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摘 要：本文通过对津市养老情况进行综合分析，总结当前养老模式中出现的问题，并从不同主体提出对策建议。同时发挥医养结合和PPP模式的优势，有效提高养老服务水平和老年人的生活质量。
关键词：养老模式；医养结合；PPP模式
中图分类号：F840.67 文献标识码：A 文章编号：2096-0298（2020）10（b）-089-04
随着经济增长，我国老龄化程度正不断加深，养老服务单靠政府出资难以满足社会庞大的养老需求，因此养老服务产品的出资除政府外，还应寻求私人部门的协助。通过政府和私人合作的方式，既有效增加养老服务供给，又顺应了当前养老行业供给侧改革的趋势。
和传统养老模式相比，PPP模式的加入为社会养老服务的发展提供了新的视角。PPP模式下公私资本结合，风险由政府和私人共担，提高了项目的收益水平。通过整合社会资源，引入市场竞争机制等措施，降低运营成本，提高养老服务质量，从而实现最大化的社会总体效益。
1 现状分析
1.1 全国人口老龄化现状
我国人口老龄化脚步不断加快。我国统计局发布的《国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2019年底，我國60岁以上老龄人口约为2.55亿，占总人口比重的17.8%；老年抚养比高达28%，约有2900万高龄老年人，1.18亿左右独居和空巢老年人。另据《全国城乡失能老年人状况研究报告》，我国部分失能及完全失能老年人达4000万，其中完全失能老年人达1240万。到2030年我国老年人口将达到3.6亿，老龄化水平超过25%，全面老龄化的时代已经到来。
与此同时，随着医疗保健技术的不断进步，人们的预期寿命正在逐渐延长，我国人口老龄化程度持续加剧，使得原本的养老服务体系正面临着极大的挑战。养老服务体系的变革刻不容缓。
1.2 津市养老产业发展的助推力
1.2.1 自身建设
津市在应对“银色浪潮”冲击中，通过市政委、人大、政协的共同努力，相继提出各种政策建议，如《津市市国民经济和社会发展“十二五”规划》《关于进一步提高我市城乡社会养老服务水平的议案》等，形成了整合社会资源来发展养老事业的方式；制定出《津市市社会养老服务事业发展三年规划》，基本形成市政府牵头抓总、其他部门配合的整体工作布局，不断满足养老事业发展需求。按照顶层宏观布局要求，民政部门对社会养老事业的建设发展进行“1+7+X”的布局。
1.2.2 支持社会投入养老事业
（1）综合落实降低准入门槛、简化手续，落实税费、信贷、补贴等优惠政策，积极引导社会资本参与。经历了开放冲、扶持办、政策帮、项目推的发展阶段，尤其是近年来由供给导向逐渐转向需求导向，津市通过盘活存量、做实增量，真正使社会力量成为提供精准养老服务的主体力量。
（2）鼓励支持养老服务相关领域的其他社会组织融入，通过提供法律援助、康复护理、生活照料等各种养老服务，参与到“公建民营”养老机构的运营和管理中以激活资源要素，促进业态发展。
（3）加强公共服务设施建设，同时完善相关设施与养老服务的衔接，促进社区养老的发展，让乡镇合并后闲置的卫生院等设施恢复效益，发展医养结合的业态。
1.3 津市人口老龄化现状
津市总人口233414人，总人口的25%为60岁以上老人，共58203人，远高于全省或全国的老龄化程度。本就较高的老年人抚养比随着大量青壮年劳动力的外流，空巢、失能老人等现象愈加明显。
因此，老年人本身需求的提升和要求，以及津市人口老龄化的客观现状为津市养老行业的发展提供了一个良好的发展氛围和有利的大环境。
1.4 津市养老发展的资源充足
养老资源充足，近年来津市通过政府主导，充分整合多方资源，建成各类型养老机构43家、床位2030张，每千名老人拥有床位数超过40张，高于全省35张/千人的标准。
医疗资源充足，医疗卫生机构总计228个，卫生技术人员共计1905人，医院、卫生院床位数1234张。乡镇卫生院7个，床位数250张，卫生技术人员193人。这些资源为老年人提供了较有保障的医疗，也为津市医养结合的发展，使用医疗资源打造良好的养老环境提供优质条件。
1.5 津市养老产业发展的阻力
部分老年人养老观念重规袭矩，多数仍持“养儿防老”等传统观念。“养儿防老”等观念是中国持续千年的思想，虽然津市养老机构较多，养老产业发达，但大部分老年人依旧首选居家养老，或实在不得已的情况下才会选择养老机构，具有在机构度过老年生活观念及意愿的老年人占少数。
1.6 津市经济发展水平有待提升
（1）津市经济发展水平在一定程度上影响着退休金、政府补贴、医保等，直接影响着老年人口的消费收入水平。
从调研数据中得到：30.28%的老人收入在1000～2000元，32.42%的老人收入在2000～3000元，收入分布在500元以下、500～1000元、3000～5000元的老人分别占10%。从数据中可以看出，津市老年人消费水平较低，在一定程度上处于能够支付养老机构应纳费用的边缘。
（2）津市经济发展水平在一定程度上制约着部分养老机构
由于经济水平的限制，政府的部分财政支出、养老院的政府补贴等政府补助难以到位，使一些公建民营或者其他类型的养老院处于资金不足的尴尬境地或者缺少政府支持；养老院的相关扩建发展项目所需资源难以落实到位，从而影响养老院扩建或完善。
1.7 养老产业发展的专业医护人员缺失
1.7.1 医护人才
专业医护人才素质仍有待提升，养老产业中大部分医护人员没有相关资格证，甚至没有相关知识素养，未受过相关培训。 （1）由于培养无经验或者经验较少的医护人员成本较高，部分养老院以盈利为目的，对护理人员相关培训较少，达不到正规次数，或者仅进行简单培训，或基本上没有进行培训。
（2）雇佣相关专业医护人员成本较高，而雇佣来自农村或者其他渠道的非专业医护人员成本较低，以至于养老服务产业中医护人才的整体跨入门槛要求较低。
1.7.2 其他因素
（1）基于养老院自身的经营因素，以提高自身盈利为目的或其他方面的原因，部分养老院的医护人员数量较少，与养老院中需要进行照料的老年人数量明显不对称，无法对自理、半失能老人、失能老人进行全部照顾。
（2）由于社会上从事专业护理工作的人员数量较少，许多人对于照顾老人的起居存在一定的心理或其他方面原因，导致从事养老服务的医护人员较少。
1.8 养老资源利用率有待提高
养老床位利用不足。虽然目前津市老年人口众多，但由于公营私营、地理位置等问题，有些养老机构的床位仍有空缺，存在部分闲置房间未充分利用；而有些养老院床位存在紧缺问题，无法同时为需要进入养老院照料的全部老人提供服务。因此养老床位资源利用率与对等率对养老院的盈利、后期发展以及社会整体资源的利用价值都造成不小的影响。
2 问题与不足
总体而言，津市养老模式存在以下不足：全市养老服务供给结构性短缺以及结构性失衡特征比较明显，缺乏统筹规划且体系建设缺乏连续性；社区养老设施和养老机构床位等设备存在严重不足与无法得到充分利用的两极矛盾，供需矛盾突出；难以提供包括精神慰藉等方面的多重服务；养老资源布局不合理，区域和城乡之间发展不平衡；服务队伍专业化程度较低，相应优惠政策难以落实到位等。种种问题都导致了养老行业发展的后劲不足。
2.1 政府
2.1.1 政府制度管理不足
政策对于养老产业的保障不够完善，政策对社会投资力量的支持力度难以达到期望值，加之近两年我国经济发展速度有所变缓，面临着经济转型的难题，因此很多社会投资力量持观望态度。
2.1.2 政府投资成本过高，融资建设资金不足
养老产业投入成本大，资金回收周期长，因此政府的投资成本过高而短期内无法收回，从而影响政府财政的运行，给财政带来一定的压力。目前财政没有专项资金投入，仅少量的福利彩票公益金和预算内补助资金投入，尚未形成足够规模。
2.1.3 监管和管理力度不够
医养结合机构的评估监督制度目前尚不完善，对医养结合机构所提供服务的质量情况的评估监督通常是由机构运行主体来进行，公众以及第三方评估监督缺乏。监督系统的不独立会影响养老产业的发展，使得公众以及其他方对养老产业的评价产生误差。
2.2 养老机构
2.2.1 专业护理能力不够
长期处于高强度工作状态下，报酬低且晋升空间小等原因导致许多从业人员的频繁流动以及养老服务队伍的不稳定。规范化培训未在养老服务领域广泛开展，养老机构中获得相应职业资格证书的人员比例极少，甚至很多人根本没有参加过正规岗前培训。此外，养老机构的管理人才也非常匮乏。
2.2.2 与医疗机构合作强度不够
我国目前医养结合的比例很低，尽管各类养老机构有4万多家，但真正意义上有医疗服务能力的不足20%。受多方面因素影响，在医养结合养老服务模式的探索和推广过程中，卫生、民政和社保部门的各方资源往往难以轻松整合，且各养老、医疗机构的合作渠道不通畅，养老机构内的医疗机构获得医保定点资格的难度较大，这些原因都导致了老人们看病难和护理难。
2.2.3 责任划分不明确
在一些先行的民营养老机构中存在着自身机构性质定位不明确的问题。作为一个盈利性机构，很难得到公立医院的医疗资源支持，护理人员专业护理知识储备参差不齐，服务质量差异大；医疗机构附属设施仅仅侧重对老人的生理关怀，而缺乏对老年人心理的照料。且一些养老机构的责任划分不明确导致互相推卸责任、为推卸责任找制度漏洞等，从而无法保障老年人的利益。
2.2.4 盈利微薄、更偏向福利性
由于大部分老年人收入偏低，能够支付的养老服务费用存在上限，因而在进行服务定价时，养老机构往往受到相当大的制约，只能保持非常微薄的利润水平，提高收费标准也是难上加难。而养老机构运营成本持续增加，约有38.4%的养老机构出现亏损状况，津市当地的养老机构也存在该问题，很多私人经营的养老机构很大一部分收入微薄，对其未来的发展产生阻力。
2.2.5 护工工资待遇不高，缺乏积极性
大部分养老机构因养老服务收费较低且难以提供更高的工资待遇，招人留人十分困难，更无力招收医疗、康复、心理等高素质的专业人才。
2.2.6 养老模式单一，养老设施落后
设施落后、功能单一，这是我国大部分养老机构尤其是民营养老机构都普遍存在的问题，这些养老机构的服务内容仅限于吃、住等简单的生活照料，健身、文化娱乐、医疗保健等设施十分欠缺，这也直接影响着老年人入住率。因此，在老年人入住養老机构后生活质量往往大幅下降。
2.3 医疗机构
2.3.1 医疗人员专业程度不高，且道德素质有待提高
在大中型城市中，医疗水平普遍较高，医疗人员的相关素质较高，医疗设施设备较为完善。但在小县城或者农村地区，专业水平较高的医疗人员比较匮乏，且政府与相关养老机构缺乏充足的资金来提升相关的医疗设备设施。同时，医生的道德素养问题也成为老人关注的焦点，在津市当地，有很多老人对医疗机构的人员服务与道德素养存在不满，因此这也阻碍了养老产业的进步与发展。
2.3.2 医疗资源不足，分配不均匀
我国大多数医养结合养老模式为在养老机构内设医疗机构，其提供的服务通常也仅限于日常生活照料等基础服务，而在疾病预防、康复护理等方面的医疗服务仍需完善。 同时，城乡经济发展不平衡导致医疗资源分配不均。城市医疗资源供给较为充足，医务人员专业化水平较高，医疗设施配置相对完备；而农村医疗资源供给较为短缺，医疗机构设施配备不齐全，医务人员数量短缺且服务专业化水平低下，无法有效满足农村老年群体的医疗服务需求。
2.3.3 医疗手续繁杂
因老年人的身心健康与养老服务直接相关，养老行业是政府必须参与其中、进行严格监管的特殊行业，因此衍生出多种行政审批事项。按照《养老机构设立许可办法》，新建养老机构涉及民政、工商、发改、国土、卫生、规划、住建、环保等多个部门。尽管目前各级政府都在盡力简政放权，逐步下放和取消行政审批事项，但具备可操作的具体措施还未出台。
2.4 企业
2.4.1 企业投资风险大
养老产业投入大，回收周期长，也就决定了养老机构拖延缓慢的性质。而企业是以盈利为目的，养老产业的回收利益周期长已成为企业私人资本参与养老产业的重要阻碍。此外，企业自身存在的经营风险，同样也会增加养老产业发展的风险，尤其是完全由私人创建或者投资的项目。
2.4.2 企业信用度要求高
公众对于企业的信用度也是影响养老产业发展的重要原因。人们的传统观念更偏向于家庭养老，造成这一现象的原因除了老年人固有的“养儿防老”传统观念外，还存在着对于养老企业的信任问题。企业的信用度低，会阻碍整体产业的向上发展。老年人对养老服务的评价不满，会造成私人企业乃至整个机构的满意度与信用度大幅下降，从而大大阻碍养老机构与企业的生存发展。
2.4.3 维权制度及渠道缺少
由于私人企业具有较强的自主性，若政府相关部门的监管机制不到位，会直接影响老年人合法权益的维护，正当的权益难以得到保障。维权制度的缺陷、维权渠道不通畅等也在阻碍养老产业发展。
3 对策建议
3.1 增强养老服务产业的融资能力，减轻政府财政开支压力
现阶段医养结合的养老机构在津市存在公办、民办、公建民营三种形式。三种建成形式的资金来源各不相同。其中，民办机构的资本基本来源于民间融资和部分政府补贴；而公办和公建民营的医养结合养老机构的出资主要由政府承担。
PPP模式通过特许经营的方式，将养老项目委托给特许经营公司进行经营管理。通过公开招标的方式选择私人投资方，政府与选定的出资方一起进行医养结合养老机构前期的投资建设以及后期的运营管理。在收益方式上，对于机构建成后提供的养老服务，采取服务使用者付费的方式获得收益。
通过改变政府与社会资本的分离状况，有效地减轻了政府的财政负担。私人企业和社会资本与政府共同发挥优势，有效降低了项目整体成本。
同时，PPP模式也增加了社会资本参与投资的信心，大大调动了社会资本参与养老服务的积极性，推动了养老服务产业投融资体系的多元化、多层次、多渠道发展，实现了政府和社会资本的合作共赢，提高了成功率。
3.2 提高医养结合养老机构运营效率，改善服务和医疗水平
（1）对政府而言，将PPP模式融入养老服务产业，缓解了政府财政支出方面的压力，整合了社会公共资源，减少了项目整体成本，并且引入民间资本，有效减少了政府的资金投入和时间成本，这意味着政府有更多的资金可以用于养老基础设施建设，并且有更多的时间和精力来改善并提高养老服务质量。
（2）对社会资本而言，应用PPP模式的优势在于充分发挥私人企业在资金、技术、管理和运营等方面的专业优势，大大提高了项目建设、管理运营的效率，引进和培养高素质、专业化的医护人才，同时加强机构内部养老服务专业人才队伍建设，努力提高养老服务质量。
通过引入PPP模式，医养结合养老服务行业形成了市场竞争机制与内部服务质量的良性竞争，实现了养老服务的优化。这对我国广大有养老需求的人来说，既可以享受到优质的医养结合服务，也可在更多合理的收费中有所选择。
3.3 政府与企业责任共担，分散风险
由于目前的医养结合服务市场相对不成熟，供需不平衡、服务人员整体素质偏低、资金不足等现象依然十分明显。作为医养结合养老院这种偏福利性机构，规模大、投资多、后期收益不足等问题单靠政府进行财政投入或私人企业出资，不仅难以达到预期的效果，同时也为责任方带来了较高的风险。
通过PPP模式与医养结合的融合，一方面，由于政府将部分养老服务项目的责任和风险分担给了私营机构，例如预算紧张、延期或在运营中遇到困难而导致的财政负债增加的风险被有效降低。另一方面，由于合同期间有保障，PPP模式下的融资在整个养老服务项目中受周期性预算调整的影响很小，这样的确定性可以提高整体融资计划的确定性和效率水平，提高公共部门财务的稳健性。
PPP模式的性质决定了风险会根据不同程度分配给管理该类风险具有相对优势的参与方，因此养老服务项目的总体风险状况得以显著改善，降低了政府或私人企业单独投资医养结合养老服务行业的风险，实现共赢。
3.4 加快转变政府职能
在传统的公办和公建民营模式中，政府作为养老服务项目的出资人，对整个项目进行经营管理。PPP模式下，医养结合养老服务中不再是政府以服务提供者或机构管理者的身份参与进来，而是参与者和监管者的身份。政府职能的转变减轻了地方政府的财政压力和工作负担，对应了现阶段政府权力下沉的要求与趋势。
3.5 完善服务评估机制，加强监管
政府以服务监督者的身份而起着监督作用，既能充分保障公众的知情权，又能监督医养结合养老机构的运作。另外，鉴于社会资本具有逐利性，监督评估机制应同样在机构内部进行自我评估与监督，及时发现问题并纠正偏差，确保有效满足老年人的医疗养护服务需求。
为了提高监督评估的专业化水平，可以借助政府支持建立第三方监督评估机构，推进第三方评估与监督。调动多方参与的积极性，实现监管主体的多元化，形成政府、市场与专业监督评估机构三者之间互相制衡的格局，有助于提升医养结合养老服务质量和效率，切实提高医疗养老服务水平。 3.6 繼续拓宽项目融资渠道，提高金融对养老行业的支持
（1）加快建立专项投资的多样化，鼓励和引导民间资本参与养老服务领域。将私人资本参与运营养老机构纳入补助范围，并安排专项补助资金支持建设和发展社会养老服务体系。
（2）鼓励各金融机构加快创新金融产品和服务方式，可以通过创新信贷品种、放宽贷款条件、扩大抵押担保范围等多种方式，加强对私人资本加入医养结合养老服务领域的支持。
（3）鼓励通过以财政贴息、补助投资、风险补偿等多种方式，大力推进实施健康、养老服务工程。开发以养老服务产业为基础的证券化产品，稳步推进金融机构直接或间接参与养老服务行业和相关领域的投资。
（4）鼓励和引导各种机构提高金融系统对医养结合领域的支持力度。支持社会福利事业的公益金等开展医养结合服务，积极推进政府购买基本养老健康服务，逐步扩大购买服务范围，完善购买服务内容，保障各类主体平等地参与到养老行业中。
3.7 统筹城乡PPP模式医养结合发展状况
（1）保障农村养老机构的用地需求。考虑到中国农村的现状，可以将私人资本兴办养老机构或建设服务设施纳入经济社会整体发展规划、城乡建设规划和土地利用规划，合理安排用地情况，对符合条件的项目依法按照土地划拨目录进行划拨。
（2）推进城乡一体化。相比城市建设，加快推进农村养老基础设施的建设刻不容缓，大力增加农村医疗资源的供给，确保农村和城市享有同样的养老服务政策与基本养老服务的物质条件。
（3）加快农村养老服务的发展，鼓励养老行业积极吸纳农村人口。加快整合农村地区医疗资源，在基本要求下适当降低进入农村养老行业的门槛，同时大力培养农村医护人才，促进农村和城市养老服务的一体化发展。
4 结语
随着老年人消费观念的转变，新型养老模式的运用是大势所趋。凭借在吸纳社会资本、提升服务质量、缓解资金压力、解决社会问题等方面的明显优势，PPP模式在养老行业的成功运用将会进一步提高市场化水平，同时鼓励更多的私人资本参与到医疗行业中来，缓解医药资源的短缺问题，真正做到“医养一体”，服务老年人。在发展的同时处理好制度和监管的问题，就可以预见PPP模式和医养结合共同作用下的养老模式的美好未来。
参考文献
[1] 李涛，肖琦.PPP模式应用于我国养老服务建设——菏泽市牡丹区医养结合养老模式为例[D].北京：华北电力大学经济与管理学院，2019
[2] 杜静，匡彪.PPP模式在医养结合项目中的运用分析[J].工程管理学报，2018（06）.
[3] 赵锡锋.PPP模式下医养结合养老项目的关键环节、运营难点及对策[J].经济论坛，2018（06）.
[4] 车志远，朱婉玲，张雪，等.PPP模式下的医养一体化的发展困境与对策研究——以安徽省合肥市与蚌埠市为例[J].南方企业家，2018（02）.
[5] 吴成志，杨倩文.医养结合背景下养老服务PPP模式创新发展研究[D].北京：中国矿业大学力学与建筑工程学院，2018.
关键词：养老模式；医养结合；PPP模式
中图分类号：F840.67 文献标识码：A 文章编号：2096-0298（2020）10（b）-089-04
随着经济增长，我国老龄化程度正不断加深，养老服务单靠政府出资难以满足社会庞大的养老需求，因此养老服务产品的出资除政府外，还应寻求私人部门的协助。通过政府和私人合作的方式，既有效增加养老服务供给，又顺应了当前养老行业供给侧改革的趋势。
和传统养老模式相比，PPP模式的加入为社会养老服务的发展提供了新的视角。PPP模式下公私资本结合，风险由政府和私人共担，提高了项目的收益水平。通过整合社会资源，引入市场竞争机制等措施，降低运营成本，提高养老服务质量，从而实现最大化的社会总体效益。
1 现状分析
1.1 全国人口老龄化现状
我国人口老龄化脚步不断加快。我国统计局发布的《国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2019年底，我國60岁以上老龄人口约为2.55亿，占总人口比重的17.8%；老年抚养比高达28%，约有2900万高龄老年人，1.18亿左右独居和空巢老年人。另据《全国城乡失能老年人状况研究报告》，我国部分失能及完全失能老年人达4000万，其中完全失能老年人达1240万。到2030年我国老年人口将达到3.6亿，老龄化水平超过25%，全面老龄化的时代已经到来。
与此同时，随着医疗保健技术的不断进步，人们的预期寿命正在逐渐延长，我国人口老龄化程度持续加剧，使得原本的养老服务体系正面临着极大的挑战。养老服务体系的变革刻不容缓。
1.2 津市养老产业发展的助推力
1.2.1 自身建设
津市在应对“银色浪潮”冲击中，通过市政委、人大、政协的共同努力，相继提出各种政策建议，如《津市市国民经济和社会发展“十二五”规划》《关于进一步提高我市城乡社会养老服务水平的议案》等，形成了整合社会资源来发展养老事业的方式；制定出《津市市社会养老服务事业发展三年规划》，基本形成市政府牵头抓总、其他部门配合的整体工作布局，不断满足养老事业发展需求。按照顶层宏观布局要求，民政部门对社会养老事业的建设发展进行“1+7+X”的布局。
1.2.2 支持社会投入养老事业
（1）综合落实降低准入门槛、简化手续，落实税费、信贷、补贴等优惠政策，积极引导社会资本参与。经历了开放冲、扶持办、政策帮、项目推的发展阶段，尤其是近年来由供给导向逐渐转向需求导向，津市通过盘活存量、做实增量，真正使社会力量成为提供精准养老服务的主体力量。
（2）鼓励支持养老服务相关领域的其他社会组织融入，通过提供法律援助、康复护理、生活照料等各种养老服务，参与到“公建民营”养老机构的运营和管理中以激活资源要素，促进业态发展。
（3）加强公共服务设施建设，同时完善相关设施与养老服务的衔接，促进社区养老的发展，让乡镇合并后闲置的卫生院等设施恢复效益，发展医养结合的业态。
1.3 津市人口老龄化现状
津市总人口233414人，总人口的25%为60岁以上老人，共58203人，远高于全省或全国的老龄化程度。本就较高的老年人抚养比随着大量青壮年劳动力的外流，空巢、失能老人等现象愈加明显。
因此，老年人本身需求的提升和要求，以及津市人口老龄化的客观现状为津市养老行业的发展提供了一个良好的发展氛围和有利的大环境。
1.4 津市养老发展的资源充足
养老资源充足，近年来津市通过政府主导，充分整合多方资源，建成各类型养老机构43家、床位2030张，每千名老人拥有床位数超过40张，高于全省35张/千人的标准。
医疗资源充足，医疗卫生机构总计228个，卫生技术人员共计1905人，医院、卫生院床位数1234张。乡镇卫生院7个，床位数250张，卫生技术人员193人。这些资源为老年人提供了较有保障的医疗，也为津市医养结合的发展，使用医疗资源打造良好的养老环境提供优质条件。
1.5 津市养老产业发展的阻力
部分老年人养老观念重规袭矩，多数仍持“养儿防老”等传统观念。“养儿防老”等观念是中国持续千年的思想，虽然津市养老机构较多，养老产业发达，但大部分老年人依旧首选居家养老，或实在不得已的情况下才会选择养老机构，具有在机构度过老年生活观念及意愿的老年人占少数。
1.6 津市经济发展水平有待提升
（1）津市经济发展水平在一定程度上影响着退休金、政府补贴、医保等，直接影响着老年人口的消费收入水平。
从调研数据中得到：30.28%的老人收入在1000～2000元，32.42%的老人收入在2000～3000元，收入分布在500元以下、500～1000元、3000～5000元的老人分别占10%。从数据中可以看出，津市老年人消费水平较低，在一定程度上处于能够支付养老机构应纳费用的边缘。
（2）津市经济发展水平在一定程度上制约着部分养老机构
由于经济水平的限制，政府的部分财政支出、养老院的政府补贴等政府补助难以到位，使一些公建民营或者其他类型的养老院处于资金不足的尴尬境地或者缺少政府支持；养老院的相关扩建发展项目所需资源难以落实到位，从而影响养老院扩建或完善。
1.7 养老产业发展的专业医护人员缺失
1.7.1 医护人才
专业医护人才素质仍有待提升，养老产业中大部分医护人员没有相关资格证，甚至没有相关知识素养，未受过相关培训。 （1）由于培养无经验或者经验较少的医护人员成本较高，部分养老院以盈利为目的，对护理人员相关培训较少，达不到正规次数，或者仅进行简单培训，或基本上没有进行培训。
（2）雇佣相关专业医护人员成本较高，而雇佣来自农村或者其他渠道的非专业医护人员成本较低，以至于养老服务产业中医护人才的整体跨入门槛要求较低。
1.7.2 其他因素
（1）基于养老院自身的经营因素，以提高自身盈利为目的或其他方面的原因，部分养老院的医护人员数量较少，与养老院中需要进行照料的老年人数量明显不对称，无法对自理、半失能老人、失能老人进行全部照顾。
（2）由于社会上从事专业护理工作的人员数量较少，许多人对于照顾老人的起居存在一定的心理或其他方面原因，导致从事养老服务的医护人员较少。
1.8 养老资源利用率有待提高
养老床位利用不足。虽然目前津市老年人口众多，但由于公营私营、地理位置等问题，有些养老机构的床位仍有空缺，存在部分闲置房间未充分利用；而有些养老院床位存在紧缺问题，无法同时为需要进入养老院照料的全部老人提供服务。因此养老床位资源利用率与对等率对养老院的盈利、后期发展以及社会整体资源的利用价值都造成不小的影响。
2 问题与不足
总体而言，津市养老模式存在以下不足：全市养老服务供给结构性短缺以及结构性失衡特征比较明显，缺乏统筹规划且体系建设缺乏连续性；社区养老设施和养老机构床位等设备存在严重不足与无法得到充分利用的两极矛盾，供需矛盾突出；难以提供包括精神慰藉等方面的多重服务；养老资源布局不合理，区域和城乡之间发展不平衡；服务队伍专业化程度较低，相应优惠政策难以落实到位等。种种问题都导致了养老行业发展的后劲不足。
2.1 政府
2.1.1 政府制度管理不足
政策对于养老产业的保障不够完善，政策对社会投资力量的支持力度难以达到期望值，加之近两年我国经济发展速度有所变缓，面临着经济转型的难题，因此很多社会投资力量持观望态度。
2.1.2 政府投资成本过高，融资建设资金不足
养老产业投入成本大，资金回收周期长，因此政府的投资成本过高而短期内无法收回，从而影响政府财政的运行，给财政带来一定的压力。目前财政没有专项资金投入，仅少量的福利彩票公益金和预算内补助资金投入，尚未形成足够规模。
2.1.3 监管和管理力度不够
医养结合机构的评估监督制度目前尚不完善，对医养结合机构所提供服务的质量情况的评估监督通常是由机构运行主体来进行，公众以及第三方评估监督缺乏。监督系统的不独立会影响养老产业的发展，使得公众以及其他方对养老产业的评价产生误差。
2.2 养老机构
2.2.1 专业护理能力不够
长期处于高强度工作状态下，报酬低且晋升空间小等原因导致许多从业人员的频繁流动以及养老服务队伍的不稳定。规范化培训未在养老服务领域广泛开展，养老机构中获得相应职业资格证书的人员比例极少，甚至很多人根本没有参加过正规岗前培训。此外，养老机构的管理人才也非常匮乏。
2.2.2 与医疗机构合作强度不够
我国目前医养结合的比例很低，尽管各类养老机构有4万多家，但真正意义上有医疗服务能力的不足20%。受多方面因素影响，在医养结合养老服务模式的探索和推广过程中，卫生、民政和社保部门的各方资源往往难以轻松整合，且各养老、医疗机构的合作渠道不通畅，养老机构内的医疗机构获得医保定点资格的难度较大，这些原因都导致了老人们看病难和护理难。
2.2.3 责任划分不明确
在一些先行的民营养老机构中存在着自身机构性质定位不明确的问题。作为一个盈利性机构，很难得到公立医院的医疗资源支持，护理人员专业护理知识储备参差不齐，服务质量差异大；医疗机构附属设施仅仅侧重对老人的生理关怀，而缺乏对老年人心理的照料。且一些养老机构的责任划分不明确导致互相推卸责任、为推卸责任找制度漏洞等，从而无法保障老年人的利益。
2.2.4 盈利微薄、更偏向福利性
由于大部分老年人收入偏低，能够支付的养老服务费用存在上限，因而在进行服务定价时，养老机构往往受到相当大的制约，只能保持非常微薄的利润水平，提高收费标准也是难上加难。而养老机构运营成本持续增加，约有38.4%的养老机构出现亏损状况，津市当地的养老机构也存在该问题，很多私人经营的养老机构很大一部分收入微薄，对其未来的发展产生阻力。
2.2.5 护工工资待遇不高，缺乏积极性
大部分养老机构因养老服务收费较低且难以提供更高的工资待遇，招人留人十分困难，更无力招收医疗、康复、心理等高素质的专业人才。
2.2.6 养老模式单一，养老设施落后
设施落后、功能单一，这是我国大部分养老机构尤其是民营养老机构都普遍存在的问题，这些养老机构的服务内容仅限于吃、住等简单的生活照料，健身、文化娱乐、医疗保健等设施十分欠缺，这也直接影响着老年人入住率。因此，在老年人入住養老机构后生活质量往往大幅下降。
2.3 医疗机构
2.3.1 医疗人员专业程度不高，且道德素质有待提高
在大中型城市中，医疗水平普遍较高，医疗人员的相关素质较高，医疗设施设备较为完善。但在小县城或者农村地区，专业水平较高的医疗人员比较匮乏，且政府与相关养老机构缺乏充足的资金来提升相关的医疗设备设施。同时，医生的道德素养问题也成为老人关注的焦点，在津市当地，有很多老人对医疗机构的人员服务与道德素养存在不满，因此这也阻碍了养老产业的进步与发展。
2.3.2 医疗资源不足，分配不均匀
我国大多数医养结合养老模式为在养老机构内设医疗机构，其提供的服务通常也仅限于日常生活照料等基础服务，而在疾病预防、康复护理等方面的医疗服务仍需完善。 同时，城乡经济发展不平衡导致医疗资源分配不均。城市医疗资源供给较为充足，医务人员专业化水平较高，医疗设施配置相对完备；而农村医疗资源供给较为短缺，医疗机构设施配备不齐全，医务人员数量短缺且服务专业化水平低下，无法有效满足农村老年群体的医疗服务需求。
2.3.3 医疗手续繁杂
因老年人的身心健康与养老服务直接相关，养老行业是政府必须参与其中、进行严格监管的特殊行业，因此衍生出多种行政审批事项。按照《养老机构设立许可办法》，新建养老机构涉及民政、工商、发改、国土、卫生、规划、住建、环保等多个部门。尽管目前各级政府都在盡力简政放权，逐步下放和取消行政审批事项，但具备可操作的具体措施还未出台。
2.4 企业
2.4.1 企业投资风险大
养老产业投入大，回收周期长，也就决定了养老机构拖延缓慢的性质。而企业是以盈利为目的，养老产业的回收利益周期长已成为企业私人资本参与养老产业的重要阻碍。此外，企业自身存在的经营风险，同样也会增加养老产业发展的风险，尤其是完全由私人创建或者投资的项目。
2.4.2 企业信用度要求高
公众对于企业的信用度也是影响养老产业发展的重要原因。人们的传统观念更偏向于家庭养老，造成这一现象的原因除了老年人固有的“养儿防老”传统观念外，还存在着对于养老企业的信任问题。企业的信用度低，会阻碍整体产业的向上发展。老年人对养老服务的评价不满，会造成私人企业乃至整个机构的满意度与信用度大幅下降，从而大大阻碍养老机构与企业的生存发展。
2.4.3 维权制度及渠道缺少
由于私人企业具有较强的自主性，若政府相关部门的监管机制不到位，会直接影响老年人合法权益的维护，正当的权益难以得到保障。维权制度的缺陷、维权渠道不通畅等也在阻碍养老产业发展。
3 对策建议
3.1 增强养老服务产业的融资能力，减轻政府财政开支压力
现阶段医养结合的养老机构在津市存在公办、民办、公建民营三种形式。三种建成形式的资金来源各不相同。其中，民办机构的资本基本来源于民间融资和部分政府补贴；而公办和公建民营的医养结合养老机构的出资主要由政府承担。
PPP模式通过特许经营的方式，将养老项目委托给特许经营公司进行经营管理。通过公开招标的方式选择私人投资方，政府与选定的出资方一起进行医养结合养老机构前期的投资建设以及后期的运营管理。在收益方式上，对于机构建成后提供的养老服务，采取服务使用者付费的方式获得收益。
通过改变政府与社会资本的分离状况，有效地减轻了政府的财政负担。私人企业和社会资本与政府共同发挥优势，有效降低了项目整体成本。
同时，PPP模式也增加了社会资本参与投资的信心，大大调动了社会资本参与养老服务的积极性，推动了养老服务产业投融资体系的多元化、多层次、多渠道发展，实现了政府和社会资本的合作共赢，提高了成功率。
3.2 提高医养结合养老机构运营效率，改善服务和医疗水平
（1）对政府而言，将PPP模式融入养老服务产业，缓解了政府财政支出方面的压力，整合了社会公共资源，减少了项目整体成本，并且引入民间资本，有效减少了政府的资金投入和时间成本，这意味着政府有更多的资金可以用于养老基础设施建设，并且有更多的时间和精力来改善并提高养老服务质量。
（2）对社会资本而言，应用PPP模式的优势在于充分发挥私人企业在资金、技术、管理和运营等方面的专业优势，大大提高了项目建设、管理运营的效率，引进和培养高素质、专业化的医护人才，同时加强机构内部养老服务专业人才队伍建设，努力提高养老服务质量。
通过引入PPP模式，医养结合养老服务行业形成了市场竞争机制与内部服务质量的良性竞争，实现了养老服务的优化。这对我国广大有养老需求的人来说，既可以享受到优质的医养结合服务，也可在更多合理的收费中有所选择。
3.3 政府与企业责任共担，分散风险
由于目前的医养结合服务市场相对不成熟，供需不平衡、服务人员整体素质偏低、资金不足等现象依然十分明显。作为医养结合养老院这种偏福利性机构，规模大、投资多、后期收益不足等问题单靠政府进行财政投入或私人企业出资，不仅难以达到预期的效果，同时也为责任方带来了较高的风险。
通过PPP模式与医养结合的融合，一方面，由于政府将部分养老服务项目的责任和风险分担给了私营机构，例如预算紧张、延期或在运营中遇到困难而导致的财政负债增加的风险被有效降低。另一方面，由于合同期间有保障，PPP模式下的融资在整个养老服务项目中受周期性预算调整的影响很小，这样的确定性可以提高整体融资计划的确定性和效率水平，提高公共部门财务的稳健性。
PPP模式的性质决定了风险会根据不同程度分配给管理该类风险具有相对优势的参与方，因此养老服务项目的总体风险状况得以显著改善，降低了政府或私人企业单独投资医养结合养老服务行业的风险，实现共赢。
3.4 加快转变政府职能
在传统的公办和公建民营模式中，政府作为养老服务项目的出资人，对整个项目进行经营管理。PPP模式下，医养结合养老服务中不再是政府以服务提供者或机构管理者的身份参与进来，而是参与者和监管者的身份。政府职能的转变减轻了地方政府的财政压力和工作负担，对应了现阶段政府权力下沉的要求与趋势。
3.5 完善服务评估机制，加强监管
政府以服务监督者的身份而起着监督作用，既能充分保障公众的知情权，又能监督医养结合养老机构的运作。另外，鉴于社会资本具有逐利性，监督评估机制应同样在机构内部进行自我评估与监督，及时发现问题并纠正偏差，确保有效满足老年人的医疗养护服务需求。
为了提高监督评估的专业化水平，可以借助政府支持建立第三方监督评估机构，推进第三方评估与监督。调动多方参与的积极性，实现监管主体的多元化，形成政府、市场与专业监督评估机构三者之间互相制衡的格局，有助于提升医养结合养老服务质量和效率，切实提高医疗养老服务水平。 3.6 繼续拓宽项目融资渠道，提高金融对养老行业的支持
（1）加快建立专项投资的多样化，鼓励和引导民间资本参与养老服务领域。将私人资本参与运营养老机构纳入补助范围，并安排专项补助资金支持建设和发展社会养老服务体系。
（2）鼓励各金融机构加快创新金融产品和服务方式，可以通过创新信贷品种、放宽贷款条件、扩大抵押担保范围等多种方式，加强对私人资本加入医养结合养老服务领域的支持。
（3）鼓励通过以财政贴息、补助投资、风险补偿等多种方式，大力推进实施健康、养老服务工程。开发以养老服务产业为基础的证券化产品，稳步推进金融机构直接或间接参与养老服务行业和相关领域的投资。
（4）鼓励和引导各种机构提高金融系统对医养结合领域的支持力度。支持社会福利事业的公益金等开展医养结合服务，积极推进政府购买基本养老健康服务，逐步扩大购买服务范围，完善购买服务内容，保障各类主体平等地参与到养老行业中。
3.7 统筹城乡PPP模式医养结合发展状况
（1）保障农村养老机构的用地需求。考虑到中国农村的现状，可以将私人资本兴办养老机构或建设服务设施纳入经济社会整体发展规划、城乡建设规划和土地利用规划，合理安排用地情况，对符合条件的项目依法按照土地划拨目录进行划拨。
（2）推进城乡一体化。相比城市建设，加快推进农村养老基础设施的建设刻不容缓，大力增加农村医疗资源的供给，确保农村和城市享有同样的养老服务政策与基本养老服务的物质条件。
（3）加快农村养老服务的发展，鼓励养老行业积极吸纳农村人口。加快整合农村地区医疗资源，在基本要求下适当降低进入农村养老行业的门槛，同时大力培养农村医护人才，促进农村和城市养老服务的一体化发展。
4 结语
随着老年人消费观念的转变，新型养老模式的运用是大势所趋。凭借在吸纳社会资本、提升服务质量、缓解资金压力、解决社会问题等方面的明显优势，PPP模式在养老行业的成功运用将会进一步提高市场化水平，同时鼓励更多的私人资本参与到医疗行业中来，缓解医药资源的短缺问题，真正做到“医养一体”，服务老年人。在发展的同时处理好制度和监管的问题，就可以预见PPP模式和医养结合共同作用下的养老模式的美好未来。
参考文献
[1] 李涛，肖琦.PPP模式应用于我国养老服务建设——菏泽市牡丹区医养结合养老模式为例[D].北京：华北电力大学经济与管理学院，2019
[2] 杜静，匡彪.PPP模式在医养结合项目中的运用分析[J].工程管理学报，2018（06）.
[3] 赵锡锋.PPP模式下医养结合养老项目的关键环节、运营难点及对策[J].经济论坛，2018（06）.
[4] 车志远，朱婉玲，张雪，等.PPP模式下的医养一体化的发展困境与对策研究——以安徽省合肥市与蚌埠市为例[J].南方企业家，2018（02）.
[5] 吴成志，杨倩文.医养结合背景下养老服务PPP模式创新发展研究[D].北京：中国矿业大学力学与建筑工程学院，2018.