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一、引言
随着新医改的不断深入，我國医疗体制在逐步改进，但医疗服务现状却依旧不容乐观。公立医院公益性的丧失，医患矛盾日益凸显，多年来一直存在的“看病难、看病贵”问题也没有得到有效改善。如何缓解或解决这些问题一直是学者们的关心内容和研究方向。
2010年12月山东省济宁市兖州中医院在全国率先实行了“先看病，后付费”制度改革取得了良好的成绩，不但使其门诊量和住院人次都大幅增加，也让中医院的经营状况扭亏为盈，患者对医院的满意度明显提升，在很大程度上缓和了医患矛盾。2012年6月起，山东全省县级及县级以下医疗机构均开始推行这一诊疗制度，也得到了很好地反馈。
“先看病，后付费”诊疗制度继山东成功实施之后，2012年3月贵州市部分地区开始试运行该诊疗制度；2012年8月起山西省太原市在市、县区、乡镇三级医疗机构针对新农合参合农民启动“先看病，后付费”诊疗制度；2012年9月起青海省率先在省、州（市）、县、乡四级公立医疗机构全面推行“先住院，后结算”， 全国多个地区也开始逐步试点并推广；2013年国家卫生部也提出了“先看病后付费”制度并计划试点推行，使该制度进一步完善推广。
“先看病，后付费”诊疗制度的推行不仅得到医院和国家卫生部门的重视，也得到社会的广泛关注，它的推行不单单是维护了到百姓的切身利益，更是医院、患者、医疗保险机构三方共赢，同时这也是我国医疗体制改革的重要内容。
二、“先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵及具体路径优势
（一）“先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵
1、“先看病，后付费”诊疗制度的概念
“先看病，后付费”又称“先住院，后结算”是指由原来的患者看病自己先垫付医疗费、诊疗结束后走医保报销程序的方式，转变为先由医院垫付医疗费用，患者诊疗结束后只交纳自己应自付的那部分费用，其余费用由医保中心直接支付给医院的方式。
“先看病，后付费”的基本内涵在不同的地区其解释略有差异，近年来，随着该诊疗模式的不断改进和完善，其概念也逐渐统一，上述概念是目前学者们都比较认同的观点。
2、“先看病，后付费”诊疗制度的实施对象
该制度的实施对象是参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内。
（二）“先看病，后付费”诊疗制度的具体路径优势
1、传统就医模式就诊基本路径
我国医院的门诊就诊流程基本都是：患者排队挂号，分诊后到医生处就诊，医生开具检查单，患者缴费，到相关科室进行检查，医生根据检查结果提供治疗方案即开具处方，患者缴费，取药后离开医院，结束整个就医过程。
住院患者的就诊流程基本是：患者排队挂号，到医生处就诊得到初步诊断，收治入院，缴付押金，出院，持相关病历、诊断和收据等到医保中心报销。
2、“先看病，后付费”诊疗制度的基本路径
门诊患者进入医院后可直接分诊挂号，候诊就诊，医生诊断后通过HIS系统开具各种检查申请单，患者即可直接去做各种检查。检查结果出来之后，医生可以直接从电脑中看结果，开具电子处方，结账时患者缴纳医保之外的费用。
对于住院患者来说就更加便捷了，患者只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了，在就医结束时患者也只需负担少量医保之外的费用，其余费用由医院与医保中心进行统一结算。
3、“先看病，后付费”制度的优势
从患者角度而言传统就医模式无疑是复杂而繁琐的，门诊病人对就诊流程的不熟悉，挂号、缴费排队以及候诊的时间较长，导致医院人满为患，进一步诱发了看病难问题。住院病人在被医院收治入院后需要缴纳数额较大的押金，部分经济困难的家庭在押金的筹集上比较困难。在住院过程中如果押金用完，患者没有及时补交的情况下医院可能会对病人进行停药的处理，使患者对医院的不满情绪增加，医患矛盾进一步凸显。
“先看病，后付费”制度无疑是便利和高效的，对门诊病人而言，它省去了看病中途所有的付费过程，优化了医疗服务流程，节省了患者的时间，只在就医结束后缴纳少量医保之外的费用。对于住院病人，“先看病后付费” 制度更加人性化，使患者可以暂缓经济压力安心配合医生进行治疗。对于一些危急病人，可以更快的得到治疗，治疗效果也会更好，不会出现因为没有足够医疗费用而拒诊的情况。另一方面，医院和医保中心直接进行核算，患者不用自己去报销，节省了患者时间和精力的同时也使医疗保险机构的工作结构得以优化和调整。
从医院角度而言，公立医院是具有公益性的，公益性最基本的就是指把维护人民健康权益放在第一位。近年来随着“看病难，看病贵”问题不断凸显，医疗资源的不合理分配，医院的公益性完全没能得到体现。而“先看病，后付费”诊疗制度的实施体现出医院公益性的回归，使医疗服务机构的服务质量得以提升，医患关系更加融洽。同时患者不用在就医过程中多次缴费也减少了医院服务人员的工作量，有利于医院管理结构的调整，进而提升医院的服务效率和经济效益。
三、具体实践程度分析
目前我国多个地区开始不断试点推行”先看病，后付费”诊疗制度，山东、上海、海南、重庆、青海这五个实践地区最具有代表性。
从具体实践情况来看，该诊疗制度在这五个地区的推广都是在县级或者县级以下的医疗保险机构进行，因为我国医疗保险制度的规定，在等级较低的医疗机构报销比例更高，由于“先看病，后付费”诊疗制度是与报销比例有着直接关系的，所以该制度本身也更适合在等级较低的医疗保险机构推行。
山东、海南和青海推行力度较大，将推行范围扩展到了全省范围内，其中海南和青海还将该制度推行到了省级公立医疗机构。这一方面是因为该地区的经济不够发达，人们对该制度的需求更加强烈，另一方面也源于地方政府的大力支持积极配合，改革和完善相关制度规定，财政落实到位。 而上海市则只在部分地区的基層医疗机构进行试点，这与政府的态度和人们需求不够强烈有关。重庆市试点开展的范围很广，但是由于重庆市自身发展的重点更加集中在经济和发展上，对医疗方面的投入较少，导致财政拨款未能落实，虽然实行该制度仍然要求患者入院必须缴纳预付款。
四、讨论
总的看来，“先看病，后付费”制度已经在全国范围内多个地区进试点推广，但是要想实现该制度在全国所有公立医疗机构的全面覆盖难度较大。
（一）、全国范围内实施难度原因分析
1、我国的医保政策中，对于不同等级的医疗机构报销比例不同。一般患者在县级医院报销比例达到85%，乡镇医院可报销75%，而市级医院仅能报销50%。因此制度更加倾向于在县级及以下医疗机构中实施。
2、医保结算尚未实现全国联网，不能跨省结算。这使异地就医的患者不能享受到该制度。
3、大型公立医院的资金压力和风险较大。大型公立医院如三甲医院病人较多，要实行该制度需要更多的资金投入，同时三甲医院接治重症患者比例较高，重症患者的住院时间长，住院费用高而报销比例较低，出现逃单的几率大，医院承担的风险较大。
4、社会信用体系还需健全。虽然医院制定了相应措施，患者一旦出现逃单情况将进入“黑名单”，不再享受该项制度。但是逃单情况的发生会对医院造成较大的经济损失。通常患者逃单的费用由科室承担，这直接损害了医务人员的利益，打击其工作积极性。
（二）建议
1、健全和完善“先看病，后付费”制度。制度本身的建立健全是该项制度实施情况有着密切的联系。
2、实现医保结算的全国联网，只有实现了全国联网才能使异地就医也能享受到该项制度，更好的发挥该制度的作用和价值。
3、财政的大力支持，山东省之所以能够在全省范围内较好的推广该制度，很大程度上源于财政的支持，财政拨款，成立专项基金都是十分具有借鉴意义的举措。
4、完善社会信用体系，不仅仅要加强人们的诚信意识，更要从法律上、制度上加以落实。
“先看病，后付费“诊疗制度是一项有利于患者、医疗机构和医疗保险机构三方共赢的制度措施，但这项制度更加适合在等级较低的医疗保险机构，要使其达到理想的推行效果需要患者、医疗机构、医疗保险机构以及地方政府的共同努力。
“先看病，后付费“诊疗制度是我国医疗改革的重要内容，但是并不是强制内容，各地应根据自身实际情况对该制度进行改革和完善以适应当地的实际情况，才能更好的发挥它的作用，更好的实现其价值。
作者简介：易思岑（1990.7），女，汉族，四川达州人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：医药卫生体制改革。
马利多（1990.1），女，汉族，云南文山人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：医药卫生体制改革。
赵如丹（1991.8），女，汉族，云南临沧人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：社会保障。
随着新医改的不断深入，我國医疗体制在逐步改进，但医疗服务现状却依旧不容乐观。公立医院公益性的丧失，医患矛盾日益凸显，多年来一直存在的“看病难、看病贵”问题也没有得到有效改善。如何缓解或解决这些问题一直是学者们的关心内容和研究方向。
2010年12月山东省济宁市兖州中医院在全国率先实行了“先看病，后付费”制度改革取得了良好的成绩，不但使其门诊量和住院人次都大幅增加，也让中医院的经营状况扭亏为盈，患者对医院的满意度明显提升，在很大程度上缓和了医患矛盾。2012年6月起，山东全省县级及县级以下医疗机构均开始推行这一诊疗制度，也得到了很好地反馈。
“先看病，后付费”诊疗制度继山东成功实施之后，2012年3月贵州市部分地区开始试运行该诊疗制度；2012年8月起山西省太原市在市、县区、乡镇三级医疗机构针对新农合参合农民启动“先看病，后付费”诊疗制度；2012年9月起青海省率先在省、州（市）、县、乡四级公立医疗机构全面推行“先住院，后结算”， 全国多个地区也开始逐步试点并推广；2013年国家卫生部也提出了“先看病后付费”制度并计划试点推行，使该制度进一步完善推广。
“先看病，后付费”诊疗制度的推行不仅得到医院和国家卫生部门的重视，也得到社会的广泛关注，它的推行不单单是维护了到百姓的切身利益，更是医院、患者、医疗保险机构三方共赢，同时这也是我国医疗体制改革的重要内容。
二、“先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵及具体路径优势
（一）“先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵
1、“先看病，后付费”诊疗制度的概念
“先看病，后付费”又称“先住院，后结算”是指由原来的患者看病自己先垫付医疗费、诊疗结束后走医保报销程序的方式，转变为先由医院垫付医疗费用，患者诊疗结束后只交纳自己应自付的那部分费用，其余费用由医保中心直接支付给医院的方式。
“先看病，后付费”的基本内涵在不同的地区其解释略有差异，近年来，随着该诊疗模式的不断改进和完善，其概念也逐渐统一，上述概念是目前学者们都比较认同的观点。
2、“先看病，后付费”诊疗制度的实施对象
该制度的实施对象是参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内。
（二）“先看病，后付费”诊疗制度的具体路径优势
1、传统就医模式就诊基本路径
我国医院的门诊就诊流程基本都是：患者排队挂号，分诊后到医生处就诊，医生开具检查单，患者缴费，到相关科室进行检查，医生根据检查结果提供治疗方案即开具处方，患者缴费，取药后离开医院，结束整个就医过程。
住院患者的就诊流程基本是：患者排队挂号，到医生处就诊得到初步诊断，收治入院，缴付押金，出院，持相关病历、诊断和收据等到医保中心报销。
2、“先看病，后付费”诊疗制度的基本路径
门诊患者进入医院后可直接分诊挂号，候诊就诊，医生诊断后通过HIS系统开具各种检查申请单，患者即可直接去做各种检查。检查结果出来之后，医生可以直接从电脑中看结果，开具电子处方，结账时患者缴纳医保之外的费用。
对于住院患者来说就更加便捷了，患者只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了，在就医结束时患者也只需负担少量医保之外的费用，其余费用由医院与医保中心进行统一结算。
3、“先看病，后付费”制度的优势
从患者角度而言传统就医模式无疑是复杂而繁琐的，门诊病人对就诊流程的不熟悉，挂号、缴费排队以及候诊的时间较长，导致医院人满为患，进一步诱发了看病难问题。住院病人在被医院收治入院后需要缴纳数额较大的押金，部分经济困难的家庭在押金的筹集上比较困难。在住院过程中如果押金用完，患者没有及时补交的情况下医院可能会对病人进行停药的处理，使患者对医院的不满情绪增加，医患矛盾进一步凸显。
“先看病，后付费”制度无疑是便利和高效的，对门诊病人而言，它省去了看病中途所有的付费过程，优化了医疗服务流程，节省了患者的时间，只在就医结束后缴纳少量医保之外的费用。对于住院病人，“先看病后付费” 制度更加人性化，使患者可以暂缓经济压力安心配合医生进行治疗。对于一些危急病人，可以更快的得到治疗，治疗效果也会更好，不会出现因为没有足够医疗费用而拒诊的情况。另一方面，医院和医保中心直接进行核算，患者不用自己去报销，节省了患者时间和精力的同时也使医疗保险机构的工作结构得以优化和调整。
从医院角度而言，公立医院是具有公益性的，公益性最基本的就是指把维护人民健康权益放在第一位。近年来随着“看病难，看病贵”问题不断凸显，医疗资源的不合理分配，医院的公益性完全没能得到体现。而“先看病，后付费”诊疗制度的实施体现出医院公益性的回归，使医疗服务机构的服务质量得以提升，医患关系更加融洽。同时患者不用在就医过程中多次缴费也减少了医院服务人员的工作量，有利于医院管理结构的调整，进而提升医院的服务效率和经济效益。
三、具体实践程度分析
目前我国多个地区开始不断试点推行”先看病，后付费”诊疗制度，山东、上海、海南、重庆、青海这五个实践地区最具有代表性。
从具体实践情况来看，该诊疗制度在这五个地区的推广都是在县级或者县级以下的医疗保险机构进行，因为我国医疗保险制度的规定，在等级较低的医疗机构报销比例更高，由于“先看病，后付费”诊疗制度是与报销比例有着直接关系的，所以该制度本身也更适合在等级较低的医疗保险机构推行。
山东、海南和青海推行力度较大，将推行范围扩展到了全省范围内，其中海南和青海还将该制度推行到了省级公立医疗机构。这一方面是因为该地区的经济不够发达，人们对该制度的需求更加强烈，另一方面也源于地方政府的大力支持积极配合，改革和完善相关制度规定，财政落实到位。 而上海市则只在部分地区的基層医疗机构进行试点，这与政府的态度和人们需求不够强烈有关。重庆市试点开展的范围很广，但是由于重庆市自身发展的重点更加集中在经济和发展上，对医疗方面的投入较少，导致财政拨款未能落实，虽然实行该制度仍然要求患者入院必须缴纳预付款。
四、讨论
总的看来，“先看病，后付费”制度已经在全国范围内多个地区进试点推广，但是要想实现该制度在全国所有公立医疗机构的全面覆盖难度较大。
（一）、全国范围内实施难度原因分析
1、我国的医保政策中，对于不同等级的医疗机构报销比例不同。一般患者在县级医院报销比例达到85%，乡镇医院可报销75%，而市级医院仅能报销50%。因此制度更加倾向于在县级及以下医疗机构中实施。
2、医保结算尚未实现全国联网，不能跨省结算。这使异地就医的患者不能享受到该制度。
3、大型公立医院的资金压力和风险较大。大型公立医院如三甲医院病人较多，要实行该制度需要更多的资金投入，同时三甲医院接治重症患者比例较高，重症患者的住院时间长，住院费用高而报销比例较低，出现逃单的几率大，医院承担的风险较大。
4、社会信用体系还需健全。虽然医院制定了相应措施，患者一旦出现逃单情况将进入“黑名单”，不再享受该项制度。但是逃单情况的发生会对医院造成较大的经济损失。通常患者逃单的费用由科室承担，这直接损害了医务人员的利益，打击其工作积极性。
（二）建议
1、健全和完善“先看病，后付费”制度。制度本身的建立健全是该项制度实施情况有着密切的联系。
2、实现医保结算的全国联网，只有实现了全国联网才能使异地就医也能享受到该项制度，更好的发挥该制度的作用和价值。
3、财政的大力支持，山东省之所以能够在全省范围内较好的推广该制度，很大程度上源于财政的支持，财政拨款，成立专项基金都是十分具有借鉴意义的举措。
4、完善社会信用体系，不仅仅要加强人们的诚信意识，更要从法律上、制度上加以落实。
“先看病，后付费“诊疗制度是一项有利于患者、医疗机构和医疗保险机构三方共赢的制度措施，但这项制度更加适合在等级较低的医疗保险机构，要使其达到理想的推行效果需要患者、医疗机构、医疗保险机构以及地方政府的共同努力。
“先看病，后付费“诊疗制度是我国医疗改革的重要内容，但是并不是强制内容，各地应根据自身实际情况对该制度进行改革和完善以适应当地的实际情况，才能更好的发挥它的作用，更好的实现其价值。
作者简介：易思岑（1990.7），女，汉族，四川达州人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：医药卫生体制改革。
马利多（1990.1），女，汉族，云南文山人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：医药卫生体制改革。
赵如丹（1991.8），女，汉族，云南临沧人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院，研究方向：社会保障。