论文部分内容阅读
摘要目的：探讨高血压壳核出血的外科治疗方法以及相关问题。方法：回顾性分析50例高血压壳核定向患者的临床资料，分析手术时机、手术适应证及手术方案对治疗效果的影响。结果：62例高血压壳核出血患者中，治愈58例，死亡4例(6.45%)。结论：改良立体定向壳核出血经额穿刺手术效果良好，明确诊断，掌握手术适应征、手术时机，尤其在早期，手术效果明显。
关键词壳核脑出血立体定向
高血压脑出血发病率(50～80)/10万人，壳核出血占高血压脑出血的1/4～1/5，以往多采用内科治疗，必要时开颅手术，生存率和致残率也居高不下［1］。近年来，随着CT在县乃至乡级医院的普及，开辟了新的快捷有效的手术治疗途径，有效率90%。2007～2011年收治壳核脑出血患者62例，采用经额改良定向穿刺外科治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者62例，男34例，女28例，年龄42～80岁，平均62岁，既往有高血压病史45例。入院时测血压150～210/95～130mmHg。
临床表现：术前意识按GCS评分13～15分24例，10～12分21例，7～9分13例，5～6分4例。有肢体偏瘫52例。
影像学表现：全部患者均行头颅CT检查，均证实为壳核出血。中线移位＜05cm 52例，＞05cm 10例。出血量以CT逐层计算，血肿50～15ml。
手术方法：①62例患者均采用经额前软通道穿刺技术，其中2例因脑水肿加重而后又采用开颅去骨瓣减压术。标准的手术方法：采用标准的OM线扫描，找到血肿最大的层面(层厚即为Z值)做一平行于OM线的平行线至同侧额前与正中矢状线相交外侧15cm作为穿刺点。(即为X值)，在CT穿刺层面测得穿刺的Y值(即穿刺深度)，再测穿刺偏斜角(即与正中矢状线的夹角)，局麻或基础麻醉下，切开穿刺点头皮，钻孔后电烧局部硬膜，“十”字切开。F12软通道穿刺管，沿血肿长轴穿刺血肿，有血性液溢出后，缝合头皮并固定引流管。②62例患者术后均采用尿激酶冲洗，3万U用生理盐水稀释，注入血肿腔，夹闭3小时后松开，1次/日，引流3～5天即可大部分或者全部分将血肿清除，在复查头颅CT根据情况拔管，其余术后综合治疗同前。③62例患者均在手术前采用基础麻醉与局部麻醉结合的方法，并在术前、术中、术后应用生理盐水50ml+硝普钠50mg严格控制血压。
结果
本组62例患者中，有2例术后脑水肿持续加重而再次采用开颅去骨瓣减压术，其中2例入院GCS评分5～6分，因术后2天合并多器官功能衰竭而死亡，另1例死于肺部感染，1例死于对侧再出血而放弃治疗死亡。
讨论
脑出血是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。
目前针对高血压脑出血的超早期手术在改善患者的预后已达到共识，但是其具体的手术方案、手术适应证尚未统一规定。普遍认为对于基底节区，皮层下，小脑出血的患者，如幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml，有轻中度意识障碍或在保守治疗过程中意识障碍逐渐加深者，应考虑手术治疗［2］。
但近来随着神经外科的快速发展，高血压脑出血应根据出血部位、出血量、病情、患者的年龄及全身诸多因素综合考虑，选择个性化的手术方式，才能取得较好的疗效，特别是近年来定向应用于脑出血的治疗中，起到了独特的作用。优势是手术时间短，创伤小，一般无需输血，但无框架的立体定向仍不能在市级或县级医院中应用，有框架定向仪手术安装费力，增加患者痛苦，而针对靶点的精确度无需太高要求的脑出血，此立体定向需要改进。此改良立体定向的穿刺办法既保留了立体定向针对靶点坐标的要求(即X、Y、Z值)，同时又简化了安装过程。只需进行简单的CT标准扫描，既可测出靶点坐标，而又不需要增加立体定向设备，对此手术方法有如下体会：①应先选择合适的病例，GCS评分6分以下的患者，或CT示中线偏位1cm以上者不宜行此穿刺术，大骨瓣开颅血肿清除是治疗此类脑出血最佳方法［3］。②改良立体定向穿刺术在术前，术中及术后充分控制血压，手术中应充分镇静镇痛，监测呼吸，避免手术创伤造成的再出血。③此方法针对Y值(即穿刺深度)一般95～105cm，沿长轴穿刺不仅可对血肿起到破坏作用，同时可避免抽吸后血肿腔脑组织不均匀回缩造成的抽吸引流不畅的缺点，达到尽可能抽吸及引流血肿。有些人应用锥颅方法，但可能造成颅孔较小，穿刺夹角难以达到。影响穿刺效果。④改良立体定向经额穿刺壳核脑出血，避免了经额穿刺后如需开颅去骨瓣减壓造成手术切口的重叠效应。⑤手术后血压控制不能过低，体会术后血压应控制在比基础血压高10～30mmHg为宜，避免血压大幅度波动，保持灌注压。⑥术后积极引流，每次注药前可适度给予负压抽吸，尽快解除血肿引起的占位效应以及产生的毒性水肿。⑦本组病例中，均在入院后3小时行改良定向穿刺术，F12引流者比较适合穿刺引流，相比硬通道穿刺，软通道穿刺方法避免了脑组织的过度损伤，符合血管的走行。⑧手术操作30分钟左右即可完成，节省了抢救时间，并且此种改良微创手术采用正压冲洗液化而非机械式的，在治疗过程中始终保持了颅内压的平衡。可减少住院时间。提高经济效益和社会效益，是临床治疗壳核脑出血的有效办法。
关键词壳核脑出血立体定向
高血压脑出血发病率(50～80)/10万人，壳核出血占高血压脑出血的1/4～1/5，以往多采用内科治疗，必要时开颅手术，生存率和致残率也居高不下［1］。近年来，随着CT在县乃至乡级医院的普及，开辟了新的快捷有效的手术治疗途径，有效率90%。2007～2011年收治壳核脑出血患者62例，采用经额改良定向穿刺外科治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者62例，男34例，女28例，年龄42～80岁，平均62岁，既往有高血压病史45例。入院时测血压150～210/95～130mmHg。
临床表现：术前意识按GCS评分13～15分24例，10～12分21例，7～9分13例，5～6分4例。有肢体偏瘫52例。
影像学表现：全部患者均行头颅CT检查，均证实为壳核出血。中线移位＜05cm 52例，＞05cm 10例。出血量以CT逐层计算，血肿50～15ml。
手术方法：①62例患者均采用经额前软通道穿刺技术，其中2例因脑水肿加重而后又采用开颅去骨瓣减压术。标准的手术方法：采用标准的OM线扫描，找到血肿最大的层面(层厚即为Z值)做一平行于OM线的平行线至同侧额前与正中矢状线相交外侧15cm作为穿刺点。(即为X值)，在CT穿刺层面测得穿刺的Y值(即穿刺深度)，再测穿刺偏斜角(即与正中矢状线的夹角)，局麻或基础麻醉下，切开穿刺点头皮，钻孔后电烧局部硬膜，“十”字切开。F12软通道穿刺管，沿血肿长轴穿刺血肿，有血性液溢出后，缝合头皮并固定引流管。②62例患者术后均采用尿激酶冲洗，3万U用生理盐水稀释，注入血肿腔，夹闭3小时后松开，1次/日，引流3～5天即可大部分或者全部分将血肿清除，在复查头颅CT根据情况拔管，其余术后综合治疗同前。③62例患者均在手术前采用基础麻醉与局部麻醉结合的方法，并在术前、术中、术后应用生理盐水50ml+硝普钠50mg严格控制血压。
结果
本组62例患者中，有2例术后脑水肿持续加重而再次采用开颅去骨瓣减压术，其中2例入院GCS评分5～6分，因术后2天合并多器官功能衰竭而死亡，另1例死于肺部感染，1例死于对侧再出血而放弃治疗死亡。
讨论
脑出血是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。
目前针对高血压脑出血的超早期手术在改善患者的预后已达到共识，但是其具体的手术方案、手术适应证尚未统一规定。普遍认为对于基底节区，皮层下，小脑出血的患者，如幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml，有轻中度意识障碍或在保守治疗过程中意识障碍逐渐加深者，应考虑手术治疗［2］。
但近来随着神经外科的快速发展，高血压脑出血应根据出血部位、出血量、病情、患者的年龄及全身诸多因素综合考虑，选择个性化的手术方式，才能取得较好的疗效，特别是近年来定向应用于脑出血的治疗中，起到了独特的作用。优势是手术时间短，创伤小，一般无需输血，但无框架的立体定向仍不能在市级或县级医院中应用，有框架定向仪手术安装费力，增加患者痛苦，而针对靶点的精确度无需太高要求的脑出血，此立体定向需要改进。此改良立体定向的穿刺办法既保留了立体定向针对靶点坐标的要求(即X、Y、Z值)，同时又简化了安装过程。只需进行简单的CT标准扫描，既可测出靶点坐标，而又不需要增加立体定向设备，对此手术方法有如下体会：①应先选择合适的病例，GCS评分6分以下的患者，或CT示中线偏位1cm以上者不宜行此穿刺术，大骨瓣开颅血肿清除是治疗此类脑出血最佳方法［3］。②改良立体定向穿刺术在术前，术中及术后充分控制血压，手术中应充分镇静镇痛，监测呼吸，避免手术创伤造成的再出血。③此方法针对Y值(即穿刺深度)一般95～105cm，沿长轴穿刺不仅可对血肿起到破坏作用，同时可避免抽吸后血肿腔脑组织不均匀回缩造成的抽吸引流不畅的缺点，达到尽可能抽吸及引流血肿。有些人应用锥颅方法，但可能造成颅孔较小，穿刺夹角难以达到。影响穿刺效果。④改良立体定向经额穿刺壳核脑出血，避免了经额穿刺后如需开颅去骨瓣减壓造成手术切口的重叠效应。⑤手术后血压控制不能过低，体会术后血压应控制在比基础血压高10～30mmHg为宜，避免血压大幅度波动，保持灌注压。⑥术后积极引流，每次注药前可适度给予负压抽吸，尽快解除血肿引起的占位效应以及产生的毒性水肿。⑦本组病例中，均在入院后3小时行改良定向穿刺术，F12引流者比较适合穿刺引流，相比硬通道穿刺，软通道穿刺方法避免了脑组织的过度损伤，符合血管的走行。⑧手术操作30分钟左右即可完成，节省了抢救时间，并且此种改良微创手术采用正压冲洗液化而非机械式的，在治疗过程中始终保持了颅内压的平衡。可减少住院时间。提高经济效益和社会效益，是临床治疗壳核脑出血的有效办法。