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1 临床资料
某女，25岁，于2011年10月20日发生车祸，被完全粉碎的挡风玻璃击伤，致面部及左上肢软组织严重挫裂伤。出血较多，有短暂昏迷史，伴头痛及呕吐。到当地市医院治疗，5h后转入我院。急诊以“1.面部外伤；2.左上肢外伤；3.颅脑外伤”收入我科。入院查体：T 36.5℃，P 85次/min，R 22次/min，血压 110/76mmHg。专科检查：可见患者左眼睑、左侧面部软组织严重挫裂伤，呈菜花状，深达面骨，创缘不齐，且有大量血凝块覆盖，伴伤口疼痛。右面部也有软组织裂伤，伤口1～2cm大小不等。伤口内可触及细碎玻璃块。左上肢皮肤软组织有很多散在小伤口，内有碎玻璃异物，有大量血液渗出，伴疼痛。辅助检查：眼眶CT平扫显示：①左眼外伤，外伤性白内障？左侧颌面部及左侧额颞部枕部皮下血肿及积气；左侧颌面部，左侧额颞部枕部皮下及左侧眼球玻璃体内高密度异物影。 颈椎正侧位，左肱骨正侧位，左前臂正侧位片显示： 颈椎骨质未见明确骨折征象；左肱骨骨质，左尺桡骨骨质均未见明确骨质征象；上臂及前臂软组织异物影？外来影？颌面CT平扫显示：左侧颌面部、双侧眼睑鼻根部左侧额颞部皮下及软组织多发异物并软组织肿胀；左侧眶后壁处异物，晶状体及眼环损伤。初步诊断：1.面部、左上肢软组织挫裂伤；2.左眼球外伤并异物颅脑外伤 。于伤后6h行面部及左上肢清创缝合术+面部创面VSD置入术+眼结膜虹膜缺损缝合术。
手术过程：患者平卧于手术台，麻醉前剪去头发，生理盐水和双氧水反复清洗创面。麻醉成功后，常规消毒，铺巾。见患者左面部软组织严重缺损（见图1），多发伤口大小不等，伤口里面嵌入大量玻璃碎片。左上肢大小不等的伤口深达骨膜，其内亦同样嵌入大量玻璃碎片。随之分区清除出左面部和左上肢伤口内大量玻璃碎片，并修剪冲洗、去除深层游离失活组织，使创缘整齐后，逐层对位缝合，消灭死腔，同种组织对合，促进伤口愈合速度，且使伤口平整[1]。用5-0可吸收线和3-0细丝线分层缝合创面，缝合时尽量按面部表情肌纹理及皮肤纹理方向进行（见图2）。术中发现左眼睑上下均严重挫裂伤，有大量组织缺失。眼结膜和虹膜缺损，急请眼科医师帮助清创缝合。右上眼睑缺失，缝合后见上眼睑外翻。左面部清创后，用VSD负压引流装置（见图3）。术后给予抗炎对症处理，结果患者伤口愈合良好（见图4）。术后随访2年，效果满意（见图5）。
2 体会
面部是人体外露的部位，在日常生活中容易受到各种外伤，易致面部皮肤软组织损伤[2]。因为面部是人体中较为特殊的部位，所以患者面部受损后不仅对治愈有一定的要求，同时对美容的要求也较高，若是处理不好会给患者带来生理和心理上的双重伤害[3]。笔者的治疗体会如下：①对于严重外伤，清创时机应尽可能在伤后6h内进行，以减少感染几率； ②术中用镊子、尖钳或探针插入伤口进行探查，触及玻璃碎片时，用止血钳取出。手术中对照X片，分区分层清查，以免遗漏，尽可能清除彻底；分层缝合组织时，要做到：严格对位，分层缝合，无死腔残留，创缘对合整齐，轻度外翻，无张力，而这正是整形美容外科的缝合要求[4]。故解剖复位缝合应更加强调真皮下的皮内缝合，否则术后易出现裂口凹陷。缝合后裂口张力也是整形外科强调应避免的，面部缝合时尤应减少皮肤表面张力[5]，尽可能使残存表皮复位平整对合； ③负压封闭引流技术是现代外科中的一种必不可少的治疗手段，它在治疗大面积皮肤烧伤上扮演着不可替代的角色[6]。VSD作为一种新技术，优点比较多，在减少感染创面、清创坏死组织和渗血渗液时均发挥了良好的抗感染作用；另外，在刺激肉芽组织的生长和减轻患者的痛苦方面也起到了很好的作用[7]。故而用VSD负压引流时，尽量使面部表面平整、压力均匀牢固，用氯化钠盐水持续快速冲洗两天，以后改为快慢相结合，交替冲吸的方法； ④尽量保留尚存活的组织，即使带蒂的组织有少许与机体相连，在没有明显感染和坏死的情况下，仍应该间断对位缝合[8]。严重创面创伤者由于病情原因往往会产生焦虑、紧张、急躁的心理，医务人员在手术之前应积极的与患者沟通，了解患者的心理状态，了解患者的病史情况，开导患者，让患者积极配合治疗[9]。对于面部损伤患者如果处理不当，容易在患者面部留下伤痕，严重者还会造成面部器官畸形，给患者的心理和正常的生活造成严重影响[10]。面部外伤美容修复术，要遵循整形美容外科微创技术的操作和原则，采用整形外科细针细线，使患者的伤口经修复后能够达到理想外观和改善功能的目的。
[参考文献]
[1]王宇，唐家训，吴丙，等，改良真皮下缝合技术在急诊面部外伤中的应用[J].临床外科杂志，2013 ，21（9）：717-718.
[2]汪良能，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：468-470.
[3]张连生.观察面部外伤后行急诊美容缝合术后的临床效果[J].求医问药，2013，11（2）：581-582.
[4]王宇，唐家训，吴丙，等.改良真皮下缝合技术在急诊面部外伤中的应用[J].临床外科杂志，2013， 21（9）：717-718.
[5]张杰，王秀岩，徐指斌.整形外科技术在急诊面部外伤I期修复中的应用[J].中国医疗前沿，2013 ，8（19）：37-38.
[6]黄宗铭.负压封闭引流治疗面部烧伤植皮中的临床作用探讨[J].中国医药指南，2013，28（10）：305.
[7]魏永鸽，徐凯，李宏伟.VSD治疗面部烧伤感染的临床应用与体会[J].基层医学论坛，2013，17（19）：2582-2583.
[8]杨汉霞，陈明清.115例颜面部外伤处理体会[J].四川医学，2014，35（3）：365-366.
[9]华敏.严重颜面部外伤急诊美容整形诊治[J].中国医药指南，2013，32（11）：489.
[10]吴安荣.面部外伤的急诊整形外科治疗[J].临床研究，2013，12（10）：173.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-01
编辑/李阳利
某女，25岁，于2011年10月20日发生车祸，被完全粉碎的挡风玻璃击伤，致面部及左上肢软组织严重挫裂伤。出血较多，有短暂昏迷史，伴头痛及呕吐。到当地市医院治疗，5h后转入我院。急诊以“1.面部外伤；2.左上肢外伤；3.颅脑外伤”收入我科。入院查体：T 36.5℃，P 85次/min，R 22次/min，血压 110/76mmHg。专科检查：可见患者左眼睑、左侧面部软组织严重挫裂伤，呈菜花状，深达面骨，创缘不齐，且有大量血凝块覆盖，伴伤口疼痛。右面部也有软组织裂伤，伤口1～2cm大小不等。伤口内可触及细碎玻璃块。左上肢皮肤软组织有很多散在小伤口，内有碎玻璃异物，有大量血液渗出，伴疼痛。辅助检查：眼眶CT平扫显示：①左眼外伤，外伤性白内障？左侧颌面部及左侧额颞部枕部皮下血肿及积气；左侧颌面部，左侧额颞部枕部皮下及左侧眼球玻璃体内高密度异物影。 颈椎正侧位，左肱骨正侧位，左前臂正侧位片显示： 颈椎骨质未见明确骨折征象；左肱骨骨质，左尺桡骨骨质均未见明确骨质征象；上臂及前臂软组织异物影？外来影？颌面CT平扫显示：左侧颌面部、双侧眼睑鼻根部左侧额颞部皮下及软组织多发异物并软组织肿胀；左侧眶后壁处异物，晶状体及眼环损伤。初步诊断：1.面部、左上肢软组织挫裂伤；2.左眼球外伤并异物颅脑外伤 。于伤后6h行面部及左上肢清创缝合术+面部创面VSD置入术+眼结膜虹膜缺损缝合术。
手术过程：患者平卧于手术台，麻醉前剪去头发，生理盐水和双氧水反复清洗创面。麻醉成功后，常规消毒，铺巾。见患者左面部软组织严重缺损（见图1），多发伤口大小不等，伤口里面嵌入大量玻璃碎片。左上肢大小不等的伤口深达骨膜，其内亦同样嵌入大量玻璃碎片。随之分区清除出左面部和左上肢伤口内大量玻璃碎片，并修剪冲洗、去除深层游离失活组织，使创缘整齐后，逐层对位缝合，消灭死腔，同种组织对合，促进伤口愈合速度，且使伤口平整[1]。用5-0可吸收线和3-0细丝线分层缝合创面，缝合时尽量按面部表情肌纹理及皮肤纹理方向进行（见图2）。术中发现左眼睑上下均严重挫裂伤，有大量组织缺失。眼结膜和虹膜缺损，急请眼科医师帮助清创缝合。右上眼睑缺失，缝合后见上眼睑外翻。左面部清创后，用VSD负压引流装置（见图3）。术后给予抗炎对症处理，结果患者伤口愈合良好（见图4）。术后随访2年，效果满意（见图5）。
2 体会
面部是人体外露的部位，在日常生活中容易受到各种外伤，易致面部皮肤软组织损伤[2]。因为面部是人体中较为特殊的部位，所以患者面部受损后不仅对治愈有一定的要求，同时对美容的要求也较高，若是处理不好会给患者带来生理和心理上的双重伤害[3]。笔者的治疗体会如下：①对于严重外伤，清创时机应尽可能在伤后6h内进行，以减少感染几率； ②术中用镊子、尖钳或探针插入伤口进行探查，触及玻璃碎片时，用止血钳取出。手术中对照X片，分区分层清查，以免遗漏，尽可能清除彻底；分层缝合组织时，要做到：严格对位，分层缝合，无死腔残留，创缘对合整齐，轻度外翻，无张力，而这正是整形美容外科的缝合要求[4]。故解剖复位缝合应更加强调真皮下的皮内缝合，否则术后易出现裂口凹陷。缝合后裂口张力也是整形外科强调应避免的，面部缝合时尤应减少皮肤表面张力[5]，尽可能使残存表皮复位平整对合； ③负压封闭引流技术是现代外科中的一种必不可少的治疗手段，它在治疗大面积皮肤烧伤上扮演着不可替代的角色[6]。VSD作为一种新技术，优点比较多，在减少感染创面、清创坏死组织和渗血渗液时均发挥了良好的抗感染作用；另外，在刺激肉芽组织的生长和减轻患者的痛苦方面也起到了很好的作用[7]。故而用VSD负压引流时，尽量使面部表面平整、压力均匀牢固，用氯化钠盐水持续快速冲洗两天，以后改为快慢相结合，交替冲吸的方法； ④尽量保留尚存活的组织，即使带蒂的组织有少许与机体相连，在没有明显感染和坏死的情况下，仍应该间断对位缝合[8]。严重创面创伤者由于病情原因往往会产生焦虑、紧张、急躁的心理，医务人员在手术之前应积极的与患者沟通，了解患者的心理状态，了解患者的病史情况，开导患者，让患者积极配合治疗[9]。对于面部损伤患者如果处理不当，容易在患者面部留下伤痕，严重者还会造成面部器官畸形，给患者的心理和正常的生活造成严重影响[10]。面部外伤美容修复术，要遵循整形美容外科微创技术的操作和原则，采用整形外科细针细线，使患者的伤口经修复后能够达到理想外观和改善功能的目的。
[参考文献]
[1]王宇，唐家训，吴丙，等，改良真皮下缝合技术在急诊面部外伤中的应用[J].临床外科杂志，2013 ，21（9）：717-718.
[2]汪良能，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：468-470.
[3]张连生.观察面部外伤后行急诊美容缝合术后的临床效果[J].求医问药，2013，11（2）：581-582.
[4]王宇，唐家训，吴丙，等.改良真皮下缝合技术在急诊面部外伤中的应用[J].临床外科杂志，2013， 21（9）：717-718.
[5]张杰，王秀岩，徐指斌.整形外科技术在急诊面部外伤I期修复中的应用[J].中国医疗前沿，2013 ，8（19）：37-38.
[6]黄宗铭.负压封闭引流治疗面部烧伤植皮中的临床作用探讨[J].中国医药指南，2013，28（10）：305.
[7]魏永鸽，徐凯，李宏伟.VSD治疗面部烧伤感染的临床应用与体会[J].基层医学论坛，2013，17（19）：2582-2583.
[8]杨汉霞，陈明清.115例颜面部外伤处理体会[J].四川医学，2014，35（3）：365-366.
[9]华敏.严重颜面部外伤急诊美容整形诊治[J].中国医药指南，2013，32（11）：489.
[10]吴安荣.面部外伤的急诊整形外科治疗[J].临床研究，2013，12（10）：173.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-01
编辑/李阳利