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[摘要] 目的 分析下咽癌局部侵犯的影像学表现规律并探讨其临床意义。方法 回顾性分析我院2006年7月～2009年7月收治的68例下咽癌CT/MRI检查结果。结果 梨状窝癌占79.4%,咽后区癌占17.5%,环后区癌占2.9%。梨状窝癌最易侵犯杓会厌皱襞(90.7%)、杓状软骨(83.3%)、喉旁间隙(81.5%)、咽后壁(77.8%)、甲状软骨(70.4%)、会厌前间隙(70.4%),其他较易侵犯的部位有会厌、假声带、声带、环后区及口咽;咽后壁癌易侵犯杓会厌皱襞(100%)、梨状窝(100%)、椎前筋膜(66.7%),颈段食管(66.7%)、杓状软骨(75%)、环状软骨(50%)及口咽(41.7%);环后区癌易侵犯颈段食管、椎前筋膜、梨状窝、环状软骨、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、甲状软骨。结论 下咽癌以直接侵犯为主,较少侵犯到鼻咽及颅底,放射野包含鼻咽及颅底可能未必需要。
[关键词] 下咽肿瘤;体层摄影术;X 线计算机;磁共振成像;放射治疗
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-75-03
Imaging Findings of Hypopharyngeal Carcinoma Local Invasion
LUO YangkunTAN YanPENG YingWANG JieWEN Hao
Radiation Therapy Center,Sichuan Provincial Tumor Hospital,Chengdu 610041,China
[Abstract] Objective To analyze the imaging features of hypopharyngeal carcinoma by using CT/MRI and explore their clinical significance. Methods A retrospective analysis was made of CT/MRI examination results of 68 cases of hypopharyngeal carcinoma in our hospital from July 2006 to July 2009. Results Of the 68 cases,54 cases(79.4%)were pyriform sinus carcinoma,12(17.5%) were posterior pharyngeal carcinoma and 2(2.9%) were postcricoid carcinoma. Pyriform sinus cancer most likely invaded the aryepiglottic fold(90.7%),then the arytenoid cartilage(83.3%),paraglotic space(81.5%),posterior wall(77.8%),thyroid cartilage(70.4%) and preepiglottic space(70.4%), and other more easily invaded parts were the epiglottis, false vocal cords, vocal cords, central, postcricoid area and oropharynx. Posterior pharyngeal carcinoma involved aryepiglottic fold(100%),prevertebral fascia(100%),prevertebral fascia(66.7%),esophagus(66.7%),arytenoid cartilage(75%),cricoid cartilage(50%), and oropharynx(41.7%). postcricoid carcinoma usually involved esophagus,prevertebral fascia,prevertebral fascia,cricoid cartilage,posterior wall,aryepiglottic fold,arytenoid cartilage,paraglotic space and thyroid cartilage. Conclusion Hypopharyngeal carcinoma shows a direct invasion through tissues. Nasopharynx and base of skull were not invaded usually. The target of radiotherapy including nasopharynx and base of skull will not be necessary.
[Key words] Hypopharyngeal neoplasms;Tomography;X-ray computer;Magnetic resonance imaging;Radiotherapy
下咽癌在临床上较少见,按解剖部位可分为梨状窝、咽后壁及环后区。其发生部位隐蔽,确诊时多属中晚期,生长迅速,放疗和手术为主的综合治疗是目前主要治疗手段[1]。下咽癌侵犯范围的规律对手术及放疗野的设计尤为重要[2]。本文对下咽癌影像学结果进行分析,了解局部侵犯规律,为放疗尤其是适形调强放疗提供依据。
1 材料与方法
1.1临床资料
收集我院2006年7月～2009年7月经病理学证实、有完整临床及影像学资料的下咽癌病例共68例,其中男性59例,女性9例,年龄31～79岁,平均年龄58岁。病理均为鳞状细胞癌。
1.2检查方法
CT扫描患者取仰卧位,颈后伸,使颈椎平行于检查床面,平静呼吸,扫描范围上界至头顶,下界到锁骨头下3cm。常规平扫后均行增强扫描。机型为MX TWIN FLASH双螺旋CT机。扫描层厚及层距为5mm。MRI扫描采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T 超导磁共振扫描仪,作横断面、矢状面、冠状面SE T1WI、T2WI和T1WI压脂增强扫描,层厚5mm,层距1.5mm。造影剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA),总剂量为15mL或20mL。使用头颈联合线圈,扫描范围及体位同CT。
1.3阅片
由2位高年资临床及放射科医师阅片,观察肿瘤部位及侵犯范围。邻近结构受侵标准[2,3]:①邻近结构增粗(如杓会厌皱襞)或增厚(如食管),且有较明显的强化;②邻近组织(如脂肪)肿胀、模糊或受压移位,且与肿瘤分界不清;③邻近结构(如喉旁间隙、甲状腺)部分或全部为肿块所代替。邻近软骨受侵的CT 标准为软骨的缺损、中断或消失。T分期采用2002年UICC分期:T1:肿瘤局限于下咽一个亚区,且最大直径≤2cm;T2:肿瘤侵犯一个以上亚区或邻近结构,肿瘤最大直径2~4cm,不伴半喉固定;T3:肿瘤最大直径>4cm,或伴半喉固定;T4a:肿瘤侵犯:甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、软组织中心部分(喉前带状肌和皮下脂肪);T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。
2结果
2.1肿瘤部位及T分期
梨状窝54例(79.4%);咽后壁12例(17.5%);环后区2例(2.9%)。T1期3例(4.4%);T2期15例(22.1%);T3期22例(32.3%);T4期28例(41.2%)。
梨状窝癌最易侵犯杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、咽后壁、甲状软骨、会厌前间隙,其他较易侵犯的部位有会厌、假声带、声带、环后区及口咽;咽后壁癌易侵犯杓会厌皱襞、梨状窝、椎前筋膜、颈段食管、杓状软骨、环状软骨及口咽;环后区癌侵犯的部位包括颈段食管、椎前筋膜、梨状窝、环状软骨、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、甲状软骨等部位。详见表1及图1~3。
3讨论
下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%,其原发位置隐蔽,生物学行为恶劣,进展快,确诊时候多为中晚期,是头颈部肿瘤中预后极差的肿瘤之一。主要是以手术和放疗为主的综合治疗模式[1]。按原发部位可分为梨状窝、咽后壁癌、环后区癌。不同原发部位的下咽癌有不同的局部侵犯及淋巴结转移规律。下咽癌的侵犯范围目前检测手段主要有喉镜、食道吞钡片、消化道内镜、CT/MRI等。目前研究[3,4]已得出CT在了解下咽癌局部侵犯中的重要作用,准确性较高[3,4]。MRI具有良好的组织分辨率,能多方位成像,故可准确地显示肿瘤侵犯范围及其与邻近结构的解剖关系[5]。所以运用CT/MRI来分析下咽癌的侵犯规律是可行及可信的。放射治疗是下咽癌主要治疗手段之一。随着三维适形放疗的开展,临床医师对于大体肿瘤靶区(GTV)的勾画越发精确,但是对于亚临床靶区(CTV)的勾画却争议较多。准确勾画CTV要作到既不遗漏靶区,又不能盲目扩大靶区。因此熟悉肿瘤的侵犯规律就尤显重要。
本研究显示原发部位以梨状窝起源最多见,约占80%;临床分期以Ⅲ/Ⅳ为主。这与大多数研究结果一致。梨状窝癌常浸润性生长,当位于内侧壁时,向内侵犯杓会厌皱襞,累及声带、假声带;外侧壁时向外侵犯甲状软骨,甚至到喉外组织;前内壁时可直接侵入喉旁间隙;还可以上侵犯口咽,向下侵犯食道。本研究显示梨状窝癌多侵犯杓状软骨、杓会厌皱襞、会厌、会厌前间隙、喉旁间隙、甲状软骨、口咽壁等部位,与其浸润性生长模式相似,由近向远处侵犯,未侵犯到鼻咽、对侧相关结构(如喉旁间隙、会厌、口咽侧壁等)及甲状腺等部位,分析其原因可能与距离原发灶较远、结构间有筋膜等相隔所致。本研究显示咽后壁癌易侵犯杓会厌皱襞、梨状窝、椎前筋膜、颈段食管、杓状软骨、环状软骨及口咽。多数学者认为下咽癌可通过侵犯咽缩肌或者咽后壁(咽缩肌或者咽后壁的上界在颅底),能蔓延到鼻咽或颅底,但是在本研究中对于咽后壁癌及梨状窝癌均没发现鼻咽或颅底的侵犯。环后区癌易侵犯颈段食管、椎前筋膜、梨状窝、环状软骨、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、甲状软骨。病例数目较少,需要扩大样本进一步研究。
目前下咽癌的放射治疗首程治疗多采用面颈联合野,上界到颅底,下界到食道入口,包含全咽、喉、颈段食道入口及上中颈、咽后淋巴结。面颈野照射至50Gy后可缩野进行加量照射至70Gy左右[6]。随着精确放疗时代到来,提高生存及生活质量是重要的课题。这样照射方式使得腮腺、颞颌关节、颅底等部位进入照射野中,产生口干、张口困难及放射性脑损伤等后遗症。目前已经有回顾性分析得出未必照射鼻咽及颅底的可行性[7]。本研究通过回顾性分析未发现鼻咽或颅底。从结果可以看出,下咽癌以局部直接蔓延侵犯为主,由近到远,邻近原发灶及无屏蔽结构的组织易受侵犯,跳跃性侵犯少见。因此在放射治疗实践中常规鼻咽和颅底做为预防区可能不合理。本研究结果对于放射治疗尤其适形调强放疗有一定参考意义,可以指导靶区勾画,值得在临床中证实及进一步研究。
[参考文献]
[1] 李树玲. 新编头颈肿瘤学[M]. 北京:科学技术文献出版社,2002:810 -813.
[2] 黄选兆,汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998:398-402.
[3] de Souza RP, de Barros N, Paes Junior AJ, et al. Value of computed tomography for evaluating the subglottis in laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma[J]. Sao Paulo Med J, 2007,125(2):73-76.
[4] 严志汉,肖家和,邓开鸿,等. 下咽癌侵犯范围及其术前分期的CT评价[J]. 中华放射学杂志,2001,35(4):302-305.
[5] Madison MT,Remley KB,Latchaw RE,et al. Radiologic diagnosis and staging of head and neck squamous cell carcinoma[J]. Radiol Clin North Am,1994,32:163-181.
[6] 殷蔚伯,谷铣之. 肿瘤放射治疗学[J]. 第3版. 北京:中国协和医科大学出版社,2002:493-505.
[7] 李群,徐韬,胡伟汉,等. 对下咽鳞癌是否常规预防照射鼻咽部的探讨[J]. 癌症,2009,28(5):515-519.
(收稿日期:2009-10-30)
[关键词] 下咽肿瘤;体层摄影术;X 线计算机;磁共振成像;放射治疗
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-75-03
Imaging Findings of Hypopharyngeal Carcinoma Local Invasion
LUO YangkunTAN YanPENG YingWANG JieWEN Hao
Radiation Therapy Center,Sichuan Provincial Tumor Hospital,Chengdu 610041,China
[Abstract] Objective To analyze the imaging features of hypopharyngeal carcinoma by using CT/MRI and explore their clinical significance. Methods A retrospective analysis was made of CT/MRI examination results of 68 cases of hypopharyngeal carcinoma in our hospital from July 2006 to July 2009. Results Of the 68 cases,54 cases(79.4%)were pyriform sinus carcinoma,12(17.5%) were posterior pharyngeal carcinoma and 2(2.9%) were postcricoid carcinoma. Pyriform sinus cancer most likely invaded the aryepiglottic fold(90.7%),then the arytenoid cartilage(83.3%),paraglotic space(81.5%),posterior wall(77.8%),thyroid cartilage(70.4%) and preepiglottic space(70.4%), and other more easily invaded parts were the epiglottis, false vocal cords, vocal cords, central, postcricoid area and oropharynx. Posterior pharyngeal carcinoma involved aryepiglottic fold(100%),prevertebral fascia(100%),prevertebral fascia(66.7%),esophagus(66.7%),arytenoid cartilage(75%),cricoid cartilage(50%), and oropharynx(41.7%). postcricoid carcinoma usually involved esophagus,prevertebral fascia,prevertebral fascia,cricoid cartilage,posterior wall,aryepiglottic fold,arytenoid cartilage,paraglotic space and thyroid cartilage. Conclusion Hypopharyngeal carcinoma shows a direct invasion through tissues. Nasopharynx and base of skull were not invaded usually. The target of radiotherapy including nasopharynx and base of skull will not be necessary.
[Key words] Hypopharyngeal neoplasms;Tomography;X-ray computer;Magnetic resonance imaging;Radiotherapy
下咽癌在临床上较少见,按解剖部位可分为梨状窝、咽后壁及环后区。其发生部位隐蔽,确诊时多属中晚期,生长迅速,放疗和手术为主的综合治疗是目前主要治疗手段[1]。下咽癌侵犯范围的规律对手术及放疗野的设计尤为重要[2]。本文对下咽癌影像学结果进行分析,了解局部侵犯规律,为放疗尤其是适形调强放疗提供依据。
1 材料与方法
1.1临床资料
收集我院2006年7月～2009年7月经病理学证实、有完整临床及影像学资料的下咽癌病例共68例,其中男性59例,女性9例,年龄31～79岁,平均年龄58岁。病理均为鳞状细胞癌。
1.2检查方法
CT扫描患者取仰卧位,颈后伸,使颈椎平行于检查床面,平静呼吸,扫描范围上界至头顶,下界到锁骨头下3cm。常规平扫后均行增强扫描。机型为MX TWIN FLASH双螺旋CT机。扫描层厚及层距为5mm。MRI扫描采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T 超导磁共振扫描仪,作横断面、矢状面、冠状面SE T1WI、T2WI和T1WI压脂增强扫描,层厚5mm,层距1.5mm。造影剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA),总剂量为15mL或20mL。使用头颈联合线圈,扫描范围及体位同CT。
1.3阅片
由2位高年资临床及放射科医师阅片,观察肿瘤部位及侵犯范围。邻近结构受侵标准[2,3]:①邻近结构增粗(如杓会厌皱襞)或增厚(如食管),且有较明显的强化;②邻近组织(如脂肪)肿胀、模糊或受压移位,且与肿瘤分界不清;③邻近结构(如喉旁间隙、甲状腺)部分或全部为肿块所代替。邻近软骨受侵的CT 标准为软骨的缺损、中断或消失。T分期采用2002年UICC分期:T1:肿瘤局限于下咽一个亚区,且最大直径≤2cm;T2:肿瘤侵犯一个以上亚区或邻近结构,肿瘤最大直径2~4cm,不伴半喉固定;T3:肿瘤最大直径>4cm,或伴半喉固定;T4a:肿瘤侵犯:甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、软组织中心部分(喉前带状肌和皮下脂肪);T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或侵犯纵隔结构。
2结果
2.1肿瘤部位及T分期
梨状窝54例(79.4%);咽后壁12例(17.5%);环后区2例(2.9%)。T1期3例(4.4%);T2期15例(22.1%);T3期22例(32.3%);T4期28例(41.2%)。
梨状窝癌最易侵犯杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、咽后壁、甲状软骨、会厌前间隙,其他较易侵犯的部位有会厌、假声带、声带、环后区及口咽;咽后壁癌易侵犯杓会厌皱襞、梨状窝、椎前筋膜、颈段食管、杓状软骨、环状软骨及口咽;环后区癌侵犯的部位包括颈段食管、椎前筋膜、梨状窝、环状软骨、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、甲状软骨等部位。详见表1及图1~3。
3讨论
下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%,其原发位置隐蔽,生物学行为恶劣,进展快,确诊时候多为中晚期,是头颈部肿瘤中预后极差的肿瘤之一。主要是以手术和放疗为主的综合治疗模式[1]。按原发部位可分为梨状窝、咽后壁癌、环后区癌。不同原发部位的下咽癌有不同的局部侵犯及淋巴结转移规律。下咽癌的侵犯范围目前检测手段主要有喉镜、食道吞钡片、消化道内镜、CT/MRI等。目前研究[3,4]已得出CT在了解下咽癌局部侵犯中的重要作用,准确性较高[3,4]。MRI具有良好的组织分辨率,能多方位成像,故可准确地显示肿瘤侵犯范围及其与邻近结构的解剖关系[5]。所以运用CT/MRI来分析下咽癌的侵犯规律是可行及可信的。放射治疗是下咽癌主要治疗手段之一。随着三维适形放疗的开展,临床医师对于大体肿瘤靶区(GTV)的勾画越发精确,但是对于亚临床靶区(CTV)的勾画却争议较多。准确勾画CTV要作到既不遗漏靶区,又不能盲目扩大靶区。因此熟悉肿瘤的侵犯规律就尤显重要。
本研究显示原发部位以梨状窝起源最多见,约占80%;临床分期以Ⅲ/Ⅳ为主。这与大多数研究结果一致。梨状窝癌常浸润性生长,当位于内侧壁时,向内侵犯杓会厌皱襞,累及声带、假声带;外侧壁时向外侵犯甲状软骨,甚至到喉外组织;前内壁时可直接侵入喉旁间隙;还可以上侵犯口咽,向下侵犯食道。本研究显示梨状窝癌多侵犯杓状软骨、杓会厌皱襞、会厌、会厌前间隙、喉旁间隙、甲状软骨、口咽壁等部位,与其浸润性生长模式相似,由近向远处侵犯,未侵犯到鼻咽、对侧相关结构(如喉旁间隙、会厌、口咽侧壁等)及甲状腺等部位,分析其原因可能与距离原发灶较远、结构间有筋膜等相隔所致。本研究显示咽后壁癌易侵犯杓会厌皱襞、梨状窝、椎前筋膜、颈段食管、杓状软骨、环状软骨及口咽。多数学者认为下咽癌可通过侵犯咽缩肌或者咽后壁(咽缩肌或者咽后壁的上界在颅底),能蔓延到鼻咽或颅底,但是在本研究中对于咽后壁癌及梨状窝癌均没发现鼻咽或颅底的侵犯。环后区癌易侵犯颈段食管、椎前筋膜、梨状窝、环状软骨、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、喉旁间隙、甲状软骨。病例数目较少,需要扩大样本进一步研究。
目前下咽癌的放射治疗首程治疗多采用面颈联合野,上界到颅底,下界到食道入口,包含全咽、喉、颈段食道入口及上中颈、咽后淋巴结。面颈野照射至50Gy后可缩野进行加量照射至70Gy左右[6]。随着精确放疗时代到来,提高生存及生活质量是重要的课题。这样照射方式使得腮腺、颞颌关节、颅底等部位进入照射野中,产生口干、张口困难及放射性脑损伤等后遗症。目前已经有回顾性分析得出未必照射鼻咽及颅底的可行性[7]。本研究通过回顾性分析未发现鼻咽或颅底。从结果可以看出,下咽癌以局部直接蔓延侵犯为主,由近到远,邻近原发灶及无屏蔽结构的组织易受侵犯,跳跃性侵犯少见。因此在放射治疗实践中常规鼻咽和颅底做为预防区可能不合理。本研究结果对于放射治疗尤其适形调强放疗有一定参考意义,可以指导靶区勾画,值得在临床中证实及进一步研究。
[参考文献]
[1] 李树玲. 新编头颈肿瘤学[M]. 北京:科学技术文献出版社,2002:810 -813.
[2] 黄选兆,汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998:398-402.
[3] de Souza RP, de Barros N, Paes Junior AJ, et al. Value of computed tomography for evaluating the subglottis in laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma[J]. Sao Paulo Med J, 2007,125(2):73-76.
[4] 严志汉,肖家和,邓开鸿,等. 下咽癌侵犯范围及其术前分期的CT评价[J]. 中华放射学杂志,2001,35(4):302-305.
[5] Madison MT,Remley KB,Latchaw RE,et al. Radiologic diagnosis and staging of head and neck squamous cell carcinoma[J]. Radiol Clin North Am,1994,32:163-181.
[6] 殷蔚伯,谷铣之. 肿瘤放射治疗学[J]. 第3版. 北京:中国协和医科大学出版社,2002:493-505.
[7] 李群,徐韬,胡伟汉,等. 对下咽鳞癌是否常规预防照射鼻咽部的探讨[J]. 癌症,2009,28(5):515-519.
(收稿日期:2009-10-30)