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摘 要： 为了解城关镇高血压分组管理中，联村医生与乡村医生对高血压管理的效果，讨论社区控制高血压有效的管理措施。通过对所辖社区2013年和2014年现存的高血压患者进行管理研究，2013年由乡村医生管理本社区4130名高血压患者，2014年由联村医生和乡村医生联合管理社区4094名高血压患者，通过健康体检、免费测压等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。分析13年和14年度本中心实施不同的管理方法后，高血压患者的血压控制率变化情况。显示2013年高血压患者由乡村医生管理血压控制率为69.1%，2014年高血压患者由联村医生和乡村医生联合管理血压控制率为74.6%。二者比较有统计学意义（P<0.05），2007年1、2组高血压患者血压控制率与2013年相比有显著的统计学意义（P<0.05）。本次分析提示，高血压患者由联村医生和乡村医生联合随访管理是一种有效的随访管理形式。
关键词： 高血压 社区 联村医生 乡村医生 分组管理
1.绪论
1.1背景及意义
国家卫生部于2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，高血压患病率有较大幅度升高，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，全国患病人数约为1.6亿。调查显示，我国居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率在城市分别为35.6%、17.1%和4.1%，农村仅为13.9%、5.4%和1.2%，与发达国家的状况差距较大[1]，高血压防治任务十分艰巨。国内外的经验证明，若想提高人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率，则单纯依靠医院门诊治疗患者是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防治和对患者的管理，才能收到明显的效果[2]。当前，我国社区高血压病人管理主要采用分级管理，它属于医生—病人单向管理模式，且主要由乡村医生承担日常管理，乡村医生专业技术水平有限，随访时间有时不能得到有效保障，加之高血压病人较多，导致社区高血压病人管理的覆盖率一直较低。如何采用一种新的管理模式加强对社区高血压病人管理，以提高他们的管理率、服药率、控制率成为急需解决的问题。本课题以我县南街社区高血压患者为研究对象，通过对患者采用分组、定组、转组的管理方法研究，探讨乡村医生和联村医生如何联合随访管理，联合随访管理有哪些优势，对寻找社区高血压患者新的管理模式进行了有益深入的思考。
1.2研究目的
探讨高血压患者由乡村医生和联村医生联合随访管理与乡村医生单独管理的优势，从而提高高血压患者的自我管理水平，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
1.3关键词及定义
高血压：动脉血压超过正常值的异常情况。动脉血压包含收缩压和舒张压两个数值。收缩压是指心脏在收缩时血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时血液对血管壁的侧压力。医生记录血压时，如果为16/10kPa（120/75mmHg），则16kPa或120mmHg表示收缩压，10kPa或75mmHg表示舒张压。
正常人的血压随年龄有所变化，而且在不同的生理情况下有一定的波动幅度。因此，正常血压和不正常血压之间难以划定一个明确的界限，只能从调查人群中取出一个相对的范围。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说，不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。我国现行的就是这个高血压诊断标准。人体血压不但受到心脏射血功能、体循环阻力、血管壁张力、血管中血液容量、血液的组成成分等方面的影响，而且受人体神经、内分泌等调节系统的调节，因此血压的测量数值就一定会有波动。出现上午测血压和下午测血压所得数值不一样，甚至一天测几次，每次数值都不一样的现象。血压具有波动性，在运动、饱餐、生气、激动、做梦、性交、大便、吸烟时血压都可升高，而休息和安静时血压可偏低。因此，在诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压超过正常值才能确诊为高血压，仅仅一次血压升高者不能确诊为高血压，还需要随访观察。此外，因为收缩压高低主要取决于心脏收缩力的大小和心搏出量的多少及大动脉的弹力，而舒张压高低主要取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性，所以，就血压增高来说，舒张压增高比收缩压增高意义大，收缩压又有随年龄增长而可变的正常值。
社区：社区通常指以一定地理区域为基础的社会群体。它至少包括以下特征：有一定的地理区域，有一定数量的人口，居民之间有共同的意识和利益，并有较密切的社会交往。例如，村庄、小城镇、街道邻里、城市的市区或郊区、大都市，等等，都是规模不等的社区。社区就是地方社会或地域群体。社区与一般的社会群体不同，一般的社会群体通常不是以一定的地域为特征的。
联村医生：指卫生机构指派到相关村、镇、社区等进行医疗服务的医生。视情况其职责不尽相同。基本任务是：深入乡村，了解联系村的基本卫生状况，指导协调村环境卫生整治，爱国卫生工作；经常性组织对联村居民进行常见病、多发病防治及卫生行为等方面的知识讲座，发放卫生宣传资料，提高居民卫生健康意识；加强情感沟通，与联村居民建立良好的人缘关系。督促和指导村卫生室开展基本医疗、卫生宣传、计划生育服务等社区卫生服务等。
乡村医生：长期在乡村工作的医生。
分组管理：将一定数量的患者划分为一个小组对其病情进行跟踪监测。
2.文献回顾
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题。高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的危险因素，为心脑血管疾病死亡的主要诱因之一[1]。近年来，随着人们的生活习惯和饮食结构的改变，高血压的患病率逐年增加，成为常见病和多发病，是我国目前严重危害人民身体健康的疾病之一，被现代人称为健康的头号杀手[2]。据资料显示，高血压可以使人的寿命缩短20年，如果能在早期发现高血压并且及时采取有效的降压措施，可以最大限度地降低心脑血管疾病的病死率和致残率，许多研究表明有效的控制血压水平，将能明显降低其心脑血管事件的发生率[3]。为探索本社区高血压管理的对策，自2014年由联村医生和乡村医生对高血压病人进行联合随访管理，现对管理现况进行分析。 2.1高血压患者危险分层
2.1.1根据患者血压分级，结合危险因素、靶器官的损害及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层。①低危层：血压1级，无其他危险因素者。②中危层：血压1级或1—2级同时有1—2个危险因素者。③高危层：血压1—2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
2.1.2现阶段要对高血压患者进行准确的危险分层很难。对总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝浓度轻度升高，达到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超声或X线证实有动脉粥样斑块、视网膜普遍或粥性动脉狭窄、肾衰竭（血肌肝浓度>177ummol/L或2.0mg/dl）等试验性的指标很难收集；现分层主要依据年龄、吸烟、家族史、糖尿病、脑卒中、脑出血、心绞痛、等为依据进行危险分层。
2.2高血压患者分组管理
2.2.1重点组—1组：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。及时发现高血压危象；了解血压控制水平；健康教育；开具健康处方；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查，督促患者规范降压治疗，按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
2.2.2好转组—2组：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的底危层患者，每3个月进行一次随访管理。了解血压控制情况；针对患者存在的危险因素，采用非药物治疗为主的健康处方，同时注意非药物治疗执行情况，改变不良生活方式；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
2.2.3稳定组—3组：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；对已经使用药物治疗的患者督促其规范服药，当单纯非药物治疗6—12月效果不佳时，督促增加药量。
2.3定组与转组
2.3.1初次定组：患者纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危、很高危纳入1组管理；中危纳入2组管理；低危纳入3组管理。
2.3.2年度评估转组：社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年3/4以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）者。尚可：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）者。不良：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以上（≥3个月）者。
2.3.3不定期转组：对病情突然恶化或有并发症发生的患者应及时对患者进行临床评估，重新分层定转组，于下月起纳入1组管理。
2.4血压控制率=（血压控制优良人数 血压控制尚可人数）/规范管理人数*100%。
2.5城关镇社区卫生服务中心对高血压病人的分组管理模式
本社区有13个村和5个居委，分别由乡村医生和联村医生负责高血压患者的随访管理，并做好随访记录。此外，联村医生还承担对所辖区域内乡村医生的技术指导，并完成对辖区内在册高血压患者的年度评估及定转组工作。
2.6乡村医生和联村医生各司其职
联村医生职责：是社区卫生服务中心的医生，负责一定辖区内慢性病的管理同时指导、考核乡村医生工作。对血压控制良好和一般的高血压患者由乡村医生进行随访管理；对血压控制不良的患者由联村医生进行分析处理或者建议去上级医院就诊；对于失访的现象，由联村医生和乡村医生共同寻找原因，尽可能减少失访人数；每周五召开联村医生周会，共同讨论和解决随访中碰到的问题。
2.7高血压患者发现途径
①每年60岁以上老年人的体检；②免费测压点；③居民健康档案；④门诊35岁以上首诊测压；⑤高温体检。对于新发现的高血压患者经确诊后纳入社区分组管理。
3.研究方法
3.1研究对象
通过对社区60岁以上老年人健康体检、15岁以上居民健康档案、35岁以上人群首诊测压和高危人群早发现、18村（居委）的免费测压点等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。以我县南街社区卫生服务中心高血压分组管理的35岁以上4130名高血压患者为研究对象。资料来源于南街社区卫生服务中心高血压分组管理随访登记册。
3.2研究工具
标准水银血压计及膜式听诊器、身高体重测试仪。
3.3研究方法
通过对所辖社区2013年和2014年现存的高血压患者进行管理研究，2013年由乡村医生管理本社区4130名高血压患者，2014年由联村医生和乡村医生联合管理社区4094名高血压患者，通过健康体检、免费测压等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。分析13年和14年度本中心实施不同的管理方法后，高血压患者的血压控制率变化情况。
3.4资料分析方法
全部资料输入Excel数据库，利用SPSS软件进行数据统计分析。
4.结果
4.1 2013年和2014年不同性别高血压患者血压控制情况比较（见表1）。
表1 2013～2014年性别组高血压控制效果分析
4.2按照联村医生和乡村医生共同分组管理模式2014年高血压患者1、2组血压控制率与2013年相比有明显的提高，经卡方检验，P<0.05，有统计学意义（见表2）。 表2 2013～2014年高血压不同随访管理模式血压控制情况分析
4.3不同年龄组血压控制情况比较：2013年和2014年45—74岁年龄组人群血压控制率差异有统计学意义（见表3）。
表3 2013～2014年15岁以上人群高血压控制效果分析
5.讨论
5.1从分析结果看，2014年高血压患者血压控制率与2013年相比有显著性差别，但45岁以下及75岁以上人群14年与13年相比血压控制并不明显，而从45—75岁年龄组人群的血压控制率看，联合随访比单独随访效果明显，显示在社区推广联村医生和乡村医生联合随访的模式是有效的、可行的。
5.2在农村，近年来，由于高血压防治知识的普及和人群对自身健康的需求日益迫切，社区居民对高血压危害的了解程度也在不断提高，但行为改变和健康行为养成率非常低，影响了血压控制效果。2014年，联村医生和乡村医生在为居民提供适时的健康咨询同时针对社区高血压患者采取综合干预。包括：对重点访视对象，乡村医生和联村医生发挥各自所长采用多种形式的综合干预模式；关于健康教育，以高血压患者与社区居民为教育对象，培养社区居民健康意识，改变不良生活方式和行为，包括控烟宣传、合理膳食、体育锻炼、高危人群和高血压患者的生活方式指导等；建立和完善以社区为基础的高血压分组管理组织，由联村医生对高血压患者进行评估并分组，由乡村医生按照组别进行随访，对一组病人中血压控制不良的病人，由联村医生进行药物调整和健康教育，使其改变不良生活方式、规律、合理用药；对二组病人中血压控制不良的病人由联村医生进行干预；对三组病人中血压控制不理想的病人由联村医生进行健康教育及行为干预，尽量不用药血压也能控制良好。这样有计划地开展防治高血压病和改变不良习惯的宣传教育，为居民及高血压患者提供健康讲座，等等，使得2014年各组别高血压控制率均较2013年提高。可见高血压由联村医生和乡村医生联合随访管理是有效可行的管理模式，值得坚持和推广。
5.3联村医生和乡村医生对高血压的联合管理的优势：（1）农村人群比较分散，乡村医生比较熟悉各村民的劳作时间，便于寻找高血压患者。这就弥补了联村医生对地方的不熟悉。（2）有好多高血压患者血压一直控制不理想，乡村医生只知道加大药量，促使并发症发生，使得高血压患者对乡村医生产生不信任感。联村医生均是社区服务中心医生，具有较扎实的医学理论基础和实践技能，弥补了乡村医生对专业的不熟悉，能给病人调整药量、健康处方、合理膳食指导等，使病人血压控制良好。高血压患者无论从心里还是具体行动上都会较为配合，有利于高血压患者的血压控制。（3）联村医生有较高的责任心，并受到医院制度的约束，有利于提高工作质量和效率。（4）联村医生又是乡村医生和高血压条线医生的桥梁作用，便于承上启下工作沟通。乡村医生有时在高血压预防和健康教育方面缺少专业知识，可以通过联村医生到高血压条线医生那里去收集。同时高血压条线医生有新任务可通过联村医生布置给乡村医生并对乡村医生起到督促和监督作用，大大节约了时间。（5）在开展健康教育上，联村医生和乡村医生可以互相弥补对方的不足，集医疗、预防、健康教育于一体，便于开展防、治结合的干预措施，从而有利于改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率。
6.结论及建议
6.1结论
高血压患者由联村医生和乡村医生联合随访管理是一种有效的管理模式，通过联合随访管理可以提高高血压患者的控制率。联村医生和乡村医生在对高血压患者联合随访管理中，分工协作，密切配合，充分发挥各自的优势，大大提高随访管理效率，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
6.2建议
随着社会经济的快速发展和人口老龄化的日趋严重，高血压等慢性病患者的人群在增加，且在总死亡中所占比重显著增加。在防治高血压工作中，社区卫生服务中心的联村医生应掌握慢性病规范化医疗知识，能提供医疗、预防、保健教育、康复等服务正好与乡村医生取得互补。同时，在联合随访管理中，要不断提高血压患者的自我管理水平，从而形成医生—患者的双向互动，并且建立一种长效机制，规范联村医生和乡村医生队伍建设，使社区居民在收益中感受到社区卫生服务中心的优势。
参考文献：
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[2]冯晓红.社区卫生服务中的高血压管理[J].中国保健·医学导刊，2006，14（20）：62-63.
[3]朱鼎良，主编.实用高血压防治手册[M].东方出版中心，2001（1）：12.
[4]郭彧，刘庆敏.社区高血压患者随访管理效果评价[J].中国公共卫生，2004（01）：128.
[5]粟发沃，李任富.贫困农村高血压随访管理和行为干预效果评价[J].广西医学，2005（08）.
[6]刘姝倩，姚崇华，任京媛，胡先之，刘力生.《中国高血压防治指南》在北京基层实施运行机制分析[J].高血压杂志，2004（04）.
[7]侯天慧，赵芳，郑建中.高血压患者社区综合防治管理模式近期效果评价[J].山西医科大学学报，2003（06）：25-27.
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[11]刘姝倩，姚崇华，任京媛，胡先之，刘力生.《中国高血压防治指南》在北京基层实施运行机制分析[J].高血压杂志，2004（04）.
关键词： 高血压 社区 联村医生 乡村医生 分组管理
1.绪论
1.1背景及意义
国家卫生部于2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，高血压患病率有较大幅度升高，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，全国患病人数约为1.6亿。调查显示，我国居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率在城市分别为35.6%、17.1%和4.1%，农村仅为13.9%、5.4%和1.2%，与发达国家的状况差距较大[1]，高血压防治任务十分艰巨。国内外的经验证明，若想提高人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率，则单纯依靠医院门诊治疗患者是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防治和对患者的管理，才能收到明显的效果[2]。当前，我国社区高血压病人管理主要采用分级管理，它属于医生—病人单向管理模式，且主要由乡村医生承担日常管理，乡村医生专业技术水平有限，随访时间有时不能得到有效保障，加之高血压病人较多，导致社区高血压病人管理的覆盖率一直较低。如何采用一种新的管理模式加强对社区高血压病人管理，以提高他们的管理率、服药率、控制率成为急需解决的问题。本课题以我县南街社区高血压患者为研究对象，通过对患者采用分组、定组、转组的管理方法研究，探讨乡村医生和联村医生如何联合随访管理，联合随访管理有哪些优势，对寻找社区高血压患者新的管理模式进行了有益深入的思考。
1.2研究目的
探讨高血压患者由乡村医生和联村医生联合随访管理与乡村医生单独管理的优势，从而提高高血压患者的自我管理水平，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
1.3关键词及定义
高血压：动脉血压超过正常值的异常情况。动脉血压包含收缩压和舒张压两个数值。收缩压是指心脏在收缩时血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时血液对血管壁的侧压力。医生记录血压时，如果为16/10kPa（120/75mmHg），则16kPa或120mmHg表示收缩压，10kPa或75mmHg表示舒张压。
正常人的血压随年龄有所变化，而且在不同的生理情况下有一定的波动幅度。因此，正常血压和不正常血压之间难以划定一个明确的界限，只能从调查人群中取出一个相对的范围。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说，不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。我国现行的就是这个高血压诊断标准。人体血压不但受到心脏射血功能、体循环阻力、血管壁张力、血管中血液容量、血液的组成成分等方面的影响，而且受人体神经、内分泌等调节系统的调节，因此血压的测量数值就一定会有波动。出现上午测血压和下午测血压所得数值不一样，甚至一天测几次，每次数值都不一样的现象。血压具有波动性，在运动、饱餐、生气、激动、做梦、性交、大便、吸烟时血压都可升高，而休息和安静时血压可偏低。因此，在诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压超过正常值才能确诊为高血压，仅仅一次血压升高者不能确诊为高血压，还需要随访观察。此外，因为收缩压高低主要取决于心脏收缩力的大小和心搏出量的多少及大动脉的弹力，而舒张压高低主要取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性，所以，就血压增高来说，舒张压增高比收缩压增高意义大，收缩压又有随年龄增长而可变的正常值。
社区：社区通常指以一定地理区域为基础的社会群体。它至少包括以下特征：有一定的地理区域，有一定数量的人口，居民之间有共同的意识和利益，并有较密切的社会交往。例如，村庄、小城镇、街道邻里、城市的市区或郊区、大都市，等等，都是规模不等的社区。社区就是地方社会或地域群体。社区与一般的社会群体不同，一般的社会群体通常不是以一定的地域为特征的。
联村医生：指卫生机构指派到相关村、镇、社区等进行医疗服务的医生。视情况其职责不尽相同。基本任务是：深入乡村，了解联系村的基本卫生状况，指导协调村环境卫生整治，爱国卫生工作；经常性组织对联村居民进行常见病、多发病防治及卫生行为等方面的知识讲座，发放卫生宣传资料，提高居民卫生健康意识；加强情感沟通，与联村居民建立良好的人缘关系。督促和指导村卫生室开展基本医疗、卫生宣传、计划生育服务等社区卫生服务等。
乡村医生：长期在乡村工作的医生。
分组管理：将一定数量的患者划分为一个小组对其病情进行跟踪监测。
2.文献回顾
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题。高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的危险因素，为心脑血管疾病死亡的主要诱因之一[1]。近年来，随着人们的生活习惯和饮食结构的改变，高血压的患病率逐年增加，成为常见病和多发病，是我国目前严重危害人民身体健康的疾病之一，被现代人称为健康的头号杀手[2]。据资料显示，高血压可以使人的寿命缩短20年，如果能在早期发现高血压并且及时采取有效的降压措施，可以最大限度地降低心脑血管疾病的病死率和致残率，许多研究表明有效的控制血压水平，将能明显降低其心脑血管事件的发生率[3]。为探索本社区高血压管理的对策，自2014年由联村医生和乡村医生对高血压病人进行联合随访管理，现对管理现况进行分析。 2.1高血压患者危险分层
2.1.1根据患者血压分级，结合危险因素、靶器官的损害及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层。①低危层：血压1级，无其他危险因素者。②中危层：血压1级或1—2级同时有1—2个危险因素者。③高危层：血压1—2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
2.1.2现阶段要对高血压患者进行准确的危险分层很难。对总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝浓度轻度升高，达到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超声或X线证实有动脉粥样斑块、视网膜普遍或粥性动脉狭窄、肾衰竭（血肌肝浓度>177ummol/L或2.0mg/dl）等试验性的指标很难收集；现分层主要依据年龄、吸烟、家族史、糖尿病、脑卒中、脑出血、心绞痛、等为依据进行危险分层。
2.2高血压患者分组管理
2.2.1重点组—1组：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。及时发现高血压危象；了解血压控制水平；健康教育；开具健康处方；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查，督促患者规范降压治疗，按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
2.2.2好转组—2组：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的底危层患者，每3个月进行一次随访管理。了解血压控制情况；针对患者存在的危险因素，采用非药物治疗为主的健康处方，同时注意非药物治疗执行情况，改变不良生活方式；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
2.2.3稳定组—3组：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；对已经使用药物治疗的患者督促其规范服药，当单纯非药物治疗6—12月效果不佳时，督促增加药量。
2.3定组与转组
2.3.1初次定组：患者纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危、很高危纳入1组管理；中危纳入2组管理；低危纳入3组管理。
2.3.2年度评估转组：社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年3/4以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）者。尚可：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）者。不良：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以上（≥3个月）者。
2.3.3不定期转组：对病情突然恶化或有并发症发生的患者应及时对患者进行临床评估，重新分层定转组，于下月起纳入1组管理。
2.4血压控制率=（血压控制优良人数 血压控制尚可人数）/规范管理人数*100%。
2.5城关镇社区卫生服务中心对高血压病人的分组管理模式
本社区有13个村和5个居委，分别由乡村医生和联村医生负责高血压患者的随访管理，并做好随访记录。此外，联村医生还承担对所辖区域内乡村医生的技术指导，并完成对辖区内在册高血压患者的年度评估及定转组工作。
2.6乡村医生和联村医生各司其职
联村医生职责：是社区卫生服务中心的医生，负责一定辖区内慢性病的管理同时指导、考核乡村医生工作。对血压控制良好和一般的高血压患者由乡村医生进行随访管理；对血压控制不良的患者由联村医生进行分析处理或者建议去上级医院就诊；对于失访的现象，由联村医生和乡村医生共同寻找原因，尽可能减少失访人数；每周五召开联村医生周会，共同讨论和解决随访中碰到的问题。
2.7高血压患者发现途径
①每年60岁以上老年人的体检；②免费测压点；③居民健康档案；④门诊35岁以上首诊测压；⑤高温体检。对于新发现的高血压患者经确诊后纳入社区分组管理。
3.研究方法
3.1研究对象
通过对社区60岁以上老年人健康体检、15岁以上居民健康档案、35岁以上人群首诊测压和高危人群早发现、18村（居委）的免费测压点等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。以我县南街社区卫生服务中心高血压分组管理的35岁以上4130名高血压患者为研究对象。资料来源于南街社区卫生服务中心高血压分组管理随访登记册。
3.2研究工具
标准水银血压计及膜式听诊器、身高体重测试仪。
3.3研究方法
通过对所辖社区2013年和2014年现存的高血压患者进行管理研究，2013年由乡村医生管理本社区4130名高血压患者，2014年由联村医生和乡村医生联合管理社区4094名高血压患者，通过健康体检、免费测压等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。分析13年和14年度本中心实施不同的管理方法后，高血压患者的血压控制率变化情况。
3.4资料分析方法
全部资料输入Excel数据库，利用SPSS软件进行数据统计分析。
4.结果
4.1 2013年和2014年不同性别高血压患者血压控制情况比较（见表1）。
表1 2013～2014年性别组高血压控制效果分析
4.2按照联村医生和乡村医生共同分组管理模式2014年高血压患者1、2组血压控制率与2013年相比有明显的提高，经卡方检验，P<0.05，有统计学意义（见表2）。 表2 2013～2014年高血压不同随访管理模式血压控制情况分析
4.3不同年龄组血压控制情况比较：2013年和2014年45—74岁年龄组人群血压控制率差异有统计学意义（见表3）。
表3 2013～2014年15岁以上人群高血压控制效果分析
5.讨论
5.1从分析结果看，2014年高血压患者血压控制率与2013年相比有显著性差别，但45岁以下及75岁以上人群14年与13年相比血压控制并不明显，而从45—75岁年龄组人群的血压控制率看，联合随访比单独随访效果明显，显示在社区推广联村医生和乡村医生联合随访的模式是有效的、可行的。
5.2在农村，近年来，由于高血压防治知识的普及和人群对自身健康的需求日益迫切，社区居民对高血压危害的了解程度也在不断提高，但行为改变和健康行为养成率非常低，影响了血压控制效果。2014年，联村医生和乡村医生在为居民提供适时的健康咨询同时针对社区高血压患者采取综合干预。包括：对重点访视对象，乡村医生和联村医生发挥各自所长采用多种形式的综合干预模式；关于健康教育，以高血压患者与社区居民为教育对象，培养社区居民健康意识，改变不良生活方式和行为，包括控烟宣传、合理膳食、体育锻炼、高危人群和高血压患者的生活方式指导等；建立和完善以社区为基础的高血压分组管理组织，由联村医生对高血压患者进行评估并分组，由乡村医生按照组别进行随访，对一组病人中血压控制不良的病人，由联村医生进行药物调整和健康教育，使其改变不良生活方式、规律、合理用药；对二组病人中血压控制不良的病人由联村医生进行干预；对三组病人中血压控制不理想的病人由联村医生进行健康教育及行为干预，尽量不用药血压也能控制良好。这样有计划地开展防治高血压病和改变不良习惯的宣传教育，为居民及高血压患者提供健康讲座，等等，使得2014年各组别高血压控制率均较2013年提高。可见高血压由联村医生和乡村医生联合随访管理是有效可行的管理模式，值得坚持和推广。
5.3联村医生和乡村医生对高血压的联合管理的优势：（1）农村人群比较分散，乡村医生比较熟悉各村民的劳作时间，便于寻找高血压患者。这就弥补了联村医生对地方的不熟悉。（2）有好多高血压患者血压一直控制不理想，乡村医生只知道加大药量，促使并发症发生，使得高血压患者对乡村医生产生不信任感。联村医生均是社区服务中心医生，具有较扎实的医学理论基础和实践技能，弥补了乡村医生对专业的不熟悉，能给病人调整药量、健康处方、合理膳食指导等，使病人血压控制良好。高血压患者无论从心里还是具体行动上都会较为配合，有利于高血压患者的血压控制。（3）联村医生有较高的责任心，并受到医院制度的约束，有利于提高工作质量和效率。（4）联村医生又是乡村医生和高血压条线医生的桥梁作用，便于承上启下工作沟通。乡村医生有时在高血压预防和健康教育方面缺少专业知识，可以通过联村医生到高血压条线医生那里去收集。同时高血压条线医生有新任务可通过联村医生布置给乡村医生并对乡村医生起到督促和监督作用，大大节约了时间。（5）在开展健康教育上，联村医生和乡村医生可以互相弥补对方的不足，集医疗、预防、健康教育于一体，便于开展防、治结合的干预措施，从而有利于改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率。
6.结论及建议
6.1结论
高血压患者由联村医生和乡村医生联合随访管理是一种有效的管理模式，通过联合随访管理可以提高高血压患者的控制率。联村医生和乡村医生在对高血压患者联合随访管理中，分工协作，密切配合，充分发挥各自的优势，大大提高随访管理效率，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
6.2建议
随着社会经济的快速发展和人口老龄化的日趋严重，高血压等慢性病患者的人群在增加，且在总死亡中所占比重显著增加。在防治高血压工作中，社区卫生服务中心的联村医生应掌握慢性病规范化医疗知识，能提供医疗、预防、保健教育、康复等服务正好与乡村医生取得互补。同时，在联合随访管理中，要不断提高血压患者的自我管理水平，从而形成医生—患者的双向互动，并且建立一种长效机制，规范联村医生和乡村医生队伍建设，使社区居民在收益中感受到社区卫生服务中心的优势。
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