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摘要：目的观察自拟活血消肿汤对急性糖尿病足溃疡的临床疗效。方法急性糖尿病足溃疡患者38例，在糖尿病饮食、控制血糖、改善循环、营养神经、局部创面处理等治疗基础上随机分为对照组和治疗组，对照组19例采用0.9%生理盐水250 mL+丹红注射液30 mL、0.9%生理盐水250 mL+硫辛酸0.6 g常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用自拟活血消肿汤，每2日1剂水煎服，每日3次，每次100 mL，1周为一疗程，每周比较1次2组患者治疗后的溃疡面积、水肿减轻程度、急性炎症反应如疼痛、红肿减退情况并记录，4个疗程比较两组的疗效。结果治疗组总有效率为89.5%，对照组总有效率为78.9%，治疗组的临床疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论自拟活血消肿汤治疗急性糖尿病足溃疡在活血化瘀、改善循环、消除水肿、减轻急性炎症反应、促进溃疡愈合等诸多方面具有明显优势，其疗效确切，方法简单，经济实惠，值得临床推广应用。
关键词：自拟活血消肿汤；急性糖尿病足溃疡；临床观察
中图分类号：R587.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2015）06-0069-02
糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。由于此病多发于四肢末端，因此，又称为“肢端坏疽”。是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍，大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。我国约有12%～25%的糖尿病患者在病程进展中并发足部溃疡[1]。给患者带来极大的身心痛苦，严重影响患者生活质量，给家庭、社会造成严重的经济负担。糖尿病足溃疡属于中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”、“血痹”的范畴。中医认为先天禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、五脏柔弱等是消渴病的主要病因病机。消渴日久，气阴耗伤，燥热内生、脾胃虚弱，痰湿不化、血行不畅，筋脉失养、湿热下注而致肢端坏疽；或因外界邪毒侵袭，郁滞脉络，瘀久化热，热毒内蕴，皮肉渐腐，发为脱疽。本病属本虚标实之证，本虚以气、血、阴、阳为主，标实则有血瘀、痰湿、寒凝、湿热、热毒之不同。但瘀血阻络是贯穿各阶段的基本病机。即如《圣济总录·消渴门》云：“消渴者……久不治，则经络壅滞，留于肌肉，变为痈疽。”。笔者采用在常规治疗的基础上加用自拟活血消肿汤治疗急性糖尿病足溃疡，取得一定疗效，现报道如下。
1治疗和方法
1、1一般资料2012年1月—2014年12月，本院中医科住院部共收住糖尿病足溃疡患者42例，均符合糖尿病中西医结合诊疗规范2010糖尿病足诊断标准[1]。分级按Wagner分级[2]：0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级具有表浅溃疡，临床上无感染；2级具有深部溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级具有深度感染，伴有骨组织病变或脓肿，4级具有局限性坏疽，5级全足坏疽。排除合并全身急性炎症反应、糖尿病酮症酸中毒、足溃疡按Wagner分级达5级患者以及病程大于1月，而且溃疡周围无急性炎症反应患者4例，选择足溃疡Wagner分级为2～4级糖尿病足急性溃疡患者38例，其中男21例，女17例，年龄46～78岁。将38例糖尿病足患者随机分为：治疗组和对照组，治疗组19例，男11例，女8例，年龄47—78岁，诊断为糖尿病足的时间3 d～4周，其中2级6例，3级9例，4级4例；对照组19例，男10例，女9例，年龄48—80岁，诊断急性糖尿病足溃疡的时间3 d～4周，其中2级7例，3级9例，4级3例。伤口分泌物均予培养+药敏试验，培养的细菌大多数为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟杆菌、肠球菌、绿脓杆菌。2组患者治疗前临床资料各指标之间差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗
1.2.1全身治疗（1.）控制血糖、血压、调脂达标，将空腹血糖控制在65岁以下为5～7 mmo/L，餐后血糖控制<10 mmol/L；65岁以上为6～8 mmol/L，餐后血糖控制<10 mmol/L。血压控制在1275～130/80 mmHg。应用阿托伐他汀钙片或力平之使甘油三酯<1.5 retool/L、总胆固醇<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L。（2.）治疗组、对照组均每日给予0.9%生理盐水250mL+丹红注射液20 mL、0.9%生理盐水250 mL+硫辛酸0.6 g静脉滴注每日1次常规治。
1.2.2局部治疗（1）清创：碘伏消毒创口周围，形成一个相对无菌范围，彻底清除所有坏死组织，暴露至正常组织。（2）用双氧水及盐水冲洗创面。（3）根据溃疡面分泌物或坏死组织色泽，初步选择半合成青霉素/抗菌素增敏剂（对青霉素过敏者用克林霉素）或甲硝唑注射液涂擦创口，缚以无菌纱布，每日换药1次。
1.2.3治疗组 在上述常规治疗的基础上加用自拟活血消肿汤，方药组成为：桃仁10 g，红花10 g，生地15 g，当归20 g，川芎10 g，赤芍15 g，黄芪30 g，麻黄6 g，白芥子6 g，茯苓20 g，苍术15 g，桂枝10 g，泽泻30 g，每2日1剂水煎服，每日3次，每次100 mL，每周为1疗程。根据临床中医辨证阴虚者重用生地，加玄参、麦冬、枸杞、龟板，阳虚者加重用桂枝，加鹿角、续断、杜仲；气虚者重用黄芪，加太子参、人参、沙参；热毒重者加金银花、连翘、蒲公英；湿热重者加玉米须、佩兰、茵陈、藿香；疼痛者加皂角刺、白芷、全蝎；痰重者加桔梗、法夏、远志；随症加减治之。
2疗效标准与治疗结果
2、1疗效标准根据卫生部发布的《中医新药临床研究指导原则》判定疗效[3]。治愈：坏疽或溃疡完全愈合；显效：溃疡渗出基本消失，新鲜肉芽组织生长，溃疡面积缩小原2/3以上；有效：创面渗出较前减少，有少许肉芽组织生长，溃疡面积较前缩小原1/3以上；无效：创面无明显变化或坏疽进一步发展。 2.2治疗结果见表1。
3讨论
3.1糖尿病足溃疡的处理风险性较高，清创前应对患足进行充分评估，告知患者清创方式，在交代治疗成功可能性的同时，必须说明存在的风险，以获得患者及家属最大配合，让患者及家属填写知情同意书，并留患足照片以预防医疗风险发生。
3.2糖尿病足的发生与多种因素有关，但具有共识的是下肢血管病变、神经病变、局部感染，其之间相互影响，相互促进，共同作用，导致局部急性炎症反应，特别是患足溃疡周围组织水肿。同时水肿又成为新的病因，压迫局部组织、血管、神经，使溃疡周围组织缺血、缺氧、营养障碍、局部组织失去活力，互为因果，恶性循环，最终导致糖尿病足溃疡延迟愈合甚至不易愈合。因此，治疗上控制血糖、血压、血脂达标是基础，活血化瘀、重建足部血液循环，减轻、消除局部水肿是治疗成功的关键，营养神经，消除局部感染使感染部位迅速局限也十分重要。
3.3糖尿病由于血糖升高，且大多伴有血脂升高，血液黏稠度增加，渗透性利尿，使血液浓缩，以及长期慢性糖毒作用，使毛细血管内壁基底膜增生，甚至斑块形成，通透性改变，营养物质交换障碍，由此可知瘀血既是糖尿病日久的必然产物，又是血管神经并发症的致病因素，是糖尿病足发病的病理基础，瘀血贯穿于糖尿病的各个病程阶段，对于糖尿病和糖尿病足的发生发展都起着极其重要的作用。正如唐容川在《血证论》中释为“血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴”。“瘀血”虽为糖尿病足溃疡的病理产物，但亦可成为致病因素，影响脏腑气血的生理功能，使气血运行受阻，气血失调不能正常输布津液，导致水饮外溢，滞留于皮肤肌肉之间而见肿胀。故《血证论》有“瘀血既久，化为痰水”、“血病不离水，水病不离血”、“血积既久，也能化为水”之说。因此，对于急性糖尿病足溃疡，急性炎症反应，肢体肿胀、疼痛，不宜单纯投以活血化瘀药物，而应以活血化瘀，利水消肿合用，方能取得切实的治疗效果。因此，笔者采用自拟活血消肿汤治疗急性糖尿病足溃疡。方中桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、以祛瘀为核心，辅以养血、活血、行气，对微循环的调节起着极其重要的作用，可有效改善糖尿病足的微循环障碍，扩张血管，缓解高凝态，疏通血流，从而改善下肢缺血情况，以活血化瘀、消肿止痛；茯苓、泽泻甘淡渗湿，利水消肿，现代医学研究茯苓、泽泻不仅具有缓慢持久的利尿作用，而且具有降脂减肥之效；苍术燥湿健脾，桂枝温阳，一方面助脾肾“气化”，促进尿液的生成，将体内多余的应排泄的水分从身体中诸组织以及组织间隙中聚拢并重新分配，利尿而不致电解质紊乱。另一方面配合桃仁、红花、当归、赤芍、川芎以增强活血化瘀之功效；黄芪益气补虚，托毒生肌，利水消肿，配合当归可增强补气生血之功，使阴生阳长，气旺血生，现代医学研究黄芪不仅具有增强机体免疫能力、抵抗能力，而且可抗凝抗栓，显著扩张外周血管，增加血流量，促进微循环；麻黄宣肺，开腠理，利水，散寒蠲饮，可使糖尿病足患者局部闭塞之毛窍开放，以利局部水液的新陈代谢，著名医家马培之曾说“麻黄未溃可用，已溃之后，断不可重开腠理”[4]。如何理解“未溃”与“已溃”，笔者认为，只要临床存在局部皮肤光亮、水肿皆可视为“未溃”，无水肿则视为“已溃”。白芥子祛皮里膜外之痰饮，痰湿水饮源于一体，仅有黏稠层次不同之分，从而减轻、消除急性糖尿病足溃疡水肿，促进溃疡愈合。由此，全方共具活血通络，消肿生肌之效。
总之自拟活血消肿汤，具有扩张血管、降血脂、改善血液循环及改善血管营养状态的作用，还能促进损伤的周围神经修复，提高运动神经传导速度，减轻、消除糖尿病足溃疡水肿，促进溃疡愈合，其疗效确切，方法简单，经济实惠，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范2010[M].北京：军事医学科学出版社，2010，11：81.
[2]刘新民，张锦，何戎华，等.实用内分泌疾病诊疗手册[M].北京：人民军医出版社，2008，1：620.
[3]卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：243-253.
[4]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
（收稿日期：2015-03-16）
关键词：自拟活血消肿汤；急性糖尿病足溃疡；临床观察
中图分类号：R587.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2015）06-0069-02
糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。由于此病多发于四肢末端，因此，又称为“肢端坏疽”。是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍，大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。我国约有12%～25%的糖尿病患者在病程进展中并发足部溃疡[1]。给患者带来极大的身心痛苦，严重影响患者生活质量，给家庭、社会造成严重的经济负担。糖尿病足溃疡属于中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”、“血痹”的范畴。中医认为先天禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、五脏柔弱等是消渴病的主要病因病机。消渴日久，气阴耗伤，燥热内生、脾胃虚弱，痰湿不化、血行不畅，筋脉失养、湿热下注而致肢端坏疽；或因外界邪毒侵袭，郁滞脉络，瘀久化热，热毒内蕴，皮肉渐腐，发为脱疽。本病属本虚标实之证，本虚以气、血、阴、阳为主，标实则有血瘀、痰湿、寒凝、湿热、热毒之不同。但瘀血阻络是贯穿各阶段的基本病机。即如《圣济总录·消渴门》云：“消渴者……久不治，则经络壅滞，留于肌肉，变为痈疽。”。笔者采用在常规治疗的基础上加用自拟活血消肿汤治疗急性糖尿病足溃疡，取得一定疗效，现报道如下。
1治疗和方法
1、1一般资料2012年1月—2014年12月，本院中医科住院部共收住糖尿病足溃疡患者42例，均符合糖尿病中西医结合诊疗规范2010糖尿病足诊断标准[1]。分级按Wagner分级[2]：0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级具有表浅溃疡，临床上无感染；2级具有深部溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级具有深度感染，伴有骨组织病变或脓肿，4级具有局限性坏疽，5级全足坏疽。排除合并全身急性炎症反应、糖尿病酮症酸中毒、足溃疡按Wagner分级达5级患者以及病程大于1月，而且溃疡周围无急性炎症反应患者4例，选择足溃疡Wagner分级为2～4级糖尿病足急性溃疡患者38例，其中男21例，女17例，年龄46～78岁。将38例糖尿病足患者随机分为：治疗组和对照组，治疗组19例，男11例，女8例，年龄47—78岁，诊断为糖尿病足的时间3 d～4周，其中2级6例，3级9例，4级4例；对照组19例，男10例，女9例，年龄48—80岁，诊断急性糖尿病足溃疡的时间3 d～4周，其中2级7例，3级9例，4级3例。伤口分泌物均予培养+药敏试验，培养的细菌大多数为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟杆菌、肠球菌、绿脓杆菌。2组患者治疗前临床资料各指标之间差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗
1.2.1全身治疗（1.）控制血糖、血压、调脂达标，将空腹血糖控制在65岁以下为5～7 mmo/L，餐后血糖控制<10 mmol/L；65岁以上为6～8 mmol/L，餐后血糖控制<10 mmol/L。血压控制在1275～130/80 mmHg。应用阿托伐他汀钙片或力平之使甘油三酯<1.5 retool/L、总胆固醇<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L。（2.）治疗组、对照组均每日给予0.9%生理盐水250mL+丹红注射液20 mL、0.9%生理盐水250 mL+硫辛酸0.6 g静脉滴注每日1次常规治。
1.2.2局部治疗（1）清创：碘伏消毒创口周围，形成一个相对无菌范围，彻底清除所有坏死组织，暴露至正常组织。（2）用双氧水及盐水冲洗创面。（3）根据溃疡面分泌物或坏死组织色泽，初步选择半合成青霉素/抗菌素增敏剂（对青霉素过敏者用克林霉素）或甲硝唑注射液涂擦创口，缚以无菌纱布，每日换药1次。
1.2.3治疗组 在上述常规治疗的基础上加用自拟活血消肿汤，方药组成为：桃仁10 g，红花10 g，生地15 g，当归20 g，川芎10 g，赤芍15 g，黄芪30 g，麻黄6 g，白芥子6 g，茯苓20 g，苍术15 g，桂枝10 g，泽泻30 g，每2日1剂水煎服，每日3次，每次100 mL，每周为1疗程。根据临床中医辨证阴虚者重用生地，加玄参、麦冬、枸杞、龟板，阳虚者加重用桂枝，加鹿角、续断、杜仲；气虚者重用黄芪，加太子参、人参、沙参；热毒重者加金银花、连翘、蒲公英；湿热重者加玉米须、佩兰、茵陈、藿香；疼痛者加皂角刺、白芷、全蝎；痰重者加桔梗、法夏、远志；随症加减治之。
2疗效标准与治疗结果
2、1疗效标准根据卫生部发布的《中医新药临床研究指导原则》判定疗效[3]。治愈：坏疽或溃疡完全愈合；显效：溃疡渗出基本消失，新鲜肉芽组织生长，溃疡面积缩小原2/3以上；有效：创面渗出较前减少，有少许肉芽组织生长，溃疡面积较前缩小原1/3以上；无效：创面无明显变化或坏疽进一步发展。 2.2治疗结果见表1。
3讨论
3.1糖尿病足溃疡的处理风险性较高，清创前应对患足进行充分评估，告知患者清创方式，在交代治疗成功可能性的同时，必须说明存在的风险，以获得患者及家属最大配合，让患者及家属填写知情同意书，并留患足照片以预防医疗风险发生。
3.2糖尿病足的发生与多种因素有关，但具有共识的是下肢血管病变、神经病变、局部感染，其之间相互影响，相互促进，共同作用，导致局部急性炎症反应，特别是患足溃疡周围组织水肿。同时水肿又成为新的病因，压迫局部组织、血管、神经，使溃疡周围组织缺血、缺氧、营养障碍、局部组织失去活力，互为因果，恶性循环，最终导致糖尿病足溃疡延迟愈合甚至不易愈合。因此，治疗上控制血糖、血压、血脂达标是基础，活血化瘀、重建足部血液循环，减轻、消除局部水肿是治疗成功的关键，营养神经，消除局部感染使感染部位迅速局限也十分重要。
3.3糖尿病由于血糖升高，且大多伴有血脂升高，血液黏稠度增加，渗透性利尿，使血液浓缩，以及长期慢性糖毒作用，使毛细血管内壁基底膜增生，甚至斑块形成，通透性改变，营养物质交换障碍，由此可知瘀血既是糖尿病日久的必然产物，又是血管神经并发症的致病因素，是糖尿病足发病的病理基础，瘀血贯穿于糖尿病的各个病程阶段，对于糖尿病和糖尿病足的发生发展都起着极其重要的作用。正如唐容川在《血证论》中释为“血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴”。“瘀血”虽为糖尿病足溃疡的病理产物，但亦可成为致病因素，影响脏腑气血的生理功能，使气血运行受阻，气血失调不能正常输布津液，导致水饮外溢，滞留于皮肤肌肉之间而见肿胀。故《血证论》有“瘀血既久，化为痰水”、“血病不离水，水病不离血”、“血积既久，也能化为水”之说。因此，对于急性糖尿病足溃疡，急性炎症反应，肢体肿胀、疼痛，不宜单纯投以活血化瘀药物，而应以活血化瘀，利水消肿合用，方能取得切实的治疗效果。因此，笔者采用自拟活血消肿汤治疗急性糖尿病足溃疡。方中桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、以祛瘀为核心，辅以养血、活血、行气，对微循环的调节起着极其重要的作用，可有效改善糖尿病足的微循环障碍，扩张血管，缓解高凝态，疏通血流，从而改善下肢缺血情况，以活血化瘀、消肿止痛；茯苓、泽泻甘淡渗湿，利水消肿，现代医学研究茯苓、泽泻不仅具有缓慢持久的利尿作用，而且具有降脂减肥之效；苍术燥湿健脾，桂枝温阳，一方面助脾肾“气化”，促进尿液的生成，将体内多余的应排泄的水分从身体中诸组织以及组织间隙中聚拢并重新分配，利尿而不致电解质紊乱。另一方面配合桃仁、红花、当归、赤芍、川芎以增强活血化瘀之功效；黄芪益气补虚，托毒生肌，利水消肿，配合当归可增强补气生血之功，使阴生阳长，气旺血生，现代医学研究黄芪不仅具有增强机体免疫能力、抵抗能力，而且可抗凝抗栓，显著扩张外周血管，增加血流量，促进微循环；麻黄宣肺，开腠理，利水，散寒蠲饮，可使糖尿病足患者局部闭塞之毛窍开放，以利局部水液的新陈代谢，著名医家马培之曾说“麻黄未溃可用，已溃之后，断不可重开腠理”[4]。如何理解“未溃”与“已溃”，笔者认为，只要临床存在局部皮肤光亮、水肿皆可视为“未溃”，无水肿则视为“已溃”。白芥子祛皮里膜外之痰饮，痰湿水饮源于一体，仅有黏稠层次不同之分，从而减轻、消除急性糖尿病足溃疡水肿，促进溃疡愈合。由此，全方共具活血通络，消肿生肌之效。
总之自拟活血消肿汤，具有扩张血管、降血脂、改善血液循环及改善血管营养状态的作用，还能促进损伤的周围神经修复，提高运动神经传导速度，减轻、消除糖尿病足溃疡水肿，促进溃疡愈合，其疗效确切，方法简单，经济实惠，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范2010[M].北京：军事医学科学出版社，2010，11：81.
[2]刘新民，张锦，何戎华，等.实用内分泌疾病诊疗手册[M].北京：人民军医出版社，2008，1：620.
[3]卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：243-253.
[4]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
（收稿日期：2015-03-16）