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【摘要】笔者在从医过程中，针对本方治疗膝关节骨性关节炎（气虚湿重症）进行观察，证明在治疗膝关节骨性关节炎（气虚湿重证）患者中取得了较满意的效果。
【关键词】膝关节骨性关节炎（气虚湿重证）；防己黄芪汤
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0315-01
一、汤剂出处
防己黄芪汤是益气利水的代表方，出自《金匮要略》 “痉湿暍病脉证治”篇第 22 条：“风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”1该方由防己、黄芪、生姜、大枣、甘草、白术构成。“防己 一两【12g】 黄芪 一两一分【15g】去芦 甘草 半两【6g】炒 白术 七钱半【9g】”2。原用于风湿浮肿，症见：关节痛、浮肿、汗出、恶风等。“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主治风水或风湿。《素问.至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。3益气祛风，健脾利水。
《黄帝内经》中这样记载“风水或风湿。汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。本方主治证身重、身肿是主要的标志。因为水湿在肌肤、关节，湿重而困于脾，脾主肌肉、四肢，因此，身重。脾失建运，水液内停，产生湿饮等病理产物，溢与皮肤则出现水肿，停留胃肠，则为泄泻，停留关节，则为重痛不适。”4
二、诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）、中医诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090），西医诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）。
（一）西医诊断标准：
1.临床表现
膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2.影像学检查
x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白（cRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
4.具体诊断标准
（1）近1个月内反复膝关节疼痛
（2）x线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/m1
（4）中老年患者（≥40岁）
（5）晨僵≤3分钟
（6）活动时有骨擦音（感）
综合临床、实验室及x线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。
5.骨性关节炎的分级
根据Kellgren和Lawl：·ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：
0级：正常。
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
（二）中医证候诊断
《皇帝内径素问》痹论篇：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。气虚感受外邪，肢体关节酸楚疼痛，患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，身重，汗出，恶凤，倦怠，乏力，食少，纳差，便溏质稀，小便不利，舌质淡，舌边齿痕，苔白腻，脉紧或濡。
（三）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。x线表现（0～I级）
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。x线表现（IV级）。
三、汤剂的用法及效果
（一）用法：
“上锉麻豆大，每抄五钱匕（15g），生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。服后当如虫行皮中，以腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。”5
（二）膝关节骨性关节炎（气虚湿重证）
病案分析：患者，王某，男，58岁，3天前，因不慎受风后，出现左膝关节肿胀、疼痛，膝关节以下凹陷性水肿，伸屈时关节弹响，活动受限，上下楼梯时疼痛加重，下蹲后站起困难，无汗、恶风、身重、倦怠、乏力，纳少、腹胀，便溏，小便清长，舌质淡，舌边齿痕，苔白腻。中医诊断为：膝痹病，气虚湿重证；西医诊断为：左膝关节骨性关节炎；
治则：益气祛风，健脾利水。
方剂：防己黄芪汤
组成：防己 12g 黄芪15g 甘草6g 炒白术9g
方解：方中防己祛风行水，黄芪益气固表，且能行水消肿，两药相伍，扶正祛邪之力更强，体现了标本兼顾的配伍形式。白术补气健脾，配黄芪有实卫之功。甘草培土和中 调和诸药，加生姜、大枣，调和营卫。六药相合，表气的固，水道通利，脾气健运，则风水、风湿诸证自解。
二诊：患者口服上方5剂后，左膝肿胀疼痛减轻，全身较前有力，汗出缓解；全身仍有酸困乏力，重着干，纳可，腹胀减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。在原方的基础上加茯苓15g、桂枝9g、薏苡仁15g、砂仁6g、木香6g，以利湿，醒脾，行气，服用5剂。患者症状基本消失。
跟踪随访2月后，患者病情稳定，未复發。
综上所述，防己黄芪汤是中医经典古方。本方主治卫表不固，外受风邪，水湿泛溢肌肤所致的风水、风湿证，本方剂配伍严谨、精当，疗效确切。在临床运用时，应抓住患者症状的主要特点，结合本方的主要药理，来对症下药。通过对防己黄芪汤治疗气虚湿重证的膝痹病的临床研究，证明该方具有良好的治疗效果。
参考文献：
[1]《金贵要略》；” 中国中医药出版社 北京，2009.8
[2]《素问.至真要大论》中国中医药出版社 北京，2009.8
[3]《皇帝内径素问》痹论篇：中国中医药出版社 北京，2009.8
[4]《方剂学》：上海科学技术出版社，1985.6
【关键词】膝关节骨性关节炎（气虚湿重证）；防己黄芪汤
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0315-01
一、汤剂出处
防己黄芪汤是益气利水的代表方，出自《金匮要略》 “痉湿暍病脉证治”篇第 22 条：“风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”1该方由防己、黄芪、生姜、大枣、甘草、白术构成。“防己 一两【12g】 黄芪 一两一分【15g】去芦 甘草 半两【6g】炒 白术 七钱半【9g】”2。原用于风湿浮肿，症见：关节痛、浮肿、汗出、恶风等。“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主治风水或风湿。《素问.至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。3益气祛风，健脾利水。
《黄帝内经》中这样记载“风水或风湿。汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。本方主治证身重、身肿是主要的标志。因为水湿在肌肤、关节，湿重而困于脾，脾主肌肉、四肢，因此，身重。脾失建运，水液内停，产生湿饮等病理产物，溢与皮肤则出现水肿，停留胃肠，则为泄泻，停留关节，则为重痛不适。”4
二、诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）、中医诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090），西医诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）。
（一）西医诊断标准：
1.临床表现
膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2.影像学检查
x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白（cRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
4.具体诊断标准
（1）近1个月内反复膝关节疼痛
（2）x线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/m1
（4）中老年患者（≥40岁）
（5）晨僵≤3分钟
（6）活动时有骨擦音（感）
综合临床、实验室及x线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。
5.骨性关节炎的分级
根据Kellgren和Lawl：·ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：
0级：正常。
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
（二）中医证候诊断
《皇帝内径素问》痹论篇：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。气虚感受外邪，肢体关节酸楚疼痛，患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，身重，汗出，恶凤，倦怠，乏力，食少，纳差，便溏质稀，小便不利，舌质淡，舌边齿痕，苔白腻，脉紧或濡。
（三）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。x线表现（0～I级）
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。x线表现（IV级）。
三、汤剂的用法及效果
（一）用法：
“上锉麻豆大，每抄五钱匕（15g），生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。服后当如虫行皮中，以腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。”5
（二）膝关节骨性关节炎（气虚湿重证）
病案分析：患者，王某，男，58岁，3天前，因不慎受风后，出现左膝关节肿胀、疼痛，膝关节以下凹陷性水肿，伸屈时关节弹响，活动受限，上下楼梯时疼痛加重，下蹲后站起困难，无汗、恶风、身重、倦怠、乏力，纳少、腹胀，便溏，小便清长，舌质淡，舌边齿痕，苔白腻。中医诊断为：膝痹病，气虚湿重证；西医诊断为：左膝关节骨性关节炎；
治则：益气祛风，健脾利水。
方剂：防己黄芪汤
组成：防己 12g 黄芪15g 甘草6g 炒白术9g
方解：方中防己祛风行水，黄芪益气固表，且能行水消肿，两药相伍，扶正祛邪之力更强，体现了标本兼顾的配伍形式。白术补气健脾，配黄芪有实卫之功。甘草培土和中 调和诸药，加生姜、大枣，调和营卫。六药相合，表气的固，水道通利，脾气健运，则风水、风湿诸证自解。
二诊：患者口服上方5剂后，左膝肿胀疼痛减轻，全身较前有力，汗出缓解；全身仍有酸困乏力，重着干，纳可，腹胀减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。在原方的基础上加茯苓15g、桂枝9g、薏苡仁15g、砂仁6g、木香6g，以利湿，醒脾，行气，服用5剂。患者症状基本消失。
跟踪随访2月后，患者病情稳定，未复發。
综上所述，防己黄芪汤是中医经典古方。本方主治卫表不固，外受风邪，水湿泛溢肌肤所致的风水、风湿证，本方剂配伍严谨、精当，疗效确切。在临床运用时，应抓住患者症状的主要特点，结合本方的主要药理，来对症下药。通过对防己黄芪汤治疗气虚湿重证的膝痹病的临床研究，证明该方具有良好的治疗效果。
参考文献：
[1]《金贵要略》；” 中国中医药出版社 北京，2009.8
[2]《素问.至真要大论》中国中医药出版社 北京，2009.8
[3]《皇帝内径素问》痹论篇：中国中医药出版社 北京，2009.8
[4]《方剂学》：上海科学技术出版社，1985.6