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【摘要】目的探讨术中逆行结肠灌洗法的应用以提高梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术的安全性。方法采用术中逆行结肠灌洗法清洁结肠，Ⅰ期切除肿瘤吻合肠道。结果病死率0%，吻合口漏发生率6.6%。结论在严格掌握指征的前提下，术中结肠灌洗应用于梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合，安全可行，避免了患者二次手术痛苦，缩短治疗周期及减轻费用。
【关键词】左半结肠癌；急性梗阻；逆行结肠灌洗；Ⅰ期切除吻合；
结肠癌合并急性结肠梗阻是结肠癌的主要并发症之一， 临床上很大一部分结肠癌是以肠梗阻的临床表现而就诊的[1]，文献报道的8%~29%的结肠癌病人在伴发急性或慢性梗阻后才就诊[2]。Ⅰ期切除吻合左半结肠癌致急性梗阻属急症手术，既往多主张分期手术：先行肠道改道，再二期行肿瘤切除[3]。自2006年1月至2011年1月期间我科收治左半结肠癌并急性梗阻33例，对3例一般情况差、基础病较严重的病人，采用分期手术，对30例采用术中逆行结肠灌洗法，取得了满意的临床应用效果。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组30例，男性16例，女性14例。年龄最大85岁，最小17岁，平均年龄57岁。全部病人均有急性机械性肠梗阻的临床表现，合并不同程度水电解质及酸碱平衡紊乱。左半横结肠癌（包括脾曲）8例，降结肠癌11例，乙状结肠癌11例。手术方式：根治性左半结肠切除术15例，乙状结肠癌根治术8例，姑息性病变肠段切除7例。
1.2围手术期处理：所有患者在入院明确诊断后，均立即予以禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、扩充血容量、改善全身状态以及尽快手术[6]。
1.3手术方法开腹，确认肿瘤能I期切除。首先将肿瘤所在的肠管远、近端用纱布条扎紧，并予以5-FU行肿瘤段肠腔内注射，以防止癌细胞肠腔内及血液扩散。予以完全解剖游离肿瘤肠段。远端距肿瘤5-8cm，离断肠管，予以脑科薄膜袋覆盖手术野，保护切口及腹腔，肿瘤段肠管外置至脑科薄膜袋内，切开结肠距肿瘤近端6.0cm处，初步用挤压法行结肠减压后，从切开处逆行置入Foley尿管至回盲部内，从Foley尿管内灌注温生理盐水，每1000ml生理盐水加入碘伏100ml，灌洗量3000-5000ml，平均总量3500ml。再用3%温高渗盐水500ml灌洗并保留5分钟以促进肠管水肿消退，一般3-7分钟结肠恢复规律蠕动，灌洗后肠管腔径明显回缩、水肿明显消退，最后灌入0.5%甲硝唑500ml，保留5分钟。切除部分近端肠管，断端和切除肿瘤后的远断端吻合，术毕吻合口旁置入一腹腔引流管，术后恢复排气后予以拔除，术后应用广谱抗生素5-7天。
2结果
2.1治愈30例死亡0例，病死率0%。并发症：吻合口漏2例，发生率6.6%(其中1例为降结肠-乙状结肠交界处中分化腺癌，术后8日出现高热、心率快，考虑为吻合口瘘，予以再次行手术治疗：拆除吻合口，近端单腔造瘘，远端关闭；另1例为降结肠乳头状腺癌，术后5日自行进食富含植物纤维食物后引流出肠腔漏出物，建议手术，患者不同意，予以行腹腔冲洗及肠内外营养支持予以治疗5周康复)，切口感染3例，腹腔感染1例。
2.2病理组织学中、高分化腺癌22例，低分化腺癌2例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌l例，类癌1例。
3讨论
3.1结、直肠癌合并结肠梗阻的发生率为3.9%-23%[4]。左半结肠癌急性梗阻多见于老年人，对于老年人来讲，在所有低位肠梗阻中，结肠癌引起梗阻占73.8%[2]。老齡患者多伴有器质性疾病，慢性消耗，往往难以耐受分期手术。Ⅰ期造口术后癌细胞扩散快，仅有52.9%的病人可行Ⅱ期切除术，有35%的病人在准备行分期手术过程中死亡，而Ⅱ、Ⅲ期手术的并发症发生率及手术病死率高达25%-58%和11%-39%[5]，分期切除的5年生存率低于一期切除，据文献报道，结、直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别是30%~48%和22%~21.4%[6]，因此，理想的是Ⅰ期手术。
3.2左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合，病死率与吻合漏发生率高达11.9%-37.96%和6.%-9.2%[5]，考虑原因为近端结肠内大量粪块难以清除和肠道消毒不理想。通过本组治疗体会到，采用术中结肠逆行灌洗法清洁肠道，明显减少了结肠癌梗阻行Ⅰ期切除吻合术带来吻合口漏的风险，避免了Ⅱ期手术给病人增加的痛苦，提高了生存率和生活质量，缩短治疗周期及减轻费用，取得明显的临床疗效。总之，只要严格掌握手术指征，行充分的术中结肠灌洗，术后有效的肠腔减压，正确合理地纠正机体内环境，充分补足营养，左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗Ⅰ期切除吻合是安全可取的术式，也是提高肿瘤Ⅰ期切除吻合的有效方法之一，更重要的是可以提高患者术后5年生存率。
3.3 与顺行结肠灌洗相比，逆行性结肠灌洗可以避免切除阑尾，减少肠道创伤，逆行性结肠灌洗先灌洗出结肠远端质硬或较为粘稠的粪便，相对而言，逆行性结肠灌洗可以以较低灌洗压力就可以把大肠内容物清除，避免顺行性结肠灌洗引发的较高的结肠肠腔内压而导致的结肠粘膜损伤及肠道细菌易位。
参考文献
[1] 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20(8):459-460.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002，1140
[3] Lin JH，Ko TY，Lee.Determining the site and causes of colonic obstruction with sonography.AM J Roentgenol-ogy，2003，163(10):1113-1117.
[4] 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994. 201-206.
[5] 黄显凯.张胜本.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌的研究.中华实验
外科杂志，2002，(2l)：16
[6] 邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志1996;12∶680-681.
【关键词】左半结肠癌；急性梗阻；逆行结肠灌洗；Ⅰ期切除吻合；
结肠癌合并急性结肠梗阻是结肠癌的主要并发症之一， 临床上很大一部分结肠癌是以肠梗阻的临床表现而就诊的[1]，文献报道的8%~29%的结肠癌病人在伴发急性或慢性梗阻后才就诊[2]。Ⅰ期切除吻合左半结肠癌致急性梗阻属急症手术，既往多主张分期手术：先行肠道改道，再二期行肿瘤切除[3]。自2006年1月至2011年1月期间我科收治左半结肠癌并急性梗阻33例，对3例一般情况差、基础病较严重的病人，采用分期手术，对30例采用术中逆行结肠灌洗法，取得了满意的临床应用效果。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组30例，男性16例，女性14例。年龄最大85岁，最小17岁，平均年龄57岁。全部病人均有急性机械性肠梗阻的临床表现，合并不同程度水电解质及酸碱平衡紊乱。左半横结肠癌（包括脾曲）8例，降结肠癌11例，乙状结肠癌11例。手术方式：根治性左半结肠切除术15例，乙状结肠癌根治术8例，姑息性病变肠段切除7例。
1.2围手术期处理：所有患者在入院明确诊断后，均立即予以禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、扩充血容量、改善全身状态以及尽快手术[6]。
1.3手术方法开腹，确认肿瘤能I期切除。首先将肿瘤所在的肠管远、近端用纱布条扎紧，并予以5-FU行肿瘤段肠腔内注射，以防止癌细胞肠腔内及血液扩散。予以完全解剖游离肿瘤肠段。远端距肿瘤5-8cm，离断肠管，予以脑科薄膜袋覆盖手术野，保护切口及腹腔，肿瘤段肠管外置至脑科薄膜袋内，切开结肠距肿瘤近端6.0cm处，初步用挤压法行结肠减压后，从切开处逆行置入Foley尿管至回盲部内，从Foley尿管内灌注温生理盐水，每1000ml生理盐水加入碘伏100ml，灌洗量3000-5000ml，平均总量3500ml。再用3%温高渗盐水500ml灌洗并保留5分钟以促进肠管水肿消退，一般3-7分钟结肠恢复规律蠕动，灌洗后肠管腔径明显回缩、水肿明显消退，最后灌入0.5%甲硝唑500ml，保留5分钟。切除部分近端肠管，断端和切除肿瘤后的远断端吻合，术毕吻合口旁置入一腹腔引流管，术后恢复排气后予以拔除，术后应用广谱抗生素5-7天。
2结果
2.1治愈30例死亡0例，病死率0%。并发症：吻合口漏2例，发生率6.6%(其中1例为降结肠-乙状结肠交界处中分化腺癌，术后8日出现高热、心率快，考虑为吻合口瘘，予以再次行手术治疗：拆除吻合口，近端单腔造瘘，远端关闭；另1例为降结肠乳头状腺癌，术后5日自行进食富含植物纤维食物后引流出肠腔漏出物，建议手术，患者不同意，予以行腹腔冲洗及肠内外营养支持予以治疗5周康复)，切口感染3例，腹腔感染1例。
2.2病理组织学中、高分化腺癌22例，低分化腺癌2例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌l例，类癌1例。
3讨论
3.1结、直肠癌合并结肠梗阻的发生率为3.9%-23%[4]。左半结肠癌急性梗阻多见于老年人，对于老年人来讲，在所有低位肠梗阻中，结肠癌引起梗阻占73.8%[2]。老齡患者多伴有器质性疾病，慢性消耗，往往难以耐受分期手术。Ⅰ期造口术后癌细胞扩散快，仅有52.9%的病人可行Ⅱ期切除术，有35%的病人在准备行分期手术过程中死亡，而Ⅱ、Ⅲ期手术的并发症发生率及手术病死率高达25%-58%和11%-39%[5]，分期切除的5年生存率低于一期切除，据文献报道，结、直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别是30%~48%和22%~21.4%[6]，因此，理想的是Ⅰ期手术。
3.2左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合，病死率与吻合漏发生率高达11.9%-37.96%和6.%-9.2%[5]，考虑原因为近端结肠内大量粪块难以清除和肠道消毒不理想。通过本组治疗体会到，采用术中结肠逆行灌洗法清洁肠道，明显减少了结肠癌梗阻行Ⅰ期切除吻合术带来吻合口漏的风险，避免了Ⅱ期手术给病人增加的痛苦，提高了生存率和生活质量，缩短治疗周期及减轻费用，取得明显的临床疗效。总之，只要严格掌握手术指征，行充分的术中结肠灌洗，术后有效的肠腔减压，正确合理地纠正机体内环境，充分补足营养，左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗Ⅰ期切除吻合是安全可取的术式，也是提高肿瘤Ⅰ期切除吻合的有效方法之一，更重要的是可以提高患者术后5年生存率。
3.3 与顺行结肠灌洗相比，逆行性结肠灌洗可以避免切除阑尾，减少肠道创伤，逆行性结肠灌洗先灌洗出结肠远端质硬或较为粘稠的粪便，相对而言，逆行性结肠灌洗可以以较低灌洗压力就可以把大肠内容物清除，避免顺行性结肠灌洗引发的较高的结肠肠腔内压而导致的结肠粘膜损伤及肠道细菌易位。
参考文献
[1] 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20(8):459-460.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002，1140
[3] Lin JH，Ko TY，Lee.Determining the site and causes of colonic obstruction with sonography.AM J Roentgenol-ogy，2003，163(10):1113-1117.
[4] 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994. 201-206.
[5] 黄显凯.张胜本.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌的研究.中华实验
外科杂志，2002，(2l)：16
[6] 邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志1996;12∶680-681.