（11）：89-90.
[17] 钟歆，邵勇.胎盘植入的治疗进展[J].现代医药卫生，2013，29（7）：1035-1037.
[18] Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and man-agement of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int，2012，2012：873-929.
（收稿日期：2017-12-25）