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[摘要]目的：探讨Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂患者的鼻底修复方法。方法：通过在唇裂裂隙健侧缘设计粘膜-牙龈瓣以补充延长鼻底。结果：用本法治疗3例患儿术后伤口均Ⅰ期愈合，鼻外形改善无口鼻前庭瘘。结论：应用唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣修复Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂患者的鼻底可延长原位置较后的鼻底，减少并发症的发生。
[关键词]Ⅲ度唇裂；牙槽突裂无腭裂；粘膜-牙龈瓣
[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）07-1052-02
Repairing nasal floor of complete cleft lip with gap of alveolar ridge without cleft palate
MO Hai-yan,LI Dong,ZHOU Xiang,WEI Jie,XIAO Xiang-yuan
(Department of Cosmetic Center,The First Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate a technique for repairing nasal floor of complete cleft lip with gap of alveolar ridge without cleft palate.MethodsWith the designation of an mucosal -gingival flap in the splitting side the nasal floor was extending,three patients were selected for the treatment with this technique since 2008.The follow-ups were 3 to 12 months.ResultsAll of the patients showed wound healing well without oronasal channels.ConclusionThe above menthoned technique may effectively extend the nasal floor.It could also reduce the incidence of the complications.
Key words:complete cleft lip; gap of alveolar ridge without cleft palate; mucosal-gingival flap
Ⅲ度唇裂系指贯通上唇全部最严重的唇裂畸形[1]，常伴有牙槽突裂、腭裂至鼻底完全裂开，但在临床工作中笔者发现部分完全性唇裂病人伴有牙槽突裂不伴腭裂，即有部分鼻底存在，鼻底后缩明显对于该部分的病人以唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣旋转以补充延长鼻底，保证术后鼻底的延续及完整，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：2008年9月至2011年初，我科收治162例唇裂患者，发现3例为Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂有部分鼻底存在，鼻底后缩明显患者。
1.2 手术方法
1.2.1 唇裂的修复依照三角瓣法手术进行设计及手术操作，按常规游离双侧口轮匝肌，松解异位的鼻小柱和鼻翼基底.
1.2.2 鼻底整复：设计鼻底的游离端切口线以及往裂隙健侧缘牙槽突的延长线，以该延长线为下边界线设计蒂在牙槽嵴的宽约5mm左右，长约2cm左右大小的粘膜-牙龈瓣（如图1）在患侧鼻翼内侧前庭粘膜交界处设计一弧形切口线。先在鼻底末端（其游离端一般呈蹼状）注入5%利多卡因+1:20万肾上腺素的盐水约2ml使鼻底的鼻腔侧的粘膜与口腔侧的粘膜两层分离，沿鼻底游离端的切口线剖开成两层粘膜组织，充分止血备用，沿剖开的切口线往裂隙健侧缘牙槽突延长后切取术前设计的粘膜-牙龈瓣掀起（如图2）其后将该粘膜-牙龈瓣向裂隙患侧方旋转90°，使其粘膜面向上，与原存留鼻底分离备用的鼻粘膜缝合以延长鼻底（如图3）。延长后的鼻底远端与鼻翼内侧前庭松弛内卷的皮肤缝合,存留鼻底的口腔粘膜游离端与两侧裂隙缘所行的松弛切口的唇红粘膜缝合，余口轮匝肌的修复，皮肤切口的闭合及红唇的处理均按常规手术完成（如图4）。
2结果
2.13例Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂有部分鼻底存留的患者均按上述手术方法治疗，所有伤口均Ⅰ期愈合，术后随访3～12个月，鼻底封闭良好，平整饱满，鼻底外形改善满意。
2.2 典型病例：患儿男7个月，于2011年3月21日入院，检查：左侧上唇完全裂开达鼻底，伴牙槽突裂，不伴腭裂，有部分鼻底存在，鼻前庭缺失，裂隙宽大，最宽处达1cm，入院诊断：唇裂Ⅲ度（左侧）先天性，患儿于2011年3月24日在全麻下行唇裂修复术，采用三角瓣法，术中利用唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣旋转以修复鼻底，手术顺利，术后伤口Ⅰ期愈合，鼻底外形改善满意（如图5）。
3讨论
3.1 Ⅲ度唇裂指红唇缘至鼻底的完全性唇裂[2]，大部分患者伴牙槽突裂及腭裂，鼻底完全消失，但部分Ⅲ度唇裂患者在不伴有腭裂时会有鼻底存在，其又分两种情况：①不伴牙槽裂，此时鼻底存在仅鼻槛消失，鼻孔宽大但鼻底变形后缩不明显，可直接与鼻翼前庭皮肤缝合；②伴牙槽裂，此时因牙槽裂隙存在且裂隙两侧的牙槽不在同一水平面一高一低，一前突一后缩至鼻底变形明显，不但有鼻槛消失，鼻孔宽大还伴鼻底倾斜，后缩明显与鼻翼前庭皮肤缝合困难，手术修复鼻底是为了延长鼻底并与原存在的鼻底为基础重建鼻底，该类患者在Ⅲ度唇裂患者中的比例文献中未有报道，作者在收治的162例唇裂中发现3例患者是Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂。
3.2 鼻底末端呈蹼状连于两前后突度不一致的牙槽突之间，外形结构类似于simonart韧带，simonart韧带是一皮肤索带横跨于两侧唇之间[3]，无鼻底，呈桥样连接两牙槽突，sim onart韧带在鼻小柱侧面皮瓣修复法中可用于修复供瓣区的创面或被弃去[4]。而Ⅲ度唇裂伴牙槽突裂不伴腭裂的患者鼻底存在，仅部分鼻底缺如，手术的目的是为了延长鼻底，使鼻底完整。
3.3 唇部血运丰富，蒂在牙槽嵴的唇裂裂缘粘膜瓣有良好的血液供应，其长宽比例最大可达到8:1而无血运障碍[5]。术中设计的唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣是宽约5mm左右，长约2cm左右，3例唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣术后全部成活，患儿术后鼻底后缩、牙槽嵴裂得到修复，无口、鼻前庭瘘，唇、鼻外形恢复满意。
3.4 由于唇裂原因，裂隙两侧组织发育障碍，使上唇面积变小[6],唇裂手术时，要尽量保留上唇组织，切勿随意牺牲上唇组织，以减少术后上唇过紧畸形的发生[7]。Converse将唇裂修复归纳为一条最基本原则，即尽量保留正常的组织和人中结构[8]，所以在手术中要最大限度的保留组织并充分利用以修复缺损，本手术方法正是应用唇裂裂隙健侧缘的粘膜-牙龈瓣将其翻转后与原后缩鼻底末端缝合以延长鼻底即利于鼻底的解剖学重建又避免了因切除组织过多至鼻底塌陷，符合唇裂手术的基本原则。
[参考文献]
[1]宋儒耀,柳春明.唇裂与腭裂的修复[J],4版.北京:人民卫生出版社,2003:117.
[2]李世荣.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:439.
[3]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都:四川大学出版社,2003:129.
[4]王建华.实用唇腭裂手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:27.
[5]瞿弘峰,李森恺,李养群,等.唇裂裂缘粘膜瓣的临床应用[J] .中华整形外科杂志, 2002,18（2）:114-115.
[6]邓典智.单侧唇裂手术设计的美学思考[J].中国美容医学,2000,9(3):190-192.
[7]荀文兴,邹敬才,杜娟,等.Abbe瓣修整单侧唇裂术后上唇过紧畸形[J].中国美容医学,2008,17(6):850-851.
[8]王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京:人民卫生出版社,1995:37.
[收稿日期]2011-05-16[修回日期]2011-07-04
编辑/张惠娟
[关键词]Ⅲ度唇裂；牙槽突裂无腭裂；粘膜-牙龈瓣
[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）07-1052-02
Repairing nasal floor of complete cleft lip with gap of alveolar ridge without cleft palate
MO Hai-yan,LI Dong,ZHOU Xiang,WEI Jie,XIAO Xiang-yuan
(Department of Cosmetic Center,The First Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate a technique for repairing nasal floor of complete cleft lip with gap of alveolar ridge without cleft palate.MethodsWith the designation of an mucosal -gingival flap in the splitting side the nasal floor was extending,three patients were selected for the treatment with this technique since 2008.The follow-ups were 3 to 12 months.ResultsAll of the patients showed wound healing well without oronasal channels.ConclusionThe above menthoned technique may effectively extend the nasal floor.It could also reduce the incidence of the complications.
Key words:complete cleft lip; gap of alveolar ridge without cleft palate; mucosal-gingival flap
Ⅲ度唇裂系指贯通上唇全部最严重的唇裂畸形[1]，常伴有牙槽突裂、腭裂至鼻底完全裂开，但在临床工作中笔者发现部分完全性唇裂病人伴有牙槽突裂不伴腭裂，即有部分鼻底存在，鼻底后缩明显对于该部分的病人以唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣旋转以补充延长鼻底，保证术后鼻底的延续及完整，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：2008年9月至2011年初，我科收治162例唇裂患者，发现3例为Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂有部分鼻底存在，鼻底后缩明显患者。
1.2 手术方法
1.2.1 唇裂的修复依照三角瓣法手术进行设计及手术操作，按常规游离双侧口轮匝肌，松解异位的鼻小柱和鼻翼基底.
1.2.2 鼻底整复：设计鼻底的游离端切口线以及往裂隙健侧缘牙槽突的延长线，以该延长线为下边界线设计蒂在牙槽嵴的宽约5mm左右，长约2cm左右大小的粘膜-牙龈瓣（如图1）在患侧鼻翼内侧前庭粘膜交界处设计一弧形切口线。先在鼻底末端（其游离端一般呈蹼状）注入5%利多卡因+1:20万肾上腺素的盐水约2ml使鼻底的鼻腔侧的粘膜与口腔侧的粘膜两层分离，沿鼻底游离端的切口线剖开成两层粘膜组织，充分止血备用，沿剖开的切口线往裂隙健侧缘牙槽突延长后切取术前设计的粘膜-牙龈瓣掀起（如图2）其后将该粘膜-牙龈瓣向裂隙患侧方旋转90°，使其粘膜面向上，与原存留鼻底分离备用的鼻粘膜缝合以延长鼻底（如图3）。延长后的鼻底远端与鼻翼内侧前庭松弛内卷的皮肤缝合,存留鼻底的口腔粘膜游离端与两侧裂隙缘所行的松弛切口的唇红粘膜缝合，余口轮匝肌的修复，皮肤切口的闭合及红唇的处理均按常规手术完成（如图4）。
2结果
2.13例Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂有部分鼻底存留的患者均按上述手术方法治疗，所有伤口均Ⅰ期愈合，术后随访3～12个月，鼻底封闭良好，平整饱满，鼻底外形改善满意。
2.2 典型病例：患儿男7个月，于2011年3月21日入院，检查：左侧上唇完全裂开达鼻底，伴牙槽突裂，不伴腭裂，有部分鼻底存在，鼻前庭缺失，裂隙宽大，最宽处达1cm，入院诊断：唇裂Ⅲ度（左侧）先天性，患儿于2011年3月24日在全麻下行唇裂修复术，采用三角瓣法，术中利用唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣旋转以修复鼻底，手术顺利，术后伤口Ⅰ期愈合，鼻底外形改善满意（如图5）。
3讨论
3.1 Ⅲ度唇裂指红唇缘至鼻底的完全性唇裂[2]，大部分患者伴牙槽突裂及腭裂，鼻底完全消失，但部分Ⅲ度唇裂患者在不伴有腭裂时会有鼻底存在，其又分两种情况：①不伴牙槽裂，此时鼻底存在仅鼻槛消失，鼻孔宽大但鼻底变形后缩不明显，可直接与鼻翼前庭皮肤缝合；②伴牙槽裂，此时因牙槽裂隙存在且裂隙两侧的牙槽不在同一水平面一高一低，一前突一后缩至鼻底变形明显，不但有鼻槛消失，鼻孔宽大还伴鼻底倾斜，后缩明显与鼻翼前庭皮肤缝合困难，手术修复鼻底是为了延长鼻底并与原存在的鼻底为基础重建鼻底，该类患者在Ⅲ度唇裂患者中的比例文献中未有报道，作者在收治的162例唇裂中发现3例患者是Ⅲ度唇裂并牙槽裂不伴腭裂。
3.2 鼻底末端呈蹼状连于两前后突度不一致的牙槽突之间，外形结构类似于simonart韧带，simonart韧带是一皮肤索带横跨于两侧唇之间[3]，无鼻底，呈桥样连接两牙槽突，sim onart韧带在鼻小柱侧面皮瓣修复法中可用于修复供瓣区的创面或被弃去[4]。而Ⅲ度唇裂伴牙槽突裂不伴腭裂的患者鼻底存在，仅部分鼻底缺如，手术的目的是为了延长鼻底，使鼻底完整。
3.3 唇部血运丰富，蒂在牙槽嵴的唇裂裂缘粘膜瓣有良好的血液供应，其长宽比例最大可达到8:1而无血运障碍[5]。术中设计的唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣是宽约5mm左右，长约2cm左右，3例唇裂裂隙健侧缘粘膜-牙龈瓣术后全部成活，患儿术后鼻底后缩、牙槽嵴裂得到修复，无口、鼻前庭瘘，唇、鼻外形恢复满意。
3.4 由于唇裂原因，裂隙两侧组织发育障碍，使上唇面积变小[6],唇裂手术时，要尽量保留上唇组织，切勿随意牺牲上唇组织，以减少术后上唇过紧畸形的发生[7]。Converse将唇裂修复归纳为一条最基本原则，即尽量保留正常的组织和人中结构[8]，所以在手术中要最大限度的保留组织并充分利用以修复缺损，本手术方法正是应用唇裂裂隙健侧缘的粘膜-牙龈瓣将其翻转后与原后缩鼻底末端缝合以延长鼻底即利于鼻底的解剖学重建又避免了因切除组织过多至鼻底塌陷，符合唇裂手术的基本原则。
[参考文献]
[1]宋儒耀,柳春明.唇裂与腭裂的修复[J],4版.北京:人民卫生出版社,2003:117.
[2]李世荣.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:439.
[3]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都:四川大学出版社,2003:129.
[4]王建华.实用唇腭裂手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:27.
[5]瞿弘峰,李森恺,李养群,等.唇裂裂缘粘膜瓣的临床应用[J] .中华整形外科杂志, 2002,18（2）:114-115.
[6]邓典智.单侧唇裂手术设计的美学思考[J].中国美容医学,2000,9(3):190-192.
[7]荀文兴,邹敬才,杜娟,等.Abbe瓣修整单侧唇裂术后上唇过紧畸形[J].中国美容医学,2008,17(6):850-851.
[8]王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京:人民卫生出版社,1995:37.
[收稿日期]2011-05-16[修回日期]2011-07-04
编辑/张惠娟