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【摘 要】目的：为了更好的更及时的解决患者因子宫切口憩室引起的月经淋漓不净的困惑。方法：取自2006年至2012年间因剖宫产后月经淋漓不净的22例患者进行临床分析。结果：发现剖宫产术后引起的月经异常患者主要表现为经量增多，经间期不规则出血，月经淋漓不净以及痛经等症状，给患者造成了长时间的身心痛苦，是剖宫产术后子宫切口疤痕憩室引起。结论：严格掌握剖宫产的手术指征、掌握剖宫产术时子宫切口的缝扎技巧、预防感染及对子宫切口的合理选择是防止子宫切口憩室产生，导致经期异常的主要手段，及时且正确的诊治更能及时解决患者的身心痛苦，减少医疗纠纷。
【关键词】子宫切口憩室；月经淋漓不净；
近年来，剖宫产手术因其可以避免胎儿对产道的扩张、缩短产时的疼痛感及针对产时出现的母婴异常情况能及时得到解决等优点而被越来越多的准妈妈们首选。然而她们不明剖宫产的并发症是自然分娩的多倍。其中之一的并发症子宫切口愈合不良引起的子宫疤痕憩室所致的月经淋漓不净更是长期难以医治，让她们不能有着良好的生活质量，困扰着她们的身心健康。本文将我6年来诊治的剖宫产后形成子宫切口憩室病例进行回顾性分析，以了解子宫切口憩室的诊疗及预防措施。
1 资料情况
1.1 一般资料
取自2006年1月至2012年9月间因剖宫产术后月经淋漓不净的22例患者进行临床分析，其中年龄最大者 37岁，最小者 22岁。月经淋漓不净年限最长者5年，最短者3个月。2年以内者占10例。剖宫产年限最短者为2年，最长者为15年。其中7年以下者有15例，7年至10年者有4例，10年以上者3例。第一胎有10例，第二胎12例，手术方式为子宫下段横切口20例，竖切口2例。
1.2 临床表现
所有患者剖宮产术前月经周期规则，经期均在7d内。自剖宫产术后，恢复月经来潮，月经周期正常，但经期时间明显延长，阴道流血淋漓不净，持续时间在15～20d内。经量明显增多，经期头7d的经量为手术前的3倍，并伴有血块、痛经，经期7d后经量少，淋漓不净维持在7～10d左右。部分患者出现月经间期阴道不规则出血，主要为月经干净后再次出现阴道少量出血，暗红色或咖啡色，淋漓不净，持续8～15天后干净。
1.3 检查情况
辅助检查：（1）B超：子宫切口疤痕处憩室的形态可随月经周期有变化，一般检查最佳时间是在经期或阴道不正常出血时，此时憩室积存的血液可清楚显示。可见子宫下段峡部疤痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通；子宫下段峡部疤痕处有一圆形或椭圆形小囊性区（憩室），与宫腔相通，轻型憩室深度3～6mm，憩室在历次检查中时隐时现。重型，憩室较大，深度在 7mm以上，历次检查均不消失。（2）宫腔镜：在子宫异常出血的宫腔镜检查阳性率95.83%，宫腔镜检查是目前诊断宫腔内病变的金标准[1]，检查时间选择在阴道流血停止或减少后进行，宫腔镜下见剖宫产切口处呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管增生显露增粗，缺损处积聚陈旧血；（3）宫腔碘油造影：有生育要求的患者行子宫输卵管碘油造影，在子宫下段或宫颈管前壁见龛影诊断为子宫切口憩室；其中10例有生育要求的患者为宫腔碘油造影确诊；5例患者疑有其他原因出血经宫腔镜确诊；7例患者为阴道彩色B超确诊。
1.4 治疗情况
治疗情况分保守治疗及手术治疗，有8例患者经过保守治疗后症状明显好转，经期持续时间在8d以内。其中有6例患者经过1年的中西医结合治疗，B超复诊憩室消失，并且有2例患者再次妊娠。有14例患者经过1年期间的保守治疗无效最终施行手术治疗，术后经期持续在8d以内。手术治疗方式有经腹式和经阴道穹隆式。经腹式均为腹腔镜下行切口憩室切除术，经阴道穹隆式为经阴道前穹隆切开，进入子宫颈与膀胱之间的间隙找到憩室部位，切除其顶部的薄弱组织。
2 讨论
2.1 憩室的成因
憩室多见于消化管道部位，是指腔隙样的脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊性突出[2]，在妇产科领域中少见。剖宫产术后如果子宫切口处愈合不良，并经过反复多次大量的月经经血的冲击，形成一定的宫腔压力不断地冲击着切口的薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外凸起，最终憩室形成[3，4]。它的形成时间往往需要2年以上。每次月经来潮时，憩室内的子宫内膜也如正常位置的子宫内膜一样定期剥脱出血。由于憩室的外口均较小，其内的经血及内膜则不能及时排出，因此造成其经期时间长，后半期经量较前半期少，颜色较前半期淡。
2.2 诊断
在诊断方面上，首先有剖宫产史，经量多及痛经史，后期出现月经淋漓不净，经期持续时间在 15d以上，经彩色阴道B超检查在子宫腔内出现内膜线连接断裂及可见V型凹陷图像，宫体与宫颈交界处前壁有液性暗区；宫腔碘油造影：在子宫下段或宫颈管前壁见龛影；宫腔镜：剖宫产切口处呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管增生显露增粗，缺损处积聚陈旧血。对于憩室在3mm以下的患者如果是在经期干净后接受B超检查的往往难以确诊，需经多次的临床研究经前或经时检查才能明确诊断，对于疑有憩室造成的经量过多，月经淋漓不净者多次B超检查无异常图像则应行宫腔碘油造影或宫腔镜检查。
2.3 预防措施
本人认为憩室腔的形成与剖宫产时切口的选择、缝合的技巧、术后的感染等因素有关。憩室是剖宫产术后的远期并发症，临床应严格掌握剖宫产指征，减少社会因素，提倡自然分娩；子宫下段剖宫产时切口的选择与憩室的形成关系密切，尤其疤痕子宫二次剖宫产时，若子宫疤痕愈合良好，子宫壁各层完全愈合，解剖完整，再次手术时切口选择较容易，若子宫疤痕愈合不良或窗式疤痕，再次剖宫产切口选择原则在旧疤痕处[5]，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，在旧疤痕薄弱处取切口，缝合子宫切口时组织钳钳夹缺损之下肌层，恢复解剖关系，减少以后形成憩室的机会，同时要充分评估能否造成其他损伤。若在子宫切口选择位置高于原切口疤痕处[6]，原疤痕缺损手术时不能修补，以后形成憩室机会明显增加。重复剖宫产子宫切口的选择，原则上尽量采取横切口，如有可能最好第二次横切口居前次横切口疤痕的上方[7]，因此，再次剖宫产子宫切口选择要个体化，要根据子宫下段厚薄、长短、胎头位置等选择在原切口疤痕处之上或在旧疤痕处，以减少损伤，恢复解剖关系为原则。初次剖宫产，宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，易造成切口缝合对合不良。注意子宫切口的处理，切口位置接近宫颈或在宫颈上因血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血。改进子宫切口缝合技巧、缝合的间距、松紧以降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。所以在剖宫产术中缝合子宫阶段时，缝扎线度要适度，过紧或过密都易引起局部血循环不佳，导致伤口愈合不良，经过一段时间的经血冲压，最终形成憩室，以致经血引流不畅引起经期淋漓不净。子宫切口缝合时不要穿过子宫内膜，以免导致子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。其次要做好防感染措施，合理使用抗生素，对于术后长时间恶露不净患者要及时查找原因，必要时使用抗感染药物。并且在产后42d复诊检查时要嘱患者恢复月经周期阶段如有月经量过多现象要及时诊治，及时使用促宫缩、减少出血量的药物，以防过多过久的经量对宫腔的长期冲压。从而避免子宫憩室的形成，减少医疗纠纷的产生。
参考文献：
[1] 郎景和.良好的发展妇科内镜手术[J].中华妇产科杂志，2002，37（11）：641
[2] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997：351.
[3] 叶文贤 .剖宫产后子宫切口憩室的临床分析[J].中国医药指南 ， 2011，9（26）：123.
[4] 朱琳 .剖宫产后子宫切口憩室7例分析[J].中国现代医生 ，2008， 46（3）：56.
[5] 程志厚.剖宫产及相关问题[M].北京：北京出版社，1996：164
[6] 陈廉，张潇潇.疤痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594～595.
[7] 杨鹂 .现代实用剖腹产术与产钳术[M].北京：中国医药科技出版社，1997：133
【关键词】子宫切口憩室；月经淋漓不净；
近年来，剖宫产手术因其可以避免胎儿对产道的扩张、缩短产时的疼痛感及针对产时出现的母婴异常情况能及时得到解决等优点而被越来越多的准妈妈们首选。然而她们不明剖宫产的并发症是自然分娩的多倍。其中之一的并发症子宫切口愈合不良引起的子宫疤痕憩室所致的月经淋漓不净更是长期难以医治，让她们不能有着良好的生活质量，困扰着她们的身心健康。本文将我6年来诊治的剖宫产后形成子宫切口憩室病例进行回顾性分析，以了解子宫切口憩室的诊疗及预防措施。
1 资料情况
1.1 一般资料
取自2006年1月至2012年9月间因剖宫产术后月经淋漓不净的22例患者进行临床分析，其中年龄最大者 37岁，最小者 22岁。月经淋漓不净年限最长者5年，最短者3个月。2年以内者占10例。剖宫产年限最短者为2年，最长者为15年。其中7年以下者有15例，7年至10年者有4例，10年以上者3例。第一胎有10例，第二胎12例，手术方式为子宫下段横切口20例，竖切口2例。
1.2 临床表现
所有患者剖宮产术前月经周期规则，经期均在7d内。自剖宫产术后，恢复月经来潮，月经周期正常，但经期时间明显延长，阴道流血淋漓不净，持续时间在15～20d内。经量明显增多，经期头7d的经量为手术前的3倍，并伴有血块、痛经，经期7d后经量少，淋漓不净维持在7～10d左右。部分患者出现月经间期阴道不规则出血，主要为月经干净后再次出现阴道少量出血，暗红色或咖啡色，淋漓不净，持续8～15天后干净。
1.3 检查情况
辅助检查：（1）B超：子宫切口疤痕处憩室的形态可随月经周期有变化，一般检查最佳时间是在经期或阴道不正常出血时，此时憩室积存的血液可清楚显示。可见子宫下段峡部疤痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通；子宫下段峡部疤痕处有一圆形或椭圆形小囊性区（憩室），与宫腔相通，轻型憩室深度3～6mm，憩室在历次检查中时隐时现。重型，憩室较大，深度在 7mm以上，历次检查均不消失。（2）宫腔镜：在子宫异常出血的宫腔镜检查阳性率95.83%，宫腔镜检查是目前诊断宫腔内病变的金标准[1]，检查时间选择在阴道流血停止或减少后进行，宫腔镜下见剖宫产切口处呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管增生显露增粗，缺损处积聚陈旧血；（3）宫腔碘油造影：有生育要求的患者行子宫输卵管碘油造影，在子宫下段或宫颈管前壁见龛影诊断为子宫切口憩室；其中10例有生育要求的患者为宫腔碘油造影确诊；5例患者疑有其他原因出血经宫腔镜确诊；7例患者为阴道彩色B超确诊。
1.4 治疗情况
治疗情况分保守治疗及手术治疗，有8例患者经过保守治疗后症状明显好转，经期持续时间在8d以内。其中有6例患者经过1年的中西医结合治疗，B超复诊憩室消失，并且有2例患者再次妊娠。有14例患者经过1年期间的保守治疗无效最终施行手术治疗，术后经期持续在8d以内。手术治疗方式有经腹式和经阴道穹隆式。经腹式均为腹腔镜下行切口憩室切除术，经阴道穹隆式为经阴道前穹隆切开，进入子宫颈与膀胱之间的间隙找到憩室部位，切除其顶部的薄弱组织。
2 讨论
2.1 憩室的成因
憩室多见于消化管道部位，是指腔隙样的脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊性突出[2]，在妇产科领域中少见。剖宫产术后如果子宫切口处愈合不良，并经过反复多次大量的月经经血的冲击，形成一定的宫腔压力不断地冲击着切口的薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外凸起，最终憩室形成[3，4]。它的形成时间往往需要2年以上。每次月经来潮时，憩室内的子宫内膜也如正常位置的子宫内膜一样定期剥脱出血。由于憩室的外口均较小，其内的经血及内膜则不能及时排出，因此造成其经期时间长，后半期经量较前半期少，颜色较前半期淡。
2.2 诊断
在诊断方面上，首先有剖宫产史，经量多及痛经史，后期出现月经淋漓不净，经期持续时间在 15d以上，经彩色阴道B超检查在子宫腔内出现内膜线连接断裂及可见V型凹陷图像，宫体与宫颈交界处前壁有液性暗区；宫腔碘油造影：在子宫下段或宫颈管前壁见龛影；宫腔镜：剖宫产切口处呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管增生显露增粗，缺损处积聚陈旧血。对于憩室在3mm以下的患者如果是在经期干净后接受B超检查的往往难以确诊，需经多次的临床研究经前或经时检查才能明确诊断，对于疑有憩室造成的经量过多，月经淋漓不净者多次B超检查无异常图像则应行宫腔碘油造影或宫腔镜检查。
2.3 预防措施
本人认为憩室腔的形成与剖宫产时切口的选择、缝合的技巧、术后的感染等因素有关。憩室是剖宫产术后的远期并发症，临床应严格掌握剖宫产指征，减少社会因素，提倡自然分娩；子宫下段剖宫产时切口的选择与憩室的形成关系密切，尤其疤痕子宫二次剖宫产时，若子宫疤痕愈合良好，子宫壁各层完全愈合，解剖完整，再次手术时切口选择较容易，若子宫疤痕愈合不良或窗式疤痕，再次剖宫产切口选择原则在旧疤痕处[5]，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，在旧疤痕薄弱处取切口，缝合子宫切口时组织钳钳夹缺损之下肌层，恢复解剖关系，减少以后形成憩室的机会，同时要充分评估能否造成其他损伤。若在子宫切口选择位置高于原切口疤痕处[6]，原疤痕缺损手术时不能修补，以后形成憩室机会明显增加。重复剖宫产子宫切口的选择，原则上尽量采取横切口，如有可能最好第二次横切口居前次横切口疤痕的上方[7]，因此，再次剖宫产子宫切口选择要个体化，要根据子宫下段厚薄、长短、胎头位置等选择在原切口疤痕处之上或在旧疤痕处，以减少损伤，恢复解剖关系为原则。初次剖宫产，宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，易造成切口缝合对合不良。注意子宫切口的处理，切口位置接近宫颈或在宫颈上因血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血。改进子宫切口缝合技巧、缝合的间距、松紧以降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。所以在剖宫产术中缝合子宫阶段时，缝扎线度要适度，过紧或过密都易引起局部血循环不佳，导致伤口愈合不良，经过一段时间的经血冲压，最终形成憩室，以致经血引流不畅引起经期淋漓不净。子宫切口缝合时不要穿过子宫内膜，以免导致子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。其次要做好防感染措施，合理使用抗生素，对于术后长时间恶露不净患者要及时查找原因，必要时使用抗感染药物。并且在产后42d复诊检查时要嘱患者恢复月经周期阶段如有月经量过多现象要及时诊治，及时使用促宫缩、减少出血量的药物，以防过多过久的经量对宫腔的长期冲压。从而避免子宫憩室的形成，减少医疗纠纷的产生。
参考文献：
[1] 郎景和.良好的发展妇科内镜手术[J].中华妇产科杂志，2002，37（11）：641
[2] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997：351.
[3] 叶文贤 .剖宫产后子宫切口憩室的临床分析[J].中国医药指南 ， 2011，9（26）：123.
[4] 朱琳 .剖宫产后子宫切口憩室7例分析[J].中国现代医生 ，2008， 46（3）：56.
[5] 程志厚.剖宫产及相关问题[M].北京：北京出版社，1996：164
[6] 陈廉，张潇潇.疤痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594～595.
[7] 杨鹂 .现代实用剖腹产术与产钳术[M].北京：中国医药科技出版社，1997：133