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【摘 要】目的：分析原发性骨质疏松症的相关文献，进一步明确骨质疏松症危险因素的研究状况及发展趋势。方法：计算机检索中国知网、万方、维普等数据库中有关原发性骨质疏松症危险因素的北京大学中文核心期刊目录所收录的文献，对基本信息及相关危险因素进行统计。结果：共纳入79篇文献，仅有1篇文献为多中心研究，其余均为单个地区的研究。原发性骨质疏松症相关危险因素中，以年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、性别、女性绝经状况等因素出现的频数最高。饮酒、饮茶等因素是否为原发性骨质疏松症的危险因素尚存在分歧。结论：年龄、BMI、吸烟、性别、女性绝经状况作为原发性骨质疏松症的危险因素已达成共识，而饮酒、饮茶等相关因素是否为原发性骨质疏松症的危险因素仍存在一定争议，今后应针对性开展多中心研究。
【关键词】 原发性骨质疏松症;危险因素;保护因素;骨密度;文献研究
【ABSTRACT】Objective：To analyze the literature related to primary osteoporosis and further clarify the research status and development trend of risk factors of osteoporosis.Methods：The literature included in the catalogue of Chinese Core Journals of Peking University on risk factors of primary osteoporosis in databases such as CNKI，VIP and Wanfang were searched by computer，and the basic information and related risk factors were counted.Results：A total of 79 literature were included，and only one of them was a multi-center study，and the rest were studies in a single region.Among the risk factors related to primary osteoporosis，age，body mass index（BMI），smoking，gender and female menopause were the most frequent.Whether drinking alcohol，drinking tea and other factors are the risk factors of primary osteoporosis is still controversial.Conclusion：Age，BMI，smoking，gender and female menopause status have reached a consensus as risk factors of primary osteoporosis，while whether drinking alcohol，drinking tea and other related factors are risk factors of primary osteoporosis is still controversial，and multi-center research should be carried out in the future.
【Keywords】 primary osteoporosis;risk factors;protective factors;bone density;literature research
原发性骨质疏松症（primary-osteoporosis，POP）是以全身骨密度下降为特征的骨代谢性疾病，主要包括绝经后骨质疏松症（osteoporosis，OP）和老年性OP[1]。POP病因病机复杂，被认为是多种因素共同作用的结果[2]。中老年人是OP的高发人群，OP所带来的严重并发症不仅降低患者生活质量，也为社会带来沉重的负担[3]，因此，明确POP危险因素及高危人群对其早期预警尤为重要。本文通过对既往文献进行分析，以明确OP研究现状和危险因素，为POP危险因素的研究提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普等数据库中有关POP危险因素的流行病学调查文献，检索词为“原发性骨质疏松症”合并“危险因素”或“相关因素”或“因素”合并“流行病学调查“，限定条件为北京大学中文核心期刊目录所收录的文献。
1.2 纳入标准 ①流行病学调查或者病例对照研究;②文獻中有明确危险因素;③文献发表时间为2000年1月至2020年12月。
1.3 排除标准 ①动物实验;②综述类文献;③经阅读质量低下的文献。
1.4 研究方法 对符合要求的文献进行阅读，由2人分别提取文献信息，包括文献发表时间、地点、研究例数、研究对象、危险因素等，并分别录入Excel 2010，对意思相近或相同的项目进行合并，采用SPSS 21.0软件统计频数。
2 结 果
2.1 文献检索过程与结果 初次检索960篇文献，阅读题目排除无关文献、重复文献，余412篇。进一步阅读全文，根据纳入标准及排除标准剔除后，余109篇，仔细阅读后共纳入79篇文献。见图1。
2.2 文献基本情况 79篇文献中，有基金项目支持的文献44篇（55.70%），其中，有一项基金支持的文献31篇，有2项基金支持的文献10篇，3项基金项目支持的文献3篇。期刊来源主要为《中国骨质疏松杂志》36篇（45.57%），其次为《现代预防医学》5篇（6.33%）。论文作者中，马俊岭和陈婷以第一作者发表2篇，其余作者均为1篇。研究的地域涉及我国各个地区，其中华东地区文献最多，25篇（31.65%）;华中地区文献最少，4篇（5.06%）。见表1。相关城市分布中，上海（9篇）、北京（7篇）、重庆（5篇）、广州（5篇）相关文献较多。以中老年人为研究对象的文献数量最多，健康人群在所有人群中样本量最大，而绝经期女性与中老年人OP患病率的比重最大，特定人群中以绝经期教师OP发病率最高。见表2。 2.3 危险因素分布
2.3.1 测量部位 79篇文献中，以腰椎、髋部为测量部位的文献27篇，以前臂、跟骨为测量部位的文献各18篇，以腰椎、股骨为测量部位的文献6篇，未明确测量部位的文献5篇，多部位测量文献3篇，以指骨为测量部位的文献2篇。见表3。
2.3.2 危险因素分布 合并意思相同或相近的因素，最终得到相关因素共219项。其中出现频次 > 10的项目依次为年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、运动情况、饮酒、饮食状况、性别、文化程度、工作类型、服用钙剂、骨折史及女性绝经情况等。饮食类别中，以牛奶、咖啡、豆制品、饮茶、碳酸饮料、蔬菜出现的频率较高。频次最高的危险因素依次是年龄、吸烟、低BMI、饮酒、性别、绝经年限，频次最高的保护因素为运动、高BMI;但吸烟、饮酒、运动情况、文化程度、工作类型、服用钙剂等因素在统计的文献中显示无关的频次也较高。见表4、表5。
在频数 > 30的相关因素中，采用Logistic回归等多因素分析方法，分析年龄与POP相关性的文献有21篇，其OR值范围为1.08～40.12，中位数为1.46。14篇文献分析了高BMI与OP患病率之间的关系，其OR值范围为0.47～0.98，说明高BMI人群患OP的概率是非高BMI人群的0.47～0.98倍。14篇文献分析了吸烟人群与OP患病率的关系，提示吸烟人群OP的患病率是不吸烟人群的1.17～22.00倍。18篇文献分析了运动情况与OP患病率的关系，提示适度运动人群POP的患病率是其他人群的0.03～0.98倍。9篇文献分析了性别与OP患病率之间的关系，提示女性POP的患病率是男性的1.2～8.43倍。18篇文献报道了饮酒与OP的关系，其中有2篇文献表明饮酒是OP的保护因素，其余文献均提示饮酒是OP的危险因素，其OR值范围为0.11～100.20。见表6。
3 讨 论
目前，国内对POP危险因素的相关研究众多，但各地区文献发表情况不一，特别是高质量文献发表数量有明显的地区差异。本研究结果显示，在发表的中文核心文献中，以东部地区发表文献数量最多，尤其以北京、上海、广州等的相关报道居多;中西部发表文献数量较少，这基本上与我国经济水平的发展状况相契合。在这些文献中，有基金支持的文献占比较大，这说明经费及相关政策的支持是进行高质量OP研究的重要一环。在研究对象中，以绝经期女性和中老年人群的发病率较高，因此，要着重加强对这一人群的预警。涉及的文献中，多中心的相关研究只有1篇[4]，其余均为单个地区的流行病学调查或病例对照研究。因此，筛查POP早期的危险因素，对于POP的防治有重要意义，需进一步开展多中心、大范围的研究。
测量部位中，以腰椎、髋部为测量部位的文献最多，其次为前臂及跟骨。目前，利用双能X线测量相关部位是诊断POP的常用方法，具有精准性高，时间短等优点[5]，但是测量不同部位对于POP的检出率不同。孙添明等[6]利用双能X线骨密度仪对中老年男性不同部位的检测结果显示，髋部及前臂骨密度和T值在60岁以后逐渐减低，前臂T值下降幅度大于腰椎和髋部。殷秀惠等[7]对中老年女性不同部位骨密度值测定结果显示，腰椎T值下降最快的年龄段为40岁和50岁，髋部T值各年龄段均平稳下降，前臂T值随年龄增大下降幅度大于腰椎及髋部，这些均提示临床检查应尽可能覆盖3个部位，避免出现漏诊。
本研究结果显示，POP危险因素中，年龄出现的频次最高，这主要与随着年龄增长，参与骨代谢的相关激素分泌水平失衡，调节骨代谢的细胞因子下降，从而造成骨流失增加有关。另外，男性和女性骨密度在不同年龄段的变化水平也有显著差异[8]。李生强等[9]研究显示，男性骨密度在60岁以后开始下降，但75岁以后，骨密度才开始出现整体下降的趋势。张萌萌等[10]对长春市13 348例女性骨密度的调查显示，女性骨密度峰值在30～34岁，且峰值低于男性，50岁以后女性OP发生率显著升高。冯敏等[11]研究显示，上海市高知女性骨密度下降率在30～35岁和41～45岁幅度最大。
高BMI作为POP的保护因素之一，在所纳入的文献结果中得到了共识，其原因与高BMI使骨组织所承受的机械应力增加，刺激骨形成增加有关[12];但相关研究表明，超重或肥胖可能是骨质疏松的危险因素[13]。
吸烟、饮酒在本研究中分歧较大。在纳入的文献中，提示OP与吸烟、饮酒无关的研究占比较大[14-16]，这可能与纳入文献中女性数量较多有关，纳入文献中相关数据的缺失也是造成这一结果的重要原因。吸烟与POP有关的文献中，提示吸烟人群OP发病率是不吸烟人群的1.17～22.00倍[17-20]，因此，控制吸煙是预防OP的重要举措。吸烟造成OP的原因，可能与烟草中多种化合物直接影响成骨细胞，或者影响人体激素水平和钙磷代谢有关[21]。
饮酒作为OP的相关因素，在纳入的文献中出现了分歧。其中2篇文献显示，饮酒是OP的保护因素，并且这2篇文献结果提示多饮酒是OP的保护因素。其中1篇文献提出每日饮酒1次以上的人群相对于每日饮酒1次以下或者不饮酒的人群发生OP的风险更低[22]。其余采用多因素回归分析的文献均提示饮酒是OP的危险因素。饮酒对于OP的影响主要表现为适度的饮酒可能会提高骨密度，而大量饮酒可增加皮质醇水平，抑制成骨细胞，激活破骨细胞活性。另外，乙醇对参与骨代谢的激素及相关细胞因子均有影响。饮酒对于OP作用机制，以及造成POP的具体饮酒量，还有待于进一步研究。
适量运动是POP的保护因素，这可能与运动可以增加骨骼的机械应力，从而刺激成骨细胞激活分化，增加骨密度有关。另外，从事有氧运动的人群日照时间相对较长，有利于骨代谢，老年患者进行有氧运动对于OP的防治有重要意义[23]。因此，适量运动有助于缓解骨质丢失过程，也可改善患者的生活质量[24]。 饮食状况的研究中，牛奶、咖啡、豆制品、饮茶、碳酸饮料、蔬菜相关研究较多。饮用牛奶为OP的保护因素，这可能与牛奶中含钙量高，进而提高骨骼中钙含量有关。同时，豆制品也为OP的保护因素[25-26]，而咖啡、碳酸饮料则提示为危险因素。在饮茶这一因素中，3篇文献[27-29]提示饮茶为危险因素，1篇文献[30]提示绿茶是OP的保护因素。相关文献表明，茶叶中含有的咖啡因能够通过抑制肠道对钙的吸收，增加钙排泄，从而导致钙的流失[31];另外，不同的茶叶种类对OP的影响也不相同。WU等[32]研究表明，绿茶对于改善人体骨密度有明显作用。SHEN等[33]研究表明，绿茶的骨保护作用可能是通过增加抗氧化能力来实现的。而DAS等[34]进行的大鼠实验也表明，红茶提取物可促进肠道对钙的吸收来增加骨形成，这些说明特定的茶叶类型对OP的影响不同。SUN等[35]通过对茶叶消费量与OP关系的Meta分析显示，茶叶的消费能够减少POP的发病率，这也在一定程度上提示饮茶可能为OP的保护因素。
本研究显示，有相当一部分因素与POP无关，这可能是由于各原始文献试验设计与统计方法的不同造成的。今后应对这一部分相关因素继续开展大样本、多中心的研究，以进一步明确相关危险因素。
参考文献
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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-07-05
【关键词】 原发性骨质疏松症;危险因素;保护因素;骨密度;文献研究
【ABSTRACT】Objective：To analyze the literature related to primary osteoporosis and further clarify the research status and development trend of risk factors of osteoporosis.Methods：The literature included in the catalogue of Chinese Core Journals of Peking University on risk factors of primary osteoporosis in databases such as CNKI，VIP and Wanfang were searched by computer，and the basic information and related risk factors were counted.Results：A total of 79 literature were included，and only one of them was a multi-center study，and the rest were studies in a single region.Among the risk factors related to primary osteoporosis，age，body mass index（BMI），smoking，gender and female menopause were the most frequent.Whether drinking alcohol，drinking tea and other factors are the risk factors of primary osteoporosis is still controversial.Conclusion：Age，BMI，smoking，gender and female menopause status have reached a consensus as risk factors of primary osteoporosis，while whether drinking alcohol，drinking tea and other related factors are risk factors of primary osteoporosis is still controversial，and multi-center research should be carried out in the future.
【Keywords】 primary osteoporosis;risk factors;protective factors;bone density;literature research
原发性骨质疏松症（primary-osteoporosis，POP）是以全身骨密度下降为特征的骨代谢性疾病，主要包括绝经后骨质疏松症（osteoporosis，OP）和老年性OP[1]。POP病因病机复杂，被认为是多种因素共同作用的结果[2]。中老年人是OP的高发人群，OP所带来的严重并发症不仅降低患者生活质量，也为社会带来沉重的负担[3]，因此，明确POP危险因素及高危人群对其早期预警尤为重要。本文通过对既往文献进行分析，以明确OP研究现状和危险因素，为POP危险因素的研究提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普等数据库中有关POP危险因素的流行病学调查文献，检索词为“原发性骨质疏松症”合并“危险因素”或“相关因素”或“因素”合并“流行病学调查“，限定条件为北京大学中文核心期刊目录所收录的文献。
1.2 纳入标准 ①流行病学调查或者病例对照研究;②文獻中有明确危险因素;③文献发表时间为2000年1月至2020年12月。
1.3 排除标准 ①动物实验;②综述类文献;③经阅读质量低下的文献。
1.4 研究方法 对符合要求的文献进行阅读，由2人分别提取文献信息，包括文献发表时间、地点、研究例数、研究对象、危险因素等，并分别录入Excel 2010，对意思相近或相同的项目进行合并，采用SPSS 21.0软件统计频数。
2 结 果
2.1 文献检索过程与结果 初次检索960篇文献，阅读题目排除无关文献、重复文献，余412篇。进一步阅读全文，根据纳入标准及排除标准剔除后，余109篇，仔细阅读后共纳入79篇文献。见图1。
2.2 文献基本情况 79篇文献中，有基金项目支持的文献44篇（55.70%），其中，有一项基金支持的文献31篇，有2项基金支持的文献10篇，3项基金项目支持的文献3篇。期刊来源主要为《中国骨质疏松杂志》36篇（45.57%），其次为《现代预防医学》5篇（6.33%）。论文作者中，马俊岭和陈婷以第一作者发表2篇，其余作者均为1篇。研究的地域涉及我国各个地区，其中华东地区文献最多，25篇（31.65%）;华中地区文献最少，4篇（5.06%）。见表1。相关城市分布中，上海（9篇）、北京（7篇）、重庆（5篇）、广州（5篇）相关文献较多。以中老年人为研究对象的文献数量最多，健康人群在所有人群中样本量最大，而绝经期女性与中老年人OP患病率的比重最大，特定人群中以绝经期教师OP发病率最高。见表2。 2.3 危险因素分布
2.3.1 测量部位 79篇文献中，以腰椎、髋部为测量部位的文献27篇，以前臂、跟骨为测量部位的文献各18篇，以腰椎、股骨为测量部位的文献6篇，未明确测量部位的文献5篇，多部位测量文献3篇，以指骨为测量部位的文献2篇。见表3。
2.3.2 危险因素分布 合并意思相同或相近的因素，最终得到相关因素共219项。其中出现频次 > 10的项目依次为年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、运动情况、饮酒、饮食状况、性别、文化程度、工作类型、服用钙剂、骨折史及女性绝经情况等。饮食类别中，以牛奶、咖啡、豆制品、饮茶、碳酸饮料、蔬菜出现的频率较高。频次最高的危险因素依次是年龄、吸烟、低BMI、饮酒、性别、绝经年限，频次最高的保护因素为运动、高BMI;但吸烟、饮酒、运动情况、文化程度、工作类型、服用钙剂等因素在统计的文献中显示无关的频次也较高。见表4、表5。
在频数 > 30的相关因素中，采用Logistic回归等多因素分析方法，分析年龄与POP相关性的文献有21篇，其OR值范围为1.08～40.12，中位数为1.46。14篇文献分析了高BMI与OP患病率之间的关系，其OR值范围为0.47～0.98，说明高BMI人群患OP的概率是非高BMI人群的0.47～0.98倍。14篇文献分析了吸烟人群与OP患病率的关系，提示吸烟人群OP的患病率是不吸烟人群的1.17～22.00倍。18篇文献分析了运动情况与OP患病率的关系，提示适度运动人群POP的患病率是其他人群的0.03～0.98倍。9篇文献分析了性别与OP患病率之间的关系，提示女性POP的患病率是男性的1.2～8.43倍。18篇文献报道了饮酒与OP的关系，其中有2篇文献表明饮酒是OP的保护因素，其余文献均提示饮酒是OP的危险因素，其OR值范围为0.11～100.20。见表6。
3 讨 论
目前，国内对POP危险因素的相关研究众多，但各地区文献发表情况不一，特别是高质量文献发表数量有明显的地区差异。本研究结果显示，在发表的中文核心文献中，以东部地区发表文献数量最多，尤其以北京、上海、广州等的相关报道居多;中西部发表文献数量较少，这基本上与我国经济水平的发展状况相契合。在这些文献中，有基金支持的文献占比较大，这说明经费及相关政策的支持是进行高质量OP研究的重要一环。在研究对象中，以绝经期女性和中老年人群的发病率较高，因此，要着重加强对这一人群的预警。涉及的文献中，多中心的相关研究只有1篇[4]，其余均为单个地区的流行病学调查或病例对照研究。因此，筛查POP早期的危险因素，对于POP的防治有重要意义，需进一步开展多中心、大范围的研究。
测量部位中，以腰椎、髋部为测量部位的文献最多，其次为前臂及跟骨。目前，利用双能X线测量相关部位是诊断POP的常用方法，具有精准性高，时间短等优点[5]，但是测量不同部位对于POP的检出率不同。孙添明等[6]利用双能X线骨密度仪对中老年男性不同部位的检测结果显示，髋部及前臂骨密度和T值在60岁以后逐渐减低，前臂T值下降幅度大于腰椎和髋部。殷秀惠等[7]对中老年女性不同部位骨密度值测定结果显示，腰椎T值下降最快的年龄段为40岁和50岁，髋部T值各年龄段均平稳下降，前臂T值随年龄增大下降幅度大于腰椎及髋部，这些均提示临床检查应尽可能覆盖3个部位，避免出现漏诊。
本研究结果显示，POP危险因素中，年龄出现的频次最高，这主要与随着年龄增长，参与骨代谢的相关激素分泌水平失衡，调节骨代谢的细胞因子下降，从而造成骨流失增加有关。另外，男性和女性骨密度在不同年龄段的变化水平也有显著差异[8]。李生强等[9]研究显示，男性骨密度在60岁以后开始下降，但75岁以后，骨密度才开始出现整体下降的趋势。张萌萌等[10]对长春市13 348例女性骨密度的调查显示，女性骨密度峰值在30～34岁，且峰值低于男性，50岁以后女性OP发生率显著升高。冯敏等[11]研究显示，上海市高知女性骨密度下降率在30～35岁和41～45岁幅度最大。
高BMI作为POP的保护因素之一，在所纳入的文献结果中得到了共识，其原因与高BMI使骨组织所承受的机械应力增加，刺激骨形成增加有关[12];但相关研究表明，超重或肥胖可能是骨质疏松的危险因素[13]。
吸烟、饮酒在本研究中分歧较大。在纳入的文献中，提示OP与吸烟、饮酒无关的研究占比较大[14-16]，这可能与纳入文献中女性数量较多有关，纳入文献中相关数据的缺失也是造成这一结果的重要原因。吸烟与POP有关的文献中，提示吸烟人群OP发病率是不吸烟人群的1.17～22.00倍[17-20]，因此，控制吸煙是预防OP的重要举措。吸烟造成OP的原因，可能与烟草中多种化合物直接影响成骨细胞，或者影响人体激素水平和钙磷代谢有关[21]。
饮酒作为OP的相关因素，在纳入的文献中出现了分歧。其中2篇文献显示，饮酒是OP的保护因素，并且这2篇文献结果提示多饮酒是OP的保护因素。其中1篇文献提出每日饮酒1次以上的人群相对于每日饮酒1次以下或者不饮酒的人群发生OP的风险更低[22]。其余采用多因素回归分析的文献均提示饮酒是OP的危险因素。饮酒对于OP的影响主要表现为适度的饮酒可能会提高骨密度，而大量饮酒可增加皮质醇水平，抑制成骨细胞，激活破骨细胞活性。另外，乙醇对参与骨代谢的激素及相关细胞因子均有影响。饮酒对于OP作用机制，以及造成POP的具体饮酒量，还有待于进一步研究。
适量运动是POP的保护因素，这可能与运动可以增加骨骼的机械应力，从而刺激成骨细胞激活分化，增加骨密度有关。另外，从事有氧运动的人群日照时间相对较长，有利于骨代谢，老年患者进行有氧运动对于OP的防治有重要意义[23]。因此，适量运动有助于缓解骨质丢失过程，也可改善患者的生活质量[24]。 饮食状况的研究中，牛奶、咖啡、豆制品、饮茶、碳酸饮料、蔬菜相关研究较多。饮用牛奶为OP的保护因素，这可能与牛奶中含钙量高，进而提高骨骼中钙含量有关。同时，豆制品也为OP的保护因素[25-26]，而咖啡、碳酸饮料则提示为危险因素。在饮茶这一因素中，3篇文献[27-29]提示饮茶为危险因素，1篇文献[30]提示绿茶是OP的保护因素。相关文献表明，茶叶中含有的咖啡因能够通过抑制肠道对钙的吸收，增加钙排泄，从而导致钙的流失[31];另外，不同的茶叶种类对OP的影响也不相同。WU等[32]研究表明，绿茶对于改善人体骨密度有明显作用。SHEN等[33]研究表明，绿茶的骨保护作用可能是通过增加抗氧化能力来实现的。而DAS等[34]进行的大鼠实验也表明，红茶提取物可促进肠道对钙的吸收来增加骨形成，这些说明特定的茶叶类型对OP的影响不同。SUN等[35]通过对茶叶消费量与OP关系的Meta分析显示，茶叶的消费能够减少POP的发病率，这也在一定程度上提示饮茶可能为OP的保护因素。
本研究显示，有相当一部分因素与POP无关，这可能是由于各原始文献试验设计与统计方法的不同造成的。今后应对这一部分相关因素继续开展大样本、多中心的研究，以进一步明确相关危险因素。
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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-07-05