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【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0382-02
随着老年透析患者不断上升以及糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭病例的增多，这类人群的透析通路面临的问题也成为当今透析治疗的重要问题之一，中心静脉留置导管已作为血液透析的血管通路在临床上的应用非常普遍，而经皮下隧道穿刺中心静脉留置涤纶导管在一部分患者中已作为永久性的通路使用。我血透中心2009年12月—2012年8月病人用长期留置导管透析的有18例，通过对长期静脉留置导管的细心观察和精心维护，提高了患者的透析效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组18例病人，男性5例，女性13例，年龄46-85岁，8例为糖尿病肾病，5例慢性肾小球肾炎，4例为肾病综合征，因血管条件差无法建立动静脉内瘘或动静脉内瘘失功而采取长期留置导管术。
1.2导管留置方法。我中心采用带cuff的涤纶套双腔导管长36cm，涤纶环距导管尖端19cm，首选右颈内静脉，采用经皮置管法，置管在相对无菌的手术间进行，患者取去枕仰卧位，在两侧肩胛骨之间垫高，两肩落下，头后仰15-30度，头转向穿刺部位对侧。应用seldinger技术，先按常规颈内经脉插管方法放入导丝，采用撕脱型扩张导管置管法，在穿刺点切开皮肤，分离皮下，在锁骨上窝近锁骨中点1/3处切一小口，隧道针尾部带导管，拉动隧道针带导管从锁骨中点1/3小切口至穿刺部位切口，皮下隧道8-10cm以上，涤纶套距皮肤导管出口处约2-3cm，然后沿血管送入导管，调整导管位置与方向，防止局部成角，置管后检查管道是否通畅，用生理盐水冲洗导管腔内的血液，再在管腔内注入2∶1肝素生理盐水12500单位封管，穿刺部位切口缝线后与隧道口均以无菌敷料覆盖，动、静脉端用纱布包裹后固定于胸前。插管后以影像学检查确定插管的深度，插管的顶端应达到腔静脉和心房连接处，以保证足够的血流量。
1.3结果。18例病人均插管成功，无局部血肿及周围组织损伤，顺利透析。1例并发感染，经使用抗生素封管、静滴和口服后控制；5例血栓形成，血流不畅，使用尿激酶封管并配合口服抗凝剂之后，导管血流不畅症状改善；2例死亡，其余均持续使用，效果满意。
2护理
2.1置管前护理。留置长期导管属于有创操作，患者对手术容易产生恐惧感，另外长期携带导管在日常生活中有许多不便，患者易产生排斥心理，向病人及家属做好解释工作，让其了解留置长期管在透析过程中的重要性，取得患者的配合，消除紧张、焦虑、恐惧心理。向患者解释术中的注意事项，配合体位，避免咳嗽等。插管时严格遵守无菌技术操作则，预防导管感染的发生。
2.2置管后护理。
2.2.1术后观察。术后第1天要严密观察病人生命体征，是否有胸闷、憋气、胸痛等症状，穿刺切口及隧道口有无渗血及血肿形成，血肿或瘀斑的大小等。如发现局部较严重渗血或有血肿形成时，立即报告医生，采取相应的止血方法，直至出血停止，并更换敷料。术后首次透析，严密观察局部出血情况及生命体征的变化，了解导管功能是否良好。
2.2.2术后维护。向患者及家属交代插管后保持敷料清洁干燥，穿刺切口缝线约10天可拆除。睡眠时不要挤压导管，建议健侧卧位或平卧位；立位时避免过度弯腰，以防止导管脱落或移位。置管侧上肢避免负重和剧烈活动，冬天时可将内衣剪一长20cm的开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉。涤纶套与周围组织粘连约需2周，交代患者穿脱衣服动作要轻柔，防止牵拉、扭转。定期测量cuff距出口处的位置，以及导管外露部分的长度，并做好记录。
2.2.3严格无菌操作。每次透析时应注意观察留置导管处皮肤有无红、肿、热、痛或脓性分泌物，首先用消毒棉签消毒皮肤导管隧道口周围，沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再次消毒皮肤并更换无菌敷料；其次是用无菌纱布消毒导管外露部分，用无菌棉签消毒导管口2次，先用5ml无菌注射器抽出管内封管液，检查有无血凝块，抽出50ml血液后再改接动脉端引血上机。透析过程中接头处用无菌辅料包裹，尽量减少导管接口处的暴露时间。
2.2.4管路固定與封管。协助患者保持良好的舒适的体位，透析管路固定在患者身上，嘱避免头颈部剧烈的活动，防止导管的扭曲、受压而影响透析。透析结束后用20ml生理盐水冲洗管腔内血液，消毒棉签消毒导管口两遍，遵医嘱予纯肝素或尿激酶溶液按管腔容积增加0.1ml正压封好动静脉端，我中心使用的长期导管动脉端管腔1.3ml，静脉端管腔1.4ml，拧紧新的消毒肝素帽，用无菌纱布包裹后固定在胸前。
2.3常见并发症的护理。
2.3.1血流不畅。不能达到血液透析流量要求，置管早期如发生血流不畅，考虑导管贴壁致侧孔覆盖在管壁上和隧道弧度问题。考虑贴壁时，嘱咐患者调整透析体位，左右转身，用20-50ml注射器取生理盐水接导管口，快速推注，冲开导管尖端，使其不再贴壁。另外，导管皮下隧道弧度太小易使导管成角，导致血流不畅，让患者轻轻转动颈部，行手法局部按摩导管角度和位置。一般处理后均能达到血流量要求，血流量在200-300ml/min。
2.3.2血栓形成。是导管中后期发生血流不畅主要原因。长期导管放置时间较长，为防止导管内及管壁外形成血栓，在管腔内注入尿激酶可以预防血栓形成，对导管内血栓形成的情况，则采用导管局部溶栓治疗，我中心用1万u/ml的尿激酶溶液，按管腔容积增加0.1ml封管，每隔10min推注生理盐水0.3ml，30min后，溶栓基本都能成功，必要时重复以上步骤。透析间隔超过3天者，需肝素重新封管1次，换药1次。对于反复出现导管内血栓形成的患者，可给予口服阿斯匹林片、华法令或泰嘉。
2.3.3感染。是长期留置导管最常见的并发症，包括导管的出口感染，隧道感染及导管相关性菌血症。导管出口处出现红肿、硬结和（或）压痛，有分泌物伴疼痛，为导管出口感染，于每次透析结束后给换药处理，并在导管出口处涂百多邦软膏，治疗1-2周；若沿皮下隧道导管径路有触痛、红斑或硬结或脓肿等，则为隧道感染，于每日定时换药，局部用庆大霉素液湿敷出口处，静脉抗炎治疗2周，形成脓肿时需切开皮肤引流脓液；透析中开始半小时左右出现与透析相关周期性寒战发热，考虑导管相关性菌血症，常规使用抗生素静滴及封管治疗2周，我中心常用第三代头孢（10mg/L）或庆大霉素（5mg/L）加肝素钠1支封管，封管溶液更换不超过48小时，必要时抽血培养，同时全身静脉应用抗生素，导管腔内滴注抗生素比外周静脉滴注效果好，滴注过程最好时间长一些，动脉端和静脉端交替滴注，如能判断是静脉端或动脉端感染，可以单独从一端静脉滴入药物。
3讨论
长期留置导管尽管有并发症发生，但是良好及时的护理干预及有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长了长期留置管的使用寿命，提高患者透析质量。由于我科目前长期置管的例数有限，在护理过程中的经验尚浅，长期管的血流不畅与体位的关系将是我中心进一步探讨的护理方向，通过查询资料，临床数据收集，使长期管的使用和维护取得更好的效果。
参考文献
[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2003，469
[2]叶朝阳，赵久阳，陆石.血液透析血管通路技术与临床应用[M].复旦大学出版社，2010，42-52
[3]刘群，刘惠兰，段晓峰.深静脉长期留置导管在血液透析中的应用研究[J].中国全科医学，2007，l0（7）：536-538
[4]苏庆玲，李洪，吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会[J].广东医学，2008，29（10）：1762-1763
随着老年透析患者不断上升以及糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭病例的增多，这类人群的透析通路面临的问题也成为当今透析治疗的重要问题之一，中心静脉留置导管已作为血液透析的血管通路在临床上的应用非常普遍，而经皮下隧道穿刺中心静脉留置涤纶导管在一部分患者中已作为永久性的通路使用。我血透中心2009年12月—2012年8月病人用长期留置导管透析的有18例，通过对长期静脉留置导管的细心观察和精心维护，提高了患者的透析效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组18例病人，男性5例，女性13例，年龄46-85岁，8例为糖尿病肾病，5例慢性肾小球肾炎，4例为肾病综合征，因血管条件差无法建立动静脉内瘘或动静脉内瘘失功而采取长期留置导管术。
1.2导管留置方法。我中心采用带cuff的涤纶套双腔导管长36cm，涤纶环距导管尖端19cm，首选右颈内静脉，采用经皮置管法，置管在相对无菌的手术间进行，患者取去枕仰卧位，在两侧肩胛骨之间垫高，两肩落下，头后仰15-30度，头转向穿刺部位对侧。应用seldinger技术，先按常规颈内经脉插管方法放入导丝，采用撕脱型扩张导管置管法，在穿刺点切开皮肤，分离皮下，在锁骨上窝近锁骨中点1/3处切一小口，隧道针尾部带导管，拉动隧道针带导管从锁骨中点1/3小切口至穿刺部位切口，皮下隧道8-10cm以上，涤纶套距皮肤导管出口处约2-3cm，然后沿血管送入导管，调整导管位置与方向，防止局部成角，置管后检查管道是否通畅，用生理盐水冲洗导管腔内的血液，再在管腔内注入2∶1肝素生理盐水12500单位封管，穿刺部位切口缝线后与隧道口均以无菌敷料覆盖，动、静脉端用纱布包裹后固定于胸前。插管后以影像学检查确定插管的深度，插管的顶端应达到腔静脉和心房连接处，以保证足够的血流量。
1.3结果。18例病人均插管成功，无局部血肿及周围组织损伤，顺利透析。1例并发感染，经使用抗生素封管、静滴和口服后控制；5例血栓形成，血流不畅，使用尿激酶封管并配合口服抗凝剂之后，导管血流不畅症状改善；2例死亡，其余均持续使用，效果满意。
2护理
2.1置管前护理。留置长期导管属于有创操作，患者对手术容易产生恐惧感，另外长期携带导管在日常生活中有许多不便，患者易产生排斥心理，向病人及家属做好解释工作，让其了解留置长期管在透析过程中的重要性，取得患者的配合，消除紧张、焦虑、恐惧心理。向患者解释术中的注意事项，配合体位，避免咳嗽等。插管时严格遵守无菌技术操作则，预防导管感染的发生。
2.2置管后护理。
2.2.1术后观察。术后第1天要严密观察病人生命体征，是否有胸闷、憋气、胸痛等症状，穿刺切口及隧道口有无渗血及血肿形成，血肿或瘀斑的大小等。如发现局部较严重渗血或有血肿形成时，立即报告医生，采取相应的止血方法，直至出血停止，并更换敷料。术后首次透析，严密观察局部出血情况及生命体征的变化，了解导管功能是否良好。
2.2.2术后维护。向患者及家属交代插管后保持敷料清洁干燥，穿刺切口缝线约10天可拆除。睡眠时不要挤压导管，建议健侧卧位或平卧位；立位时避免过度弯腰，以防止导管脱落或移位。置管侧上肢避免负重和剧烈活动，冬天时可将内衣剪一长20cm的开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉。涤纶套与周围组织粘连约需2周，交代患者穿脱衣服动作要轻柔，防止牵拉、扭转。定期测量cuff距出口处的位置，以及导管外露部分的长度，并做好记录。
2.2.3严格无菌操作。每次透析时应注意观察留置导管处皮肤有无红、肿、热、痛或脓性分泌物，首先用消毒棉签消毒皮肤导管隧道口周围，沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再次消毒皮肤并更换无菌敷料；其次是用无菌纱布消毒导管外露部分，用无菌棉签消毒导管口2次，先用5ml无菌注射器抽出管内封管液，检查有无血凝块，抽出50ml血液后再改接动脉端引血上机。透析过程中接头处用无菌辅料包裹，尽量减少导管接口处的暴露时间。
2.2.4管路固定與封管。协助患者保持良好的舒适的体位，透析管路固定在患者身上，嘱避免头颈部剧烈的活动，防止导管的扭曲、受压而影响透析。透析结束后用20ml生理盐水冲洗管腔内血液，消毒棉签消毒导管口两遍，遵医嘱予纯肝素或尿激酶溶液按管腔容积增加0.1ml正压封好动静脉端，我中心使用的长期导管动脉端管腔1.3ml，静脉端管腔1.4ml，拧紧新的消毒肝素帽，用无菌纱布包裹后固定在胸前。
2.3常见并发症的护理。
2.3.1血流不畅。不能达到血液透析流量要求，置管早期如发生血流不畅，考虑导管贴壁致侧孔覆盖在管壁上和隧道弧度问题。考虑贴壁时，嘱咐患者调整透析体位，左右转身，用20-50ml注射器取生理盐水接导管口，快速推注，冲开导管尖端，使其不再贴壁。另外，导管皮下隧道弧度太小易使导管成角，导致血流不畅，让患者轻轻转动颈部，行手法局部按摩导管角度和位置。一般处理后均能达到血流量要求，血流量在200-300ml/min。
2.3.2血栓形成。是导管中后期发生血流不畅主要原因。长期导管放置时间较长，为防止导管内及管壁外形成血栓，在管腔内注入尿激酶可以预防血栓形成，对导管内血栓形成的情况，则采用导管局部溶栓治疗，我中心用1万u/ml的尿激酶溶液，按管腔容积增加0.1ml封管，每隔10min推注生理盐水0.3ml，30min后，溶栓基本都能成功，必要时重复以上步骤。透析间隔超过3天者，需肝素重新封管1次，换药1次。对于反复出现导管内血栓形成的患者，可给予口服阿斯匹林片、华法令或泰嘉。
2.3.3感染。是长期留置导管最常见的并发症，包括导管的出口感染，隧道感染及导管相关性菌血症。导管出口处出现红肿、硬结和（或）压痛，有分泌物伴疼痛，为导管出口感染，于每次透析结束后给换药处理，并在导管出口处涂百多邦软膏，治疗1-2周；若沿皮下隧道导管径路有触痛、红斑或硬结或脓肿等，则为隧道感染，于每日定时换药，局部用庆大霉素液湿敷出口处，静脉抗炎治疗2周，形成脓肿时需切开皮肤引流脓液；透析中开始半小时左右出现与透析相关周期性寒战发热，考虑导管相关性菌血症，常规使用抗生素静滴及封管治疗2周，我中心常用第三代头孢（10mg/L）或庆大霉素（5mg/L）加肝素钠1支封管，封管溶液更换不超过48小时，必要时抽血培养，同时全身静脉应用抗生素，导管腔内滴注抗生素比外周静脉滴注效果好，滴注过程最好时间长一些，动脉端和静脉端交替滴注，如能判断是静脉端或动脉端感染，可以单独从一端静脉滴入药物。
3讨论
长期留置导管尽管有并发症发生，但是良好及时的护理干预及有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长了长期留置管的使用寿命，提高患者透析质量。由于我科目前长期置管的例数有限，在护理过程中的经验尚浅，长期管的血流不畅与体位的关系将是我中心进一步探讨的护理方向，通过查询资料，临床数据收集，使长期管的使用和维护取得更好的效果。
参考文献
[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2003，469
[2]叶朝阳，赵久阳，陆石.血液透析血管通路技术与临床应用[M].复旦大学出版社，2010，42-52
[3]刘群，刘惠兰，段晓峰.深静脉长期留置导管在血液透析中的应用研究[J].中国全科医学，2007，l0（7）：536-538
[4]苏庆玲，李洪，吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会[J].广东医学，2008，29（10）：1762-1763