论文部分内容阅读
摘要：目的：对改良口腔护理用于气管插管危重患者口腔护理的效果进行评价。方法：通过计算机检索CNKI（中国期刊全文数据库）、万方数据资源系统、CBM（中国生物医学文献服务系统）等各系统中有关口腔冲洗应用于气管插管危重患者的试验及类实验性研究，筛选纳入文献的参考文献，委派两名研究人员对其质量进行评价，对与质量标准符合的研究做meta分析。结果：纳入6项实验性研究，经meta分析表明，口腔冲洗用于气管插管危重患者可控制其呼吸机相关性肺炎的发生，仅予以口腔冲洗法对于控制患者呼吸机相关性肺炎的发生效果较单纯擦洗显著，且冲洗结合擦洗的口腔护理方法可明显控制患者口腔并发症、呼吸机相关性肺炎的发生。结论：气管插管危重患者应用口腔冲洗结合擦洗、刷洗或其他方法可有效控制其呼吸机相关性肺炎以及口腔并发症的发生，改善患者口腔情况，在临床上具有积极的使用价值。
关键词：口腔冲洗；气管插管；口腔护理；meta分析
【中图分类号】R780.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0323-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated Pneumonia，VAP），是指与气管插管及24h以上的机械通气有关的院内获得性肺炎[1]。机械通气患者由于气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管，削弱咳嗽反射和纤毛运动，破坏了气道防御功能，且机械通气使呼吸道水分蒸发加快，易发生呼吸道感染。另外口腔定植菌和误吸被认为是导致VAP发生的主要内源性因素。
良好的口腔卫生情况对预防呼吸机相关性肺炎的发生存在重要影响，当前临床上多尝试以口腔冲洗或结合其他方式落实口腔护理工作，以期确定对气管插管危重患者的更安全、有效的口腔护理手段，但存在诸多的研究结果[2-4]。本次研究在循证的基础上确定最佳证据，分析口腔冲洗法用于气管插管危重患者中的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
对2000年1月到2014年10月中、英文公开发表的一系列研究进行检索，英文关键词可包括：Oral rinse/irrigation/spray、Oral care/hygiene/health等；中文关键词可以包括：重症/危重、冲洗/灌洗/口腔护理等等；在CBM（中国生物医学文献服务系统）、万方数据资源系统以及CNKI（中国期刊全文数据库）等系统中进行检索。文献检索步骤包括以下几点：①检索JBI图书馆、RNAO以及Cochrane图书馆中与系统评价、meta分析相关内容；②于CBM、CNKI等数据库中检索相关原始论文，对其标题、摘要、关键词等各方面内容进行分析，确定检索的关键词；③借助于相关关键词检索数据库，若摘要符合则先纳入标准，再查找全文；④通过检索的文献的参考文献及相关文献再做深入检索。
1.2文献纳入及排除标准
1.2.1研究设计
全部评价气管插管危重患者口腔冲洗效果的随机对照试验、类实验以及队列研究。
1.2.2纳入及排除标准
经口或者鼻气管插管需进行口腔护理的危重症患者。排除标准：婴幼儿、儿童或者是气管切开患者。
1.2.3干預方法
干预组患者采用口腔冲洗法或者是口腔冲洗结合其他方式的护理方法进行口腔护理干预，对照组患者则采用传统口腔擦洗法或者是无冲洗的口腔护理方法。
1.3结局指标
①口腔并发症的发生率，包括疱疹、口腔炎症、真菌感染等等；②口咽部或下呼吸道病原菌感染率，牙菌斑去除率；③临床肺部感染得分；④病死率；⑤口腔pH值变化；⑥入住ICU时间、机械通气持续时间等。
1.4评价文献质量
委派2名经JBI循证合作中心培训的学员严格依据JBI循证护理中心的文献评鉴标准及牛津循证医学中心文献评鉴项目的标准进行，讨论后得到统一意见，并作出是否纳入、排除的决定。
1.5提取资料
分别由上述2名学员独立提取资料，资料内容包括研究人群、干预、抽样方法以及作者结论等方面内容，并结合2名学员意见形成最终的文献信息提取表。
1.6分析资料
借助SPSS17.0软件软件做资料的meta分析，以X2检验确定研究时间存不存在异质性，P>0.1可确定为同质，借助固定效应模型做meta分析，P<0.1且无法确定异质性来院则以描述性完成分析。
2结果
2.1纳入研究的资料情况
初检文献766篇，其中中文文献624篇，英文文献142篇；排除重复发表及交叉文献603篇，经阅读摘要，选择较好的实验性研究、队列研究，将设计不佳的观察研究内容排除，纳入87篇实验、类实验性研究，并通过质量评价、通篇阅读，最终纳入6篇研究文献，其中英文文献1篇，中文文献5篇。
2.2方法学质量
依据JBI循证护理中心的文献评鉴标准及牛津循证医学中心文献评鉴项目的标准对纳入研究的资料进行评价、分级，6篇最终纳入研究的4篇质量评价结果为A、2篇为B。纳入研究的各干预组及对照组患者在各项一般情况包括病种、手术类型等方面比较均无统计学意义（P>0.05），结果均具可比性。
2.3口腔冲洗方法
纳入的6篇文献中，均详细介绍了患者口腔冲洗方法：由2名护理工作人员相互配合完成；抬高患者头部30°并偏向一侧，在气管插管气囊充气充足的基础上对插管距门齿的深度予以记录，将患者呼吸道、口腔中的分泌物吸净，将固定的胶布解除、取出牙垫；移至插管于另外一侧口角，一护理工作者借助于注射器于患者口腔各处使用护理液进行缓慢冲洗，另一护理工作者在固定患者头部、插管的同时借助吸痰器于口腔低处行同步负压吸引；直至洗出液澄清，再将石蜡油涂抹于唇部；冲洗的同时对患者是否发生缺氧、呕吐等情况进行密切观察。 对照组患者仅予以传统的生理盐水棉球按一定顺序擦洗口腔，或者仅予以ICU常规护理，并不做口腔冲洗。
2.4文献综合评价
纳入的6篇相关文献中共涉及到881例气管插管危重患者的口腔护理，研究时间从2007年到2014年，研究场所包括综合ICU及外科ICU，干预患者随访时间平均为6.2±0.5天。
2.5口腔护理方法的效果
2.5.1口腔冲洗对患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响
纳入的6篇相关文献中，均以呼吸机相关性肺炎的发生率作为结局指标，同质性检验P>0.1，以固定效应模型做meta分析（如图1所示），合并效应存在统计学意义（P<0.05），表明冲洗法用于气管插管危重患者可降低其呼吸机相关性肺炎发生率。
2.5.2仅口腔冲洗法对患者呼吸机相关性肺炎发生的影响
6篇纳入文献中有2篇以单纯口腔冲洗法作为干预手段，并以呼吸机相关性肺炎发生作为结局指标。同质性检验P<0.1，借助随机效应模型行meta分析（图2），合并效应不存在统计学意义（P>0.05），表明仅予以单纯口腔冲洗法也能有效控制患者呼吸机相关性肺炎的发生。但也有学者认为单纯口腔冲洗法无法有效去除牙菌斑等附着物，结合擦洗法更合理。
2.5.3口腔冲洗与擦洗结合效果
6篇纳入文献中均选择口腔冲洗结合擦洗的干预方法：对呼吸机相关性肺炎发生的影响：借助呼吸机相关性肺炎发生为评定指标，同质性检验P>0.1，固定效应模型组meta分析，合并效应存在统计学意义（P<0.05），也就是说冲洗结合擦洗的口腔护理可控制患者呼吸机相关性肺炎发生。
3讨论
3.1纳入研究的方法学质量
最终纳入的6篇文献方法学质量均超过中等，结局指标选择比较集中且meta分析同质性较高。
3.2口腔冲洗的应用影响
从meta分析结果来看，与生理盐水棉球擦洗这种传统方法对比，气管插管危重患者应用口腔冲洗可显著降低其呼吸机相关性肺炎的发生，且单纯行口腔冲洗时效果并不特别明显，与擦洗、刷洗相结合后可显著降低患者呼吸机相关性肺炎及口腔炎症的发生率[11]。
本次研究也已经从理论上证明了口腔冲洗结合擦洗或其他方式的护理手段可有效降低气管插管危重患者呼吸机相关性肺炎及口腔并发症的发生。但提出的新型口腔护理方法仍需在临床上予以实践，得到检验支持，进一步得到高质量的研究。
参考文献
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14，（1）：116.
[2]姜艳，刘洁，田春雨等.0.1%洗必泰口腔冲洗在气管插管患者中的应用[J].实用药物与临床，2013，16（10）：970-971.
[3]司旭艳，殷艳玲，郭新荣等.口腔冲洗器在经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].护理学杂志，2012，27（2）：59-60.
[4]郭凌翔，窦英茹，史甜等.口腔冲洗在经口气管插管患者口腔护理中的應用[J].实用临床医药杂志，2011，15（22）：169，171.
[5]徐璟，冯波，贺玲等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志（综合版），2007，22（7）：56-57.
[6]张娜，张定峰.改良口腔护理在呼吸机相关性肺炎预防中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（10）：91-92.
[7]何咏群，刘志英，倪春燕等.两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究[J].吉林医学，2013，34（1）：177-179.
[8]赵贵清，曹红梅.不同口腔护理方法预防医院获得性肺炎及口腔感染临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，14：342-343.
[9]扬帆.不同口腔护理方法预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].临床实践，2010，10：147-149.
[10]李润琴，王恬.188例ICU经口气管插管两种口腔护理方法的观察[J].吉林医学，2011，32（11）：2250-2252.
[11]赵晓华，张文玲，贾丽红等.口腔冲洗在口腔外科术后护理中的应用[J].医学信息，2012，25（4）：172.
关键词：口腔冲洗；气管插管；口腔护理；meta分析
【中图分类号】R780.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0323-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated Pneumonia，VAP），是指与气管插管及24h以上的机械通气有关的院内获得性肺炎[1]。机械通气患者由于气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管，削弱咳嗽反射和纤毛运动，破坏了气道防御功能，且机械通气使呼吸道水分蒸发加快，易发生呼吸道感染。另外口腔定植菌和误吸被认为是导致VAP发生的主要内源性因素。
良好的口腔卫生情况对预防呼吸机相关性肺炎的发生存在重要影响，当前临床上多尝试以口腔冲洗或结合其他方式落实口腔护理工作，以期确定对气管插管危重患者的更安全、有效的口腔护理手段，但存在诸多的研究结果[2-4]。本次研究在循证的基础上确定最佳证据，分析口腔冲洗法用于气管插管危重患者中的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
对2000年1月到2014年10月中、英文公开发表的一系列研究进行检索，英文关键词可包括：Oral rinse/irrigation/spray、Oral care/hygiene/health等；中文关键词可以包括：重症/危重、冲洗/灌洗/口腔护理等等；在CBM（中国生物医学文献服务系统）、万方数据资源系统以及CNKI（中国期刊全文数据库）等系统中进行检索。文献检索步骤包括以下几点：①检索JBI图书馆、RNAO以及Cochrane图书馆中与系统评价、meta分析相关内容；②于CBM、CNKI等数据库中检索相关原始论文，对其标题、摘要、关键词等各方面内容进行分析，确定检索的关键词；③借助于相关关键词检索数据库，若摘要符合则先纳入标准，再查找全文；④通过检索的文献的参考文献及相关文献再做深入检索。
1.2文献纳入及排除标准
1.2.1研究设计
全部评价气管插管危重患者口腔冲洗效果的随机对照试验、类实验以及队列研究。
1.2.2纳入及排除标准
经口或者鼻气管插管需进行口腔护理的危重症患者。排除标准：婴幼儿、儿童或者是气管切开患者。
1.2.3干預方法
干预组患者采用口腔冲洗法或者是口腔冲洗结合其他方式的护理方法进行口腔护理干预，对照组患者则采用传统口腔擦洗法或者是无冲洗的口腔护理方法。
1.3结局指标
①口腔并发症的发生率，包括疱疹、口腔炎症、真菌感染等等；②口咽部或下呼吸道病原菌感染率，牙菌斑去除率；③临床肺部感染得分；④病死率；⑤口腔pH值变化；⑥入住ICU时间、机械通气持续时间等。
1.4评价文献质量
委派2名经JBI循证合作中心培训的学员严格依据JBI循证护理中心的文献评鉴标准及牛津循证医学中心文献评鉴项目的标准进行，讨论后得到统一意见，并作出是否纳入、排除的决定。
1.5提取资料
分别由上述2名学员独立提取资料，资料内容包括研究人群、干预、抽样方法以及作者结论等方面内容，并结合2名学员意见形成最终的文献信息提取表。
1.6分析资料
借助SPSS17.0软件软件做资料的meta分析，以X2检验确定研究时间存不存在异质性，P>0.1可确定为同质，借助固定效应模型做meta分析，P<0.1且无法确定异质性来院则以描述性完成分析。
2结果
2.1纳入研究的资料情况
初检文献766篇，其中中文文献624篇，英文文献142篇；排除重复发表及交叉文献603篇，经阅读摘要，选择较好的实验性研究、队列研究，将设计不佳的观察研究内容排除，纳入87篇实验、类实验性研究，并通过质量评价、通篇阅读，最终纳入6篇研究文献，其中英文文献1篇，中文文献5篇。
2.2方法学质量
依据JBI循证护理中心的文献评鉴标准及牛津循证医学中心文献评鉴项目的标准对纳入研究的资料进行评价、分级，6篇最终纳入研究的4篇质量评价结果为A、2篇为B。纳入研究的各干预组及对照组患者在各项一般情况包括病种、手术类型等方面比较均无统计学意义（P>0.05），结果均具可比性。
2.3口腔冲洗方法
纳入的6篇文献中，均详细介绍了患者口腔冲洗方法：由2名护理工作人员相互配合完成；抬高患者头部30°并偏向一侧，在气管插管气囊充气充足的基础上对插管距门齿的深度予以记录，将患者呼吸道、口腔中的分泌物吸净，将固定的胶布解除、取出牙垫；移至插管于另外一侧口角，一护理工作者借助于注射器于患者口腔各处使用护理液进行缓慢冲洗，另一护理工作者在固定患者头部、插管的同时借助吸痰器于口腔低处行同步负压吸引；直至洗出液澄清，再将石蜡油涂抹于唇部；冲洗的同时对患者是否发生缺氧、呕吐等情况进行密切观察。 对照组患者仅予以传统的生理盐水棉球按一定顺序擦洗口腔，或者仅予以ICU常规护理，并不做口腔冲洗。
2.4文献综合评价
纳入的6篇相关文献中共涉及到881例气管插管危重患者的口腔护理，研究时间从2007年到2014年，研究场所包括综合ICU及外科ICU，干预患者随访时间平均为6.2±0.5天。
2.5口腔护理方法的效果
2.5.1口腔冲洗对患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响
纳入的6篇相关文献中，均以呼吸机相关性肺炎的发生率作为结局指标，同质性检验P>0.1，以固定效应模型做meta分析（如图1所示），合并效应存在统计学意义（P<0.05），表明冲洗法用于气管插管危重患者可降低其呼吸机相关性肺炎发生率。
2.5.2仅口腔冲洗法对患者呼吸机相关性肺炎发生的影响
6篇纳入文献中有2篇以单纯口腔冲洗法作为干预手段，并以呼吸机相关性肺炎发生作为结局指标。同质性检验P<0.1，借助随机效应模型行meta分析（图2），合并效应不存在统计学意义（P>0.05），表明仅予以单纯口腔冲洗法也能有效控制患者呼吸机相关性肺炎的发生。但也有学者认为单纯口腔冲洗法无法有效去除牙菌斑等附着物，结合擦洗法更合理。
2.5.3口腔冲洗与擦洗结合效果
6篇纳入文献中均选择口腔冲洗结合擦洗的干预方法：对呼吸机相关性肺炎发生的影响：借助呼吸机相关性肺炎发生为评定指标，同质性检验P>0.1，固定效应模型组meta分析，合并效应存在统计学意义（P<0.05），也就是说冲洗结合擦洗的口腔护理可控制患者呼吸机相关性肺炎发生。
3讨论
3.1纳入研究的方法学质量
最终纳入的6篇文献方法学质量均超过中等，结局指标选择比较集中且meta分析同质性较高。
3.2口腔冲洗的应用影响
从meta分析结果来看，与生理盐水棉球擦洗这种传统方法对比，气管插管危重患者应用口腔冲洗可显著降低其呼吸机相关性肺炎的发生，且单纯行口腔冲洗时效果并不特别明显，与擦洗、刷洗相结合后可显著降低患者呼吸机相关性肺炎及口腔炎症的发生率[11]。
本次研究也已经从理论上证明了口腔冲洗结合擦洗或其他方式的护理手段可有效降低气管插管危重患者呼吸机相关性肺炎及口腔并发症的发生。但提出的新型口腔护理方法仍需在临床上予以实践，得到检验支持，进一步得到高质量的研究。
参考文献
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14，（1）：116.
[2]姜艳，刘洁，田春雨等.0.1%洗必泰口腔冲洗在气管插管患者中的应用[J].实用药物与临床，2013，16（10）：970-971.
[3]司旭艳，殷艳玲，郭新荣等.口腔冲洗器在经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].护理学杂志，2012，27（2）：59-60.
[4]郭凌翔，窦英茹，史甜等.口腔冲洗在经口气管插管患者口腔护理中的應用[J].实用临床医药杂志，2011，15（22）：169，171.
[5]徐璟，冯波，贺玲等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志（综合版），2007，22（7）：56-57.
[6]张娜，张定峰.改良口腔护理在呼吸机相关性肺炎预防中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（10）：91-92.
[7]何咏群，刘志英，倪春燕等.两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究[J].吉林医学，2013，34（1）：177-179.
[8]赵贵清，曹红梅.不同口腔护理方法预防医院获得性肺炎及口腔感染临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，14：342-343.
[9]扬帆.不同口腔护理方法预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].临床实践，2010，10：147-149.
[10]李润琴，王恬.188例ICU经口气管插管两种口腔护理方法的观察[J].吉林医学，2011，32（11）：2250-2252.
[11]赵晓华，张文玲，贾丽红等.口腔冲洗在口腔外科术后护理中的应用[J].医学信息，2012，25（4）：172.