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中图分类号:R656.9
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0072-02
【关键词】先天性巨结肠;根治术;并发症
先天性巨结肠是以病变肠管神经节细胞阙如为特征的小儿外科常见消化道畸形之一。尽管手术治疗先天性巨结肠的历史已有半个多世纪,各种术式也趋成熟,但无论哪一种术式都存在一定的并发症,如何防止和减少并发症的发生仍然是研究和解决先天性巨结肠根治术的重大课题。自1990~2008年,我院手术治疗先天性巨结肠5例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男3例,女2例;手术时年龄8~20岁,全部病例均经钡剂灌肠检查证实诊断,根治术前行结肠或回肠造瘘术1例。
1.2 手术方法 经肛门结肠拖出、肛门成形术,要点:切缘取直肠齿状线上0 .5cm以内,紧贴直肠黏膜分离2～3cm后,间隙较明显,特别在即将进入腹腔段时尤其容易,并可见到直肠肌层一周膨起,继续分离1～2cm后切开全层,进入腹腔,紧贴肠壁继续分离,结扎相应系膜血管,切除病变肠管后,将正常结肠吻合于齿状线,留置肛管。
2 结果
术后并发症:发生3例,包括:小肠结肠炎1例,吻合口并发症1例,粘连性肠梗阻1例。肠结肠炎是先天性巨结肠最严重和常见的并发症,可发生在任何一种根治术前后,高危因素包括:由于肠梗阻、吻合口并发症或内括约肌痉挛使肠内容物积聚,肠内致病菌繁殖,产生毒素侵犯肠黏膜, 目前认为肠道梗阻仍是术后小肠结肠炎发生的主要原因;由于巨结肠患儿存在肠道黏蛋白异常和不正常免疫细胞群的跨膜转移受损。
术后小肠结肠炎防治上主要是针对各种病因进行综合治疗,并在此基础上着重加强提高机体免疫力的治疗。术中尽量避免肠道浆膜损伤和腹腔污染可减少肠粘连肠梗阻;注意减少吻合口并发症发生;术后通过吻合口留置肛管3~5天,防止大便淤积;术后2周左右开始扩肛以改善肛门括约肌功能,防止瘢痕形成;同时改善患儿肠道黏膜功能如用中药灌肠,静脉注射谷氨酰胺双肽等也许是降低该并发症发生和使其疗效有显著性改善的新途径肠结肠炎易发生坏死,穿孔率高,应重视早期治疗。对出现小肠结肠炎症者可放置肛管并行胃肠减压,用温生理盐水洗肠,并可加灭滴灵保留灌肠;控制感染选用有效的广谱抗菌素,因此可针对其选用万古霉素或灭滴灵;维持水电解质平衡及支持对症治疗。
任何一种术式均可发生排便功能异常,原因各不同。术后排便功能是生活质量的中心环节。对术后排便功能的影响因素主要有:内括约肌功能、术后“直肠乙状结肠”形态和其他并发症的影响。对于先天性巨结肠根治术,内括约肌的处理是关键。内括约肌的损伤和失驰缓解除不充分是造成污粪、失禁和便秘的主要原因。静息压差、高压区和钡灌肠肛管长度反映内括约肌的功能状态。内括约肌损害使肛管静息压减低、高压区长度缩短,肛管压力屏障作用减弱,而且静息压和高压区长度下降越严重,排便功能越差。排便控制良好者,除了有正常的肛管直肠角度和直肠骶尾曲度外,功能性直肠储存袋的形成以及“直肠乙状结肠”形成的弧度起了重要作用。近年来经肛门手术的应用越来越多,对拖下结肠的解剖和功能的关系应引起足够重视。HD手术直接损伤耻骨直肠肌、外括约肌的机会不应存在,但是若有吻合口或盆腔直肠周围感染者,则影响了该肌群的正常功能。所以此类患儿术后恢复过程特别慢,导致了长期不同程度的污粪。
手术中应尽量避免对内括约肌过度损伤,切开位置不能过低,尤其对于较大儿童;同时,探通直肠后隧道时应紧贴直肠后壁,避免副损伤。过低的分离损伤了耻骨直肠肌、外括约肌深部纤维,同时过多切除了内括约肌,这些是造成肛门失禁的主要原因,当切开直肠后壁时应在齿状线上1cm处进行, 术中应避免游离过低。笔者认为在分离直后间隙时,应采取保守态度,宁高勿低,因为高了造成内括约肌痉挛未得彻底解决,可辅以内括约肌切开术,较为简单,而低了造成大便失禁,较难处理。经肛门手术失禁原因:手术易损伤内括约肌同时引起内括约肌水肿,致术后内括约肌功能下降,随着水肿消退、排便训练而好转;术后扩肛损伤内括约肌,出现暂时性失禁,因此忌暴力,循序渐进;再则直肠壶腹储存功能因直肠切除而消失出现暂时性失禁,或吻合口狭窄引起。
根治术后约有10%左右患儿便秘,原因主要有:①狭窄段切除不够。主要见于Rehbein法。应进行扩肛治疗,无效者行内括约肌切除。②吻合口狭窄。主要见于Rehbein法和Duhamel法,由于吻合口挛缩和术中缝线过密,致疤痕肥厚,造成吻合口狭窄,粪便长期潴留结肠内。③近端扩大肠管切除不够。此情况主要见于长段型巨结肠症和乙状结肠略短的巨结肠症术后。所以手术时除肉眼观察确定病变结肠外,应同时作快速切片检查,以肯定保留的结肠,也可能由于拖下肠端因肠系膜血管短、拖下张力高而缺血,发生神经节细胞变性坏死,引起巨结肠复发,可同时加用腹腔镜或腹部小切口直视下判断完成。④内括约肌痉挛。主要见于Rehbein法和Soave法,由于术中盆腔广泛游离,影响了内括约肌血供,造成内括约肌缺血挛缩。必须行内括约肌切断术或多次强力扩肛术。⑤肠炎反复发作。术后小肠结肠炎反复发作经久不愈,大量细菌毒素吸收,肠壁神经节细胞变性退化失去蠕动功能。梗阻与肠炎互为因果,导致便秘复发。因此,强调肠炎及时诊断,有效治疗。
吻合口狭窄多见于:①钳夹:见于钳夹后相邻肠管炎性反应严重增厚粘连,形成宽厚的疤痕狭窄环。因此有人主张术后常规扩肛半年。目前已很少采用此法。②环形缝合。手术均需将结肠直肠对端吻合,术后疤痕挛缩环形狭窄,采用斜形吻合可减少此并发症。③Soave术式。结肠由肌鞘内拖出,肛管为双层肠壁,易收缩狭窄,预防方法为直肠鞘上部切开,术后扩肛数月,经肛门Soave术亦须术后扩肛。④盆腔感染。吻合口裂开愈合后,直肠周围大量疤痕形成“冰冻骨盆”,严重狭窄,一旦发生只有早期坚持扩肛,排尿功能障碍与手术对盆腔神经及神经丛的损伤有直接关系。术中牵拉膀胱,对骶前、直肠两侧分离扰乱较重,可能造成盆神经丛、腹下神经丛、阴部神经丛及膀胱丛损伤,影响排尿及阴茎勃起。比较而言, 常见于Swenson及其改良术。预防方法主要是减少盆腔损伤,尤其是新生儿应紧贴肠壁分离,减少拉钩向两侧牵拉以免损伤神经分支。一旦发生尿潴留,应留置导尿,定时钳夹,辅以针灸、理疗等措施,多可恢复。
盲袋与闸门综合征为Duhamel 术特有并发症,其原因为直肠结肠间隔钳夹过低,隔前直肠形成盲袋, 隔本身下垂形成闸门。肛门收缩时,粪便就向前进入盲袋,久之则形成粪石。向前压迫膀胱致尿频尿急;向后压迫肠管致便秘梗阻;闸门下垂,使括约肌不能收紧,致污粪。遇此情况可重新钳夹或行其他根治术。
术后发生肠梗阻。原因多为肠粘连,极少数肠套叠。术中应尽量保护肠管,早期经保守治疗绝大多数可治愈,晚期梗阻保守无效时,及时手术。 尽管先天性巨结肠的根治术式较多,且经过各种改进,其手术效果也越来越好,患儿死亡率逐渐降低,其生活质量也明显提高,但仍有不同程度的并发症发生。不管选择那种术式,术前充分准备,术中正确操作,术后及时处理是预防并发症的关键。
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0072-02
【关键词】先天性巨结肠;根治术;并发症
先天性巨结肠是以病变肠管神经节细胞阙如为特征的小儿外科常见消化道畸形之一。尽管手术治疗先天性巨结肠的历史已有半个多世纪,各种术式也趋成熟,但无论哪一种术式都存在一定的并发症,如何防止和减少并发症的发生仍然是研究和解决先天性巨结肠根治术的重大课题。自1990~2008年,我院手术治疗先天性巨结肠5例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男3例,女2例;手术时年龄8~20岁,全部病例均经钡剂灌肠检查证实诊断,根治术前行结肠或回肠造瘘术1例。
1.2 手术方法 经肛门结肠拖出、肛门成形术,要点:切缘取直肠齿状线上0 .5cm以内,紧贴直肠黏膜分离2～3cm后,间隙较明显,特别在即将进入腹腔段时尤其容易,并可见到直肠肌层一周膨起,继续分离1～2cm后切开全层,进入腹腔,紧贴肠壁继续分离,结扎相应系膜血管,切除病变肠管后,将正常结肠吻合于齿状线,留置肛管。
2 结果
术后并发症:发生3例,包括:小肠结肠炎1例,吻合口并发症1例,粘连性肠梗阻1例。肠结肠炎是先天性巨结肠最严重和常见的并发症,可发生在任何一种根治术前后,高危因素包括:由于肠梗阻、吻合口并发症或内括约肌痉挛使肠内容物积聚,肠内致病菌繁殖,产生毒素侵犯肠黏膜, 目前认为肠道梗阻仍是术后小肠结肠炎发生的主要原因;由于巨结肠患儿存在肠道黏蛋白异常和不正常免疫细胞群的跨膜转移受损。
术后小肠结肠炎防治上主要是针对各种病因进行综合治疗,并在此基础上着重加强提高机体免疫力的治疗。术中尽量避免肠道浆膜损伤和腹腔污染可减少肠粘连肠梗阻;注意减少吻合口并发症发生;术后通过吻合口留置肛管3~5天,防止大便淤积;术后2周左右开始扩肛以改善肛门括约肌功能,防止瘢痕形成;同时改善患儿肠道黏膜功能如用中药灌肠,静脉注射谷氨酰胺双肽等也许是降低该并发症发生和使其疗效有显著性改善的新途径肠结肠炎易发生坏死,穿孔率高,应重视早期治疗。对出现小肠结肠炎症者可放置肛管并行胃肠减压,用温生理盐水洗肠,并可加灭滴灵保留灌肠;控制感染选用有效的广谱抗菌素,因此可针对其选用万古霉素或灭滴灵;维持水电解质平衡及支持对症治疗。
任何一种术式均可发生排便功能异常,原因各不同。术后排便功能是生活质量的中心环节。对术后排便功能的影响因素主要有:内括约肌功能、术后“直肠乙状结肠”形态和其他并发症的影响。对于先天性巨结肠根治术,内括约肌的处理是关键。内括约肌的损伤和失驰缓解除不充分是造成污粪、失禁和便秘的主要原因。静息压差、高压区和钡灌肠肛管长度反映内括约肌的功能状态。内括约肌损害使肛管静息压减低、高压区长度缩短,肛管压力屏障作用减弱,而且静息压和高压区长度下降越严重,排便功能越差。排便控制良好者,除了有正常的肛管直肠角度和直肠骶尾曲度外,功能性直肠储存袋的形成以及“直肠乙状结肠”形成的弧度起了重要作用。近年来经肛门手术的应用越来越多,对拖下结肠的解剖和功能的关系应引起足够重视。HD手术直接损伤耻骨直肠肌、外括约肌的机会不应存在,但是若有吻合口或盆腔直肠周围感染者,则影响了该肌群的正常功能。所以此类患儿术后恢复过程特别慢,导致了长期不同程度的污粪。
手术中应尽量避免对内括约肌过度损伤,切开位置不能过低,尤其对于较大儿童;同时,探通直肠后隧道时应紧贴直肠后壁,避免副损伤。过低的分离损伤了耻骨直肠肌、外括约肌深部纤维,同时过多切除了内括约肌,这些是造成肛门失禁的主要原因,当切开直肠后壁时应在齿状线上1cm处进行, 术中应避免游离过低。笔者认为在分离直后间隙时,应采取保守态度,宁高勿低,因为高了造成内括约肌痉挛未得彻底解决,可辅以内括约肌切开术,较为简单,而低了造成大便失禁,较难处理。经肛门手术失禁原因:手术易损伤内括约肌同时引起内括约肌水肿,致术后内括约肌功能下降,随着水肿消退、排便训练而好转;术后扩肛损伤内括约肌,出现暂时性失禁,因此忌暴力,循序渐进;再则直肠壶腹储存功能因直肠切除而消失出现暂时性失禁,或吻合口狭窄引起。
根治术后约有10%左右患儿便秘,原因主要有:①狭窄段切除不够。主要见于Rehbein法。应进行扩肛治疗,无效者行内括约肌切除。②吻合口狭窄。主要见于Rehbein法和Duhamel法,由于吻合口挛缩和术中缝线过密,致疤痕肥厚,造成吻合口狭窄,粪便长期潴留结肠内。③近端扩大肠管切除不够。此情况主要见于长段型巨结肠症和乙状结肠略短的巨结肠症术后。所以手术时除肉眼观察确定病变结肠外,应同时作快速切片检查,以肯定保留的结肠,也可能由于拖下肠端因肠系膜血管短、拖下张力高而缺血,发生神经节细胞变性坏死,引起巨结肠复发,可同时加用腹腔镜或腹部小切口直视下判断完成。④内括约肌痉挛。主要见于Rehbein法和Soave法,由于术中盆腔广泛游离,影响了内括约肌血供,造成内括约肌缺血挛缩。必须行内括约肌切断术或多次强力扩肛术。⑤肠炎反复发作。术后小肠结肠炎反复发作经久不愈,大量细菌毒素吸收,肠壁神经节细胞变性退化失去蠕动功能。梗阻与肠炎互为因果,导致便秘复发。因此,强调肠炎及时诊断,有效治疗。
吻合口狭窄多见于:①钳夹:见于钳夹后相邻肠管炎性反应严重增厚粘连,形成宽厚的疤痕狭窄环。因此有人主张术后常规扩肛半年。目前已很少采用此法。②环形缝合。手术均需将结肠直肠对端吻合,术后疤痕挛缩环形狭窄,采用斜形吻合可减少此并发症。③Soave术式。结肠由肌鞘内拖出,肛管为双层肠壁,易收缩狭窄,预防方法为直肠鞘上部切开,术后扩肛数月,经肛门Soave术亦须术后扩肛。④盆腔感染。吻合口裂开愈合后,直肠周围大量疤痕形成“冰冻骨盆”,严重狭窄,一旦发生只有早期坚持扩肛,排尿功能障碍与手术对盆腔神经及神经丛的损伤有直接关系。术中牵拉膀胱,对骶前、直肠两侧分离扰乱较重,可能造成盆神经丛、腹下神经丛、阴部神经丛及膀胱丛损伤,影响排尿及阴茎勃起。比较而言, 常见于Swenson及其改良术。预防方法主要是减少盆腔损伤,尤其是新生儿应紧贴肠壁分离,减少拉钩向两侧牵拉以免损伤神经分支。一旦发生尿潴留,应留置导尿,定时钳夹,辅以针灸、理疗等措施,多可恢复。
盲袋与闸门综合征为Duhamel 术特有并发症,其原因为直肠结肠间隔钳夹过低,隔前直肠形成盲袋, 隔本身下垂形成闸门。肛门收缩时,粪便就向前进入盲袋,久之则形成粪石。向前压迫膀胱致尿频尿急;向后压迫肠管致便秘梗阻;闸门下垂,使括约肌不能收紧,致污粪。遇此情况可重新钳夹或行其他根治术。
术后发生肠梗阻。原因多为肠粘连,极少数肠套叠。术中应尽量保护肠管,早期经保守治疗绝大多数可治愈,晚期梗阻保守无效时,及时手术。 尽管先天性巨结肠的根治术式较多,且经过各种改进,其手术效果也越来越好,患儿死亡率逐渐降低,其生活质量也明显提高,但仍有不同程度的并发症发生。不管选择那种术式,术前充分准备,术中正确操作,术后及时处理是预防并发症的关键。