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摘 要：文章介绍了超声引导技术在先心儿童颈内静脉穿刺置管术中的应用，探讨了该临床操作的带教方式，详细分析了颈内静脉的解剖定位和超声定位的方法，介绍了颈内静脉穿刺置管术的并发症及在儿童中的特殊性。该教学方法巩固了学生对理论知识的掌握，增加了学习信心，提高了学习效率。
关键词：颈内静脉穿刺置管术;儿童;超声引导
中图分类号：R472
文献标识码：A
收稿日期：2018-10-11
作者简介：张斯璧（1967—），女，江苏南京人，本科，研究方向：临床麻醉。
通信作者：吴 霞（1980—），女，江苏建湖人，硕士，研究方向：临床麻醉。
颈内静脉穿刺置管术是临床上常用的重要技术，用于输血输液、测量中心静脉压等。颈内静脉穿刺置管术是一项创伤性的操作，容易导致并发症[1]。
【方法】
选择病例
教学病例的选择，建议择期行先天性心脏畸形矫治术患儿，入室后气管插管全麻。
教學流程
教学准备阶段：指导学生先做穿刺右侧颈内静脉准备。患儿处于平卧位，手术床放置在患儿头低位15°位置，保证其颈内静脉充盈，以免发生气栓危险。随后，将患儿头向左偏45°，且肩下垫软垫，保证颈部足够伸展，将以锁骨中段为底线、胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头间构成的三角形间隙暴露出来。
教学过程：根据解剖标记，定位右颈内静脉在体表投影，指导学生用笔做体表标记A线。操作过程中发现颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，将以乳突尖与下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线当做颈内静脉的体表投影。
期间，教师可以使用Sonosite S-Nerve 超声系统HFL38x/13-6MHz线阵探头进行教学。向学生介绍高频探头的成像原理，使学生能够正确区分组织成像过程中不同的超声回声强度。通过观察可知，超声图像中的血流无回声黑色暗区。学生在声像图中对动、静脉进行区分，发现动脉的管壁厚、管腔小，搏动性非常明显，而静脉则体现出管壁薄、管腔大、压之易变形的特点。教学过程中，血流频谱上的动脉有收缩、舒张期的波峰、波谷，静脉则表现出连续的、较低平的连续频谱，这也是学生需要记忆的重点。此外，将右侧颈内静脉的体表投影线标记为B线。
最后，指导学生进行SELDINGER技术静脉穿刺[2]。沿标记的B线，使用带针芯的穿刺针接带生理盐水注射器经皮肤、皮下组织穿透血管前壁，学生操作过程中需要注意进针时注射器带负压，直到血液自穿刺针尾端进入注射器时表明已到达静脉管腔，这时需要将针芯拔出，插入导丝，压迫穿刺点退出穿刺针，再通过导丝引中心静脉导管进入血管腔内，如此便可完成SELDINGER技术静脉穿刺操作。
【教学讨论】
教学过程中，教师需要指导学生按照体重选择中心静脉导管。4Fr的双腔中心静脉导管适用于体重8～10KG的小儿患者;3.5FR导管适用于新生儿;粗的5-7FR导管适用于年龄较大的小儿或十几岁的少年。
通过教学中列举的心脏手术案例可以了解到，中心静脉导管的最佳深度应使导管尖端在上腔静脉内。所以，学生在今后的临床操作中，可以根据患儿身高来计算置管深度，身高（CM）/10±1CM。
超声技术应用过程中，建议学生使用超声多普勒设备来做颈内静脉穿刺定位，有针头引导和非针头引导两种方法。成人可以使用针头引导技术，学生在操作时以无菌手套包裹超声探头，于颈内静脉体表投影处找寻静脉，引导穿刺针进入颈内静脉。因为儿童颈短，操作空间小，针头引导会比较麻烦，所以通过教学研究总结，建议采用非针头引导法。本组的教学计划中，采用非针头引导法，用超声多普勒设备定位颈内静脉B线，根据体表解剖标志定位颈内静脉A线，将二者对比，引导学生多观察、多思考，加强学生对颈内静脉走向的理解。
动、静脉判定方面，通过教学相关案例分析可以了解到，临床上经常有发绀的患儿，仅靠血液颜色来判定是不可靠的。所以，当穿刺针回抽见血后，拔出针芯，接无菌延长管，连接压力传感器，观察波形、压力。
在临床教学过程中，教师反复向学生灌输颈内静脉的解剖、走向，体表投影结合超声定位，使学生对颈内静脉及其周围结构了然于胸。强调颈内静脉穿刺置管术的各种并发症的发生机理及如何避免、处理，使学生克服恐惧心理，愿意积极参与临床操作，提高学习效率。
参考文献：
[1]黄雪敏，李大亮.超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展[J].中国医药导报，2016（17）.
[2]马 华，徐继红.B超引导下的PICC置管体会[J].当代医学，2012（1）：22-23.
关键词：颈内静脉穿刺置管术;儿童;超声引导
中图分类号：R472
文献标识码：A
收稿日期：2018-10-11
作者简介：张斯璧（1967—），女，江苏南京人，本科，研究方向：临床麻醉。
通信作者：吴 霞（1980—），女，江苏建湖人，硕士，研究方向：临床麻醉。
颈内静脉穿刺置管术是临床上常用的重要技术，用于输血输液、测量中心静脉压等。颈内静脉穿刺置管术是一项创伤性的操作，容易导致并发症[1]。
【方法】
选择病例
教学病例的选择，建议择期行先天性心脏畸形矫治术患儿，入室后气管插管全麻。
教學流程
教学准备阶段：指导学生先做穿刺右侧颈内静脉准备。患儿处于平卧位，手术床放置在患儿头低位15°位置，保证其颈内静脉充盈，以免发生气栓危险。随后，将患儿头向左偏45°，且肩下垫软垫，保证颈部足够伸展，将以锁骨中段为底线、胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头间构成的三角形间隙暴露出来。
教学过程：根据解剖标记，定位右颈内静脉在体表投影，指导学生用笔做体表标记A线。操作过程中发现颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，将以乳突尖与下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线当做颈内静脉的体表投影。
期间，教师可以使用Sonosite S-Nerve 超声系统HFL38x/13-6MHz线阵探头进行教学。向学生介绍高频探头的成像原理，使学生能够正确区分组织成像过程中不同的超声回声强度。通过观察可知，超声图像中的血流无回声黑色暗区。学生在声像图中对动、静脉进行区分，发现动脉的管壁厚、管腔小，搏动性非常明显，而静脉则体现出管壁薄、管腔大、压之易变形的特点。教学过程中，血流频谱上的动脉有收缩、舒张期的波峰、波谷，静脉则表现出连续的、较低平的连续频谱，这也是学生需要记忆的重点。此外，将右侧颈内静脉的体表投影线标记为B线。
最后，指导学生进行SELDINGER技术静脉穿刺[2]。沿标记的B线，使用带针芯的穿刺针接带生理盐水注射器经皮肤、皮下组织穿透血管前壁，学生操作过程中需要注意进针时注射器带负压，直到血液自穿刺针尾端进入注射器时表明已到达静脉管腔，这时需要将针芯拔出，插入导丝，压迫穿刺点退出穿刺针，再通过导丝引中心静脉导管进入血管腔内，如此便可完成SELDINGER技术静脉穿刺操作。
【教学讨论】
教学过程中，教师需要指导学生按照体重选择中心静脉导管。4Fr的双腔中心静脉导管适用于体重8～10KG的小儿患者;3.5FR导管适用于新生儿;粗的5-7FR导管适用于年龄较大的小儿或十几岁的少年。
通过教学中列举的心脏手术案例可以了解到，中心静脉导管的最佳深度应使导管尖端在上腔静脉内。所以，学生在今后的临床操作中，可以根据患儿身高来计算置管深度，身高（CM）/10±1CM。
超声技术应用过程中，建议学生使用超声多普勒设备来做颈内静脉穿刺定位，有针头引导和非针头引导两种方法。成人可以使用针头引导技术，学生在操作时以无菌手套包裹超声探头，于颈内静脉体表投影处找寻静脉，引导穿刺针进入颈内静脉。因为儿童颈短，操作空间小，针头引导会比较麻烦，所以通过教学研究总结，建议采用非针头引导法。本组的教学计划中，采用非针头引导法，用超声多普勒设备定位颈内静脉B线，根据体表解剖标志定位颈内静脉A线，将二者对比，引导学生多观察、多思考，加强学生对颈内静脉走向的理解。
动、静脉判定方面，通过教学相关案例分析可以了解到，临床上经常有发绀的患儿，仅靠血液颜色来判定是不可靠的。所以，当穿刺针回抽见血后，拔出针芯，接无菌延长管，连接压力传感器，观察波形、压力。
在临床教学过程中，教师反复向学生灌输颈内静脉的解剖、走向，体表投影结合超声定位，使学生对颈内静脉及其周围结构了然于胸。强调颈内静脉穿刺置管术的各种并发症的发生机理及如何避免、处理，使学生克服恐惧心理，愿意积极参与临床操作，提高学习效率。
参考文献：
[1]黄雪敏，李大亮.超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展[J].中国医药导报，2016（17）.
[2]马 华，徐继红.B超引导下的PICC置管体会[J].当代医学，2012（1）：22-23.