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[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的早期诊断与处理措施。方法 回顾性分析本院2010年6月～2013年6月收治的41例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的相关临床资料。结果 与病理检查结果相比，本组41例患者超声中误诊3例，漏诊2例。41例患者的临床治疗效果均比较理想，子宫均得到保留，对于今后生育能力未造成影响。结论 在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床诊治中，必须做到及早确诊，并且根据患者的实际病情采取相应的治疗措施。
[关键词]剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；早期诊断；治疗
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-200-03
Experience of early diagnosis and treatment of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section
SHEN Linfei
China Railway Second Board Hospital，Chengdu 610031，China
[Abstract] Objective To investigate the early diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Relevant clinical data of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section who were admitted to our hospital from June 2010 to June 2013 were analyzed retrospectively. Results Compared to pathological examination results， of the 41 patients， ultrasound misdiagnosed 3 patients and missed 2 patients. The clinical treatment effects of all the 41 patients were ideal and their uteri were all reserved， which did not influence their future fertility. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of the patients with uterine scar pregnancy after cesarean section， early diagnosis has to be done and relevant treatment measures should be taken based on the actual state of illness.
[Key words] Cesarean section；Uterine scar pregnancy；Early diagnosis；Treatment
在国内妇产科临床上，剖宫产的开展日趋广泛，随之而来的是子宫瘢痕妊娠的发病率也呈现出明显上升的趋势。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后较为罕见的一种并发症，也是异位妊娠中最为特殊的一种[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在早期诊断中，经常会出现误诊或漏诊的问题，处理措施不当或不及时，则可能导致患者出现阴道大量出血、子宫破裂、出血性休克等症状，甚至危及到患者的生殖健康与生命安全[2-3]。因此，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠必须做到及时诊断与正确处理。现将本院收治的41例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床诊治资料总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院妇产科2010年6月～2013年6月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者41例，年龄22～39岁，平均（29.3±1.1）岁；孕次2～5次，平均（3.2±0.4）次；剖宫产术距离本次妊娠时间9个月～12年，平均（5.1±0.7）年。本组患者中，1次剖宫产术史33例，2次及以上剖宫产术史8例，手术方式均为常规子宫下段剖宫产术。41例患者均有停经史，停经时间33～69d，平均（49.3±3.8）d。患者入院前均有阴道出血症状，流血时间为19～32d，平均（27.3±1.6）d；出血量为600～1150mL，平均（842.4±29.3）mL。根据临床检查与诊断结果，41例患者中，采取药物治疗11例，腹部病灶切除术12例，子宫双侧动脉灌注化疗18例，三组患者的年龄、孕次、妊娠时间、停经时间、阴道出血症状及其他一般资料比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床诊断标准[4]
本组患者入院后均行阴道彩色超声检查与血B-HCG检查，并进行凝血及肝、肾功能检查，具体临床诊断标准如下：（1）妊娠囊未着床于宫腔或宫颈管内；（2）超声检查中子宫前壁下段切口处或下段肌层内探测到无回声包块，明显向膀胱突出；（3）妊娠囊周围的子宫肌层血流较为丰富，彩超图像见周
表1 不同治疗方法及效果
治疗方式 术中大出血[n（%）] 子宫复查 血β-HCG值下降水平（mIU/mL）
药物治疗配合清宫术（n=11） 0 正常 3274.4±78.3
腹部病灶切除术（n=12） 3（25） 正常 3381.5±64.1
子宫双侧动脉灌注化疗（n=18） 0 正常 3213.2±83.9
围血流频普特征；（4）妊娠囊与膀胱之间的肌层菲薄，分界处不清。 1.3 治疗方法
1.3.1 药物治疗 给予患者甲氨蝶呤（辉瑞制药有限公司，H20090206）、米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20010633）、米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598），并配合常规清宫术。单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50～80mg，2次/d，连续服药3～5d[5]。5d后，口服米索前列醇0.6mg/d，对患者采取清宫术将绒毛组织清除干净，如患者能够自行将绒毛组织排出则再进行清宫术进一步清理。同时，应及时进行促宫缩治疗，密切观察患者血β-HCG及子宫是否有异常症状。
1.3.2 腹部病灶切除术 由于受到子宫肌层过薄、阴道大出血及经济原因的影响，12例患者选择腹部病灶切除术。手术的前提是保留患者的子宫，术后严密观察患者的血B-HCG值，并且随时检查子宫及其附件的恢复情况。
1.3.3 子宫双侧动脉灌注化疗 患者行栓塞术的同时，子宫双侧动脉灌注甲氨蝶呤50mg/m2或氟尿嘧啶29mg/kg[6]。术后48h，在B超或宫腔镜辅助下进行清宫术或妊娠电切术，将病灶组织及时送至实验室进行专业的病理检查。术后需注意监测患者的血β-HCG值，对子宫及其附件恢复情况进行阴道彩色超声检查[7]。
1.4 统计学处理
应用SPSS16.0系统软件统计分析资料，计量资料采用（）表示，并用t检验；计数资料应用x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床诊断结果
与病理检查结果相比，本组41例患者超声中误诊3例，漏诊2例。本组患者均接受阴道彩色超声检查，子宫明显增大34例，可以观察到胚囊周围及胚芽的血流较为充足，证明孕囊位于上次剖宫产手术切口的瘢痕处；子宫前峡部显示不均质回声23例，可见不规则的暗区，周边回声明显增强；出现心血管搏动现象9例。
2.2 治疗结果
41例患者的临床治疗效果均比较理想，子宫均得到保留，对于今后生育能力未造成影响。腹部病灶切除术的患者中，出现3例术中阴道大出血及休克症状，与药物治疗配合清宫术、子宫双侧动脉灌注化疗比较差异显著（x2=12.136，P<0.05），具有统计学意义。3例术中大出血病例及时进行抗休克及输血治疗后恢复正常生命体征。治疗后3个月后进行复查，三组患者的月经均恢复正常，子宫内异状物逐渐消失，血β-HCG值也明显下降至正常水平，三组比较差异不显著（t=1.039，P>0.05），不具有统计学意义，具体情况见表1。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在临床中较为罕见，其在异位妊娠中所占的比例约为7%，在有剖宫产术的育龄期女性中的发病率约为0.24%。近年来，随着剖宫产术在国内妇产科临床的广泛应用，子宫瘢痕妊娠的发病率也呈明显上升趋势，严重威胁育龄期女性的生殖健康与生命安全。
对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的原因目前尚未完全探明，部分医学专家认为：受精卵在宫腔运行时，女性的宫内膜尚不具备种植能力或发育状况不完全，从而导致子宫瘢痕妊娠[8]。另一部分医学专家则认为：该病可能与剖宫产手术导致女性的子宫内膜严重受损有着密切的联系，患者因既往手术切口的缝合效果不理想或者切口发生感染，均有可能导致切口不完全愈合，最终留下较大尺寸的瘢痕伤口，受精卵在穿过瘢痕位置时，可能在细小的裂缝中着床[9]。
在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊断中，笔者建议采用阴道超声与腹部超声联合应用的形式，但是由于受到医院条件及患者主观选择的影响，本次研究中所有患者均行常规阴道彩超检查，而应用腹部超声检查可以更加准确的判断患者病灶的总体情况，利用探头在患者子宫下段轻微加压，如果发现孕囊在子宫内口的水平位置保持不变，则可以初步判定为子宫瘢痕妊娠。李建华等[10]利用超声造影确定子宫浆膜层完整性，对CSP具有一定的临床应用价值，但目前尚处于研究阶段。国外相关医学研究资料显示：MRI诊断子宫瘢痕妊娠具有分辨率高、定位准确等优点，但是这种检查方法的耗时长、费用较高，所在临床中并没有广泛使用。
目前，国内对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠尚未制定治疗标准，主要是主治医生根据患者的临床症状、检查结果确定恰当的治疗方法。但是一般的治疗原则是：保守治疗为主，手术治疗为辅，其根本目的是最大限度的保护育龄期女性的生育能力[11]。盲目的进行清宫术或病灶切除术是不科学的，可能导致患者在术中出现严重的阴道出血症状，对于患者生殖健康及生命安全的影响都是不容忽视的。在患者的药物治疗中，甲氨蝶呤是临床中最为常用，也是最为有效的杀胚药物之一，女性子宫内的滋养细胞对于甲氨蝶呤具有极高的敏感性，从而达到预期的治疗效果[12]。选择清宫术前，必须确定患者的血清绒毛膜促性腺激素水平已经恢复正常水平，否则不能轻易决定进行清宫术。
在本次研究中，41例患者采取药物治疗11例，腹部病灶切除术12例，子宫双侧动脉灌注化疗18例。41例患者的临床治疗效果均比较理想，子宫均得到保留，对于今后生育能力未造成影响。但是在腹部病灶切除术的患者中，出现3例术中阴道大出血及休克症状。由此可见，腹部病灶切除术虽然是最为直接的临床治疗方法，但是增加了患者的手术风险，也增加了再次妊娠分娩的风险，所以在临床治疗中医生应谨慎选择。
总之，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是影响育龄期女性的生殖健康与生命安全的罕见剖宫产术后并发症之一，如果临床不能进行及时、准确的诊断，就无法保证治疗方案的科学制定与实施。同时，在临床治疗过程中，医生要综合考虑患者的检查结果、临床症状、经济情况等，在与患者及其家属协商后，选择最为合理、有效的临床治疗手段，以提升患者的生存质量。
[参考文献]
[1] 黄浩梁，刘宗玉，周海燕，等.宫、腹腔镜在治疗剖宫产瘢痕部妊娠中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2011，11（9）：110-112.
[2] 李秀敏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠19例诊治分析[J].亚太传统医学，2012，1（8）：132-133.
[3] 赵松兰，刘晓健，李飞，等.剖宫产瘢痕部位妊娠39例临床分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22（6）：834-835.
[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：7.
[5] 许燕文，陈娜.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例临床分析[J].现代医药卫生，2011，27（2）：1849-1850.
[6] 何冬梅.剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：72.
[7] 夏淑琴.子宫瘢痕妊娠8例保守治疗临床分析[J].数理医药学杂志，2013，5（11）：24.
[8] 王颖.诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].中外医疗，2012，12（36）：41-42.
[9] 汪蕊，全正华.子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠36例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（6）：11-12.
[10] 李建华，郭军红.子宫内膜刺激在体外受精-胚胎移植提高活产率的探讨[J].中国优生与遗传杂志，2010，2（11）：25-26.
[11] 周惠梅.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的结局分析[J].中国卫生产业，2012，7（13）：19.
[12] 李翠芬，韩临晓.垂体后叶素宫颈注射治疗子宫瘢痕妊娠阴道大出血疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2012，9（14）：29-30.
（收稿日期：2014-01-16）
[关键词]剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；早期诊断；治疗
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-200-03
Experience of early diagnosis and treatment of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section
SHEN Linfei
China Railway Second Board Hospital，Chengdu 610031，China
[Abstract] Objective To investigate the early diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Relevant clinical data of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section who were admitted to our hospital from June 2010 to June 2013 were analyzed retrospectively. Results Compared to pathological examination results， of the 41 patients， ultrasound misdiagnosed 3 patients and missed 2 patients. The clinical treatment effects of all the 41 patients were ideal and their uteri were all reserved， which did not influence their future fertility. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of the patients with uterine scar pregnancy after cesarean section， early diagnosis has to be done and relevant treatment measures should be taken based on the actual state of illness.
[Key words] Cesarean section；Uterine scar pregnancy；Early diagnosis；Treatment
在国内妇产科临床上，剖宫产的开展日趋广泛，随之而来的是子宫瘢痕妊娠的发病率也呈现出明显上升的趋势。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后较为罕见的一种并发症，也是异位妊娠中最为特殊的一种[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在早期诊断中，经常会出现误诊或漏诊的问题，处理措施不当或不及时，则可能导致患者出现阴道大量出血、子宫破裂、出血性休克等症状，甚至危及到患者的生殖健康与生命安全[2-3]。因此，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠必须做到及时诊断与正确处理。现将本院收治的41例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床诊治资料总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院妇产科2010年6月～2013年6月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者41例，年龄22～39岁，平均（29.3±1.1）岁；孕次2～5次，平均（3.2±0.4）次；剖宫产术距离本次妊娠时间9个月～12年，平均（5.1±0.7）年。本组患者中，1次剖宫产术史33例，2次及以上剖宫产术史8例，手术方式均为常规子宫下段剖宫产术。41例患者均有停经史，停经时间33～69d，平均（49.3±3.8）d。患者入院前均有阴道出血症状，流血时间为19～32d，平均（27.3±1.6）d；出血量为600～1150mL，平均（842.4±29.3）mL。根据临床检查与诊断结果，41例患者中，采取药物治疗11例，腹部病灶切除术12例，子宫双侧动脉灌注化疗18例，三组患者的年龄、孕次、妊娠时间、停经时间、阴道出血症状及其他一般资料比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床诊断标准[4]
本组患者入院后均行阴道彩色超声检查与血B-HCG检查，并进行凝血及肝、肾功能检查，具体临床诊断标准如下：（1）妊娠囊未着床于宫腔或宫颈管内；（2）超声检查中子宫前壁下段切口处或下段肌层内探测到无回声包块，明显向膀胱突出；（3）妊娠囊周围的子宫肌层血流较为丰富，彩超图像见周
表1 不同治疗方法及效果
治疗方式 术中大出血[n（%）] 子宫复查 血β-HCG值下降水平（mIU/mL）
药物治疗配合清宫术（n=11） 0 正常 3274.4±78.3
腹部病灶切除术（n=12） 3（25） 正常 3381.5±64.1
子宫双侧动脉灌注化疗（n=18） 0 正常 3213.2±83.9
围血流频普特征；（4）妊娠囊与膀胱之间的肌层菲薄，分界处不清。 1.3 治疗方法
1.3.1 药物治疗 给予患者甲氨蝶呤（辉瑞制药有限公司，H20090206）、米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20010633）、米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598），并配合常规清宫术。单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50～80mg，2次/d，连续服药3～5d[5]。5d后，口服米索前列醇0.6mg/d，对患者采取清宫术将绒毛组织清除干净，如患者能够自行将绒毛组织排出则再进行清宫术进一步清理。同时，应及时进行促宫缩治疗，密切观察患者血β-HCG及子宫是否有异常症状。
1.3.2 腹部病灶切除术 由于受到子宫肌层过薄、阴道大出血及经济原因的影响，12例患者选择腹部病灶切除术。手术的前提是保留患者的子宫，术后严密观察患者的血B-HCG值，并且随时检查子宫及其附件的恢复情况。
1.3.3 子宫双侧动脉灌注化疗 患者行栓塞术的同时，子宫双侧动脉灌注甲氨蝶呤50mg/m2或氟尿嘧啶29mg/kg[6]。术后48h，在B超或宫腔镜辅助下进行清宫术或妊娠电切术，将病灶组织及时送至实验室进行专业的病理检查。术后需注意监测患者的血β-HCG值，对子宫及其附件恢复情况进行阴道彩色超声检查[7]。
1.4 统计学处理
应用SPSS16.0系统软件统计分析资料，计量资料采用（）表示，并用t检验；计数资料应用x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床诊断结果
与病理检查结果相比，本组41例患者超声中误诊3例，漏诊2例。本组患者均接受阴道彩色超声检查，子宫明显增大34例，可以观察到胚囊周围及胚芽的血流较为充足，证明孕囊位于上次剖宫产手术切口的瘢痕处；子宫前峡部显示不均质回声23例，可见不规则的暗区，周边回声明显增强；出现心血管搏动现象9例。
2.2 治疗结果
41例患者的临床治疗效果均比较理想，子宫均得到保留，对于今后生育能力未造成影响。腹部病灶切除术的患者中，出现3例术中阴道大出血及休克症状，与药物治疗配合清宫术、子宫双侧动脉灌注化疗比较差异显著（x2=12.136，P<0.05），具有统计学意义。3例术中大出血病例及时进行抗休克及输血治疗后恢复正常生命体征。治疗后3个月后进行复查，三组患者的月经均恢复正常，子宫内异状物逐渐消失，血β-HCG值也明显下降至正常水平，三组比较差异不显著（t=1.039，P>0.05），不具有统计学意义，具体情况见表1。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在临床中较为罕见，其在异位妊娠中所占的比例约为7%，在有剖宫产术的育龄期女性中的发病率约为0.24%。近年来，随着剖宫产术在国内妇产科临床的广泛应用，子宫瘢痕妊娠的发病率也呈明显上升趋势，严重威胁育龄期女性的生殖健康与生命安全。
对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的原因目前尚未完全探明，部分医学专家认为：受精卵在宫腔运行时，女性的宫内膜尚不具备种植能力或发育状况不完全，从而导致子宫瘢痕妊娠[8]。另一部分医学专家则认为：该病可能与剖宫产手术导致女性的子宫内膜严重受损有着密切的联系，患者因既往手术切口的缝合效果不理想或者切口发生感染，均有可能导致切口不完全愈合，最终留下较大尺寸的瘢痕伤口，受精卵在穿过瘢痕位置时，可能在细小的裂缝中着床[9]。
在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊断中，笔者建议采用阴道超声与腹部超声联合应用的形式，但是由于受到医院条件及患者主观选择的影响，本次研究中所有患者均行常规阴道彩超检查，而应用腹部超声检查可以更加准确的判断患者病灶的总体情况，利用探头在患者子宫下段轻微加压，如果发现孕囊在子宫内口的水平位置保持不变，则可以初步判定为子宫瘢痕妊娠。李建华等[10]利用超声造影确定子宫浆膜层完整性，对CSP具有一定的临床应用价值，但目前尚处于研究阶段。国外相关医学研究资料显示：MRI诊断子宫瘢痕妊娠具有分辨率高、定位准确等优点，但是这种检查方法的耗时长、费用较高，所在临床中并没有广泛使用。
目前，国内对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠尚未制定治疗标准，主要是主治医生根据患者的临床症状、检查结果确定恰当的治疗方法。但是一般的治疗原则是：保守治疗为主，手术治疗为辅，其根本目的是最大限度的保护育龄期女性的生育能力[11]。盲目的进行清宫术或病灶切除术是不科学的，可能导致患者在术中出现严重的阴道出血症状，对于患者生殖健康及生命安全的影响都是不容忽视的。在患者的药物治疗中，甲氨蝶呤是临床中最为常用，也是最为有效的杀胚药物之一，女性子宫内的滋养细胞对于甲氨蝶呤具有极高的敏感性，从而达到预期的治疗效果[12]。选择清宫术前，必须确定患者的血清绒毛膜促性腺激素水平已经恢复正常水平，否则不能轻易决定进行清宫术。
在本次研究中，41例患者采取药物治疗11例，腹部病灶切除术12例，子宫双侧动脉灌注化疗18例。41例患者的临床治疗效果均比较理想，子宫均得到保留，对于今后生育能力未造成影响。但是在腹部病灶切除术的患者中，出现3例术中阴道大出血及休克症状。由此可见，腹部病灶切除术虽然是最为直接的临床治疗方法，但是增加了患者的手术风险，也增加了再次妊娠分娩的风险，所以在临床治疗中医生应谨慎选择。
总之，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是影响育龄期女性的生殖健康与生命安全的罕见剖宫产术后并发症之一，如果临床不能进行及时、准确的诊断，就无法保证治疗方案的科学制定与实施。同时，在临床治疗过程中，医生要综合考虑患者的检查结果、临床症状、经济情况等，在与患者及其家属协商后，选择最为合理、有效的临床治疗手段，以提升患者的生存质量。
[参考文献]
[1] 黄浩梁，刘宗玉，周海燕，等.宫、腹腔镜在治疗剖宫产瘢痕部妊娠中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2011，11（9）：110-112.
[2] 李秀敏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠19例诊治分析[J].亚太传统医学，2012，1（8）：132-133.
[3] 赵松兰，刘晓健，李飞，等.剖宫产瘢痕部位妊娠39例临床分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22（6）：834-835.
[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：7.
[5] 许燕文，陈娜.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例临床分析[J].现代医药卫生，2011，27（2）：1849-1850.
[6] 何冬梅.剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：72.
[7] 夏淑琴.子宫瘢痕妊娠8例保守治疗临床分析[J].数理医药学杂志，2013，5（11）：24.
[8] 王颖.诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].中外医疗，2012，12（36）：41-42.
[9] 汪蕊，全正华.子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠36例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（6）：11-12.
[10] 李建华，郭军红.子宫内膜刺激在体外受精-胚胎移植提高活产率的探讨[J].中国优生与遗传杂志，2010，2（11）：25-26.
[11] 周惠梅.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的结局分析[J].中国卫生产业，2012，7（13）：19.
[12] 李翠芬，韩临晓.垂体后叶素宫颈注射治疗子宫瘢痕妊娠阴道大出血疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2012，9（14）：29-30.
（收稿日期：2014-01-16）