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【摘要】
目的：探讨在基层开展VIA/VILI肉眼观察法进行宫颈癌初步筛查的可行性。方法：采取整群抽样方法对685例20-50岁的已婚育龄妇女进行VIA/VILI肉眼观察法宫颈癌筛查，并对其阳性者进行阴道镜检查及镜下组织活检，病理检查确诊。结果：VIA肉眼观察异常和/或VILI肉眼观察异常病例43例全部在阴道镜下行活检术，病理检查结果示：炎症35例，CINI 3例，CINII2例，CINIII2例，浸润癌1例。结论：VIA/VILI肉眼观察法成本低，操作简单易学，工作易开展，在基层是一种可行的宫颈癌筛查手段。
【关键词】VIA/VILI肉眼观察法;宫颈癌;筛查;基层
【中图分类号】R295 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0315-02
1 资料和方法
1．1 筛查对象：2011年9月—2011年10月我镇已婚妇女685人，调查对象为20-50岁智力健全，无子宫切除史，无身孕，无盆腔放射治疗史，未处于月经期的妇女。人口信息来自镇计划生育办公室已婚育龄妇女登记册。检查前予以统一宣教后签署知情同意书，登记检查花名册。
1．2 溶液的配制：
1.2.1 5%的醋酸的配制：5ml冰醋酸+95ml蒸溜水充分混合，标注配制时间，当天未用完的醋酸均丢弃。
1.2.2 5%复方碘液（Lugol）的配制：碘化钾10g加入100ml蒸溜水中混合后，慢慢加入5g碘，摇匀后，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧，标注lugol碘液及配制日期（可储存一个月）。
1．3操作方法:
生理盐水棉球擦干宫颈及阴道分泌物观察有无粘膜白斑。将浸泡5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面1分钟后，在80-100W的白炽灯光下肉眼直接观察2-3分钟，观察宫颈染色情况并记录。然后将5%复方碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察（2-3分钟）宫颈上皮的染色反应并记录。
1．4判定标准
1.4.1 VIA判定标准：⑴ VIA阴性：无醋白，蓝白色，模糊的斑片状病变或没有明确边界的可疑病变，息肉的醋白改变，纳囊的醋白改变，鳞柱交界处的线条样醋白，远离转化区的醋白病变：条纹状醋白、颈管内点状醋白。⑵ VIA阳性：边界清楚锐利，致密厚重的醋白区呈灰白色或牡蛎白，转化区内靠近鳞柱交界的醋白病变，柱状上皮上的致密醋白，靠近鳞柱交界的湿疣和白斑醋酸后变得更白。⑶VIA可疑癌：菜花样或结节溃疡状的肿物，表面隆起不平，易出血，用醋酸后更白。
1.4.2VILI的评判标准：⑴VILI阴性：棕褐色或黑色（鳞状上皮）不染色或轻度染色（柱状上皮），转化区有斑片状不吸碘或部分吸碘区（未成熟化生、炎症、息肉、纳囊），点彩状或豹皮样外观（滴虫感染），薄层黄色的不吸碘区，有角状或指状突起的边缘，类似地图样，远离鳞柱交界，呈卫星样不吸碘。胡椒面樣弥漫分布的不吸碘区，远离鳞柱交界，不限于转化区（慢性宫颈炎）。⑵VILI阳性：转化区内致密的发亮的芥末黄或香蕉黄的不吸碘区，与鳞柱交界毗邻，薄的淡黄色的地图样改变，始于鳞柱交界。⑶VILI可疑癌：菜花样或结节溃疡肿物呈致密的不规则黄色，易出血 。
1．5 诊断要点
⑴ VIA法：观察宫颈上皮对醋酸反应，根据醋酸白的部位、范围、程度、边界与轮廓是否接近鳞柱交界，评价宫颈有无病变及其程度。转化区内边界清晰的致密的醋酸白改变，醋酸白反应速度快、持续时间长、消退缓慢且接近鳞柱交界者为高度病变(≥CINII)。⑵VILI法：观察宫颈上皮对碘液的反应，根据不吸碘（即不着色）区黄色病变的部位、范围程度、边界与轮廓，是否接近鳞柱交界等，判断有无宫颈病变及其程度［1］。毗邻鳞柱交界、边界清晰的厚的芥末黄改变，常为宫颈高度病变(≥CINII)。
1．6 注意事项
① 筛查前需签署知情同意书。 ② 溶液的配制与保存。 ③涂抹醋酸和碘液是不主反复涂擦，应均匀贴敷于宫颈表面。 ④ 重视醋酸的作用和观察时间（涂0.5~1min,等待1 min ,观察2~3min）,明确转化区及鳞柱交界，碘实验的观察时间（2~3min）。 ⑤结合病史（有无接触性出血及检查治疗情况）综合评价，鉴别炎症、未成熟化生上皮和宫颈上皮内瘤变或癌。 ⑥? VIA/VILI法筛查结果不能作为诊断依据，阳性者需进一步检查确诊。
2 结果
VIA/VILI均异常病例43人 ，阳性率为6.13 % ，疑高度病变或癌8例。对所检出的阳性43 人，均在县服务站行阴道镜检查并活检术，病理结果：炎症35例，CINI 3例，CINII 2例，CINIII 2例，浸润癌1例
病理活检情况统计表
病理诊断
炎症
CINI
CIN2
CIN3
癌
合计
例数
35
3
2
2
1
43
构成比
81.39%
6.97%
4.65%
4.65%
2.32%
100%
筛查的效果评价：以病理组织学结果为金标准，作为筛查终点，评价筛查效果，VIA/VILI对于≥CINII? 宫颈内瘤变的灵敏度为62.5%,符合国内外研究者所研究的50%~70%。
3 讨论
在世界范围内每年宫颈癌新发病例47万，我国宫颈癌的发病率和死亡率占世界1/3。宫颈癌早期没有任何症状，随着病情的发展，接触性出血和绝经后阴道出血为主要症状，其次为白带增多呈血性白带或脓性，腥臭味，当宫颈癌症状出现后就诊已有2/3为癌症晚期。从癌前病变发展为宫颈癌大约需8年以上时间，通过定期妇科检查及时发现和治疗癌前病变，可防止其向宫颈癌的发展，所以宫颈癌并不可怕，它是一种可预防可治愈的疾病。在边远经济落后的山区，由于经济困难，信息交通闭塞及传统观念的影响，大部分妇女从未做过妇科检查，故采用一种简单易于接受的筛查方法是预防或控制宫颈癌发生的最有效的方法。作者采用生理盐水是采纳了阴道镜检查的基本内容和技术操作规范，起到清洁作用并注意检查宫颈阴道有无粘膜白斑，因粘膜白斑其组织学诊断多为湿疣，也可能是CIN2-3,有时会在施加醋酸后消失。 应用5%醋酸溶液，可使细胞脱水、核蛋白可逆性凝固，上皮内瘤变区域，由于细胞含有较多的核蛋白，涂醋酸后凝固阻止了光线透过上皮层，更多的光线自上皮反射回来，肉眼观察即出现白色改变。 碘和糖原有亲和力，将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收而成黑色或褐色，宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮组织含有糖原，柱状上皮不含糖原，新形成的化生上皮不含或仅含少量糖原，癌前病变细胞或癌细胞不含糖原［1］。本次筛查中VIA/VILI肉眼观察法对高度病变的灵敏度为62.5%。每年可进行一次可以适当弥补灵敏度低的缺陷。而现在在基层应用广泛的巴氏涂片，因取材器上的病变细胞有80%没有转移到玻片上及涂片质量差，细胞不均匀，过厚，有过多的炎性细胞或血液、粘液的影响而致假阴性率达53%~90%，且需有训练有素的细胞学医师经过长期严格的培训和大量实践经验，才能准确判断涂片结果［2］。另外有研究VIA/VILI的初筛效果和阴道镜检查无统计学差异，它可以检出2/3以上的高度病变［3-5］。当然此方法明显不如TCT、HPVDNA检测，对于颈管内病变及细小病变无法判断，特别是绝经妇女，子宫颈转化区内移易造成漏诊，阳性预测值较低，易造成过度治疗，检查记录或图像难以保存，质控存在一定的困难。但TCT、 HPVDNA检测价格昂贵不适用于农村基层，肉眼观察法具有经济，简便，易于学习和操作的优点。我作为基层的一名计生工作者认为该方法只要认真操作具有现实意义值得在基层推广，特别适用于人员及设备配制不健全的基层计生服务所。
通过多级医疗预防机构对地方医生，计生技术员加强宫颈癌的筛查培训, 使肉眼观察法真正成为低成本有效的宫颈癌筛查方案。宣传教育，普及宫颈癌知识，让广大群众知道宫颈癌是可以预防的，早期的宫颈癌和癌前病变是可以治愈的，使广大农村妇女享受每人每年进行一次的宫颈癌筛查服务，以便查出早期的宫颈癌及癌前病变，最终降低宫颈癌的发病率及死亡率。
参考文献
［1］ 崔超美 宫颈病变的阴道镜诊断 湖南省妇幼保健院培训教材。
［2］ 黄军 董兆文 宫颈癌早期筛查技术 中国计划生育学杂志 2003年第1期总87期 60~61
［3］ 乔友林 章文华 李凌 子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究 中国医学科学院学报 2002年2月第24卷第1期 50~53
［4］ 张永贞 邵淑丽 孙立新 农村不发达地区妇女宫颈癌筛查方法的比较 肿瘤研究与临床 2005年8月第17卷第4期 287~288
［5］ 邱惠 周琦 饶晓晴肉眼观察在子宫颈癌筛查中的效果评价 重庆医学 2008年10月第37卷第20期 2325~2326
目的：探讨在基层开展VIA/VILI肉眼观察法进行宫颈癌初步筛查的可行性。方法：采取整群抽样方法对685例20-50岁的已婚育龄妇女进行VIA/VILI肉眼观察法宫颈癌筛查，并对其阳性者进行阴道镜检查及镜下组织活检，病理检查确诊。结果：VIA肉眼观察异常和/或VILI肉眼观察异常病例43例全部在阴道镜下行活检术，病理检查结果示：炎症35例，CINI 3例，CINII2例，CINIII2例，浸润癌1例。结论：VIA/VILI肉眼观察法成本低，操作简单易学，工作易开展，在基层是一种可行的宫颈癌筛查手段。
【关键词】VIA/VILI肉眼观察法;宫颈癌;筛查;基层
【中图分类号】R295 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0315-02
1 资料和方法
1．1 筛查对象：2011年9月—2011年10月我镇已婚妇女685人，调查对象为20-50岁智力健全，无子宫切除史，无身孕，无盆腔放射治疗史，未处于月经期的妇女。人口信息来自镇计划生育办公室已婚育龄妇女登记册。检查前予以统一宣教后签署知情同意书，登记检查花名册。
1．2 溶液的配制：
1.2.1 5%的醋酸的配制：5ml冰醋酸+95ml蒸溜水充分混合，标注配制时间，当天未用完的醋酸均丢弃。
1.2.2 5%复方碘液（Lugol）的配制：碘化钾10g加入100ml蒸溜水中混合后，慢慢加入5g碘，摇匀后，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧，标注lugol碘液及配制日期（可储存一个月）。
1．3操作方法:
生理盐水棉球擦干宫颈及阴道分泌物观察有无粘膜白斑。将浸泡5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面1分钟后，在80-100W的白炽灯光下肉眼直接观察2-3分钟，观察宫颈染色情况并记录。然后将5%复方碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察（2-3分钟）宫颈上皮的染色反应并记录。
1．4判定标准
1.4.1 VIA判定标准：⑴ VIA阴性：无醋白，蓝白色，模糊的斑片状病变或没有明确边界的可疑病变，息肉的醋白改变，纳囊的醋白改变，鳞柱交界处的线条样醋白，远离转化区的醋白病变：条纹状醋白、颈管内点状醋白。⑵ VIA阳性：边界清楚锐利，致密厚重的醋白区呈灰白色或牡蛎白，转化区内靠近鳞柱交界的醋白病变，柱状上皮上的致密醋白，靠近鳞柱交界的湿疣和白斑醋酸后变得更白。⑶VIA可疑癌：菜花样或结节溃疡状的肿物，表面隆起不平，易出血，用醋酸后更白。
1.4.2VILI的评判标准：⑴VILI阴性：棕褐色或黑色（鳞状上皮）不染色或轻度染色（柱状上皮），转化区有斑片状不吸碘或部分吸碘区（未成熟化生、炎症、息肉、纳囊），点彩状或豹皮样外观（滴虫感染），薄层黄色的不吸碘区，有角状或指状突起的边缘，类似地图样，远离鳞柱交界，呈卫星样不吸碘。胡椒面樣弥漫分布的不吸碘区，远离鳞柱交界，不限于转化区（慢性宫颈炎）。⑵VILI阳性：转化区内致密的发亮的芥末黄或香蕉黄的不吸碘区，与鳞柱交界毗邻，薄的淡黄色的地图样改变，始于鳞柱交界。⑶VILI可疑癌：菜花样或结节溃疡肿物呈致密的不规则黄色，易出血 。
1．5 诊断要点
⑴ VIA法：观察宫颈上皮对醋酸反应，根据醋酸白的部位、范围、程度、边界与轮廓是否接近鳞柱交界，评价宫颈有无病变及其程度。转化区内边界清晰的致密的醋酸白改变，醋酸白反应速度快、持续时间长、消退缓慢且接近鳞柱交界者为高度病变(≥CINII)。⑵VILI法：观察宫颈上皮对碘液的反应，根据不吸碘（即不着色）区黄色病变的部位、范围程度、边界与轮廓，是否接近鳞柱交界等，判断有无宫颈病变及其程度［1］。毗邻鳞柱交界、边界清晰的厚的芥末黄改变，常为宫颈高度病变(≥CINII)。
1．6 注意事项
① 筛查前需签署知情同意书。 ② 溶液的配制与保存。 ③涂抹醋酸和碘液是不主反复涂擦，应均匀贴敷于宫颈表面。 ④ 重视醋酸的作用和观察时间（涂0.5~1min,等待1 min ,观察2~3min）,明确转化区及鳞柱交界，碘实验的观察时间（2~3min）。 ⑤结合病史（有无接触性出血及检查治疗情况）综合评价，鉴别炎症、未成熟化生上皮和宫颈上皮内瘤变或癌。 ⑥? VIA/VILI法筛查结果不能作为诊断依据，阳性者需进一步检查确诊。
2 结果
VIA/VILI均异常病例43人 ，阳性率为6.13 % ，疑高度病变或癌8例。对所检出的阳性43 人，均在县服务站行阴道镜检查并活检术，病理结果：炎症35例，CINI 3例，CINII 2例，CINIII 2例，浸润癌1例
病理活检情况统计表
病理诊断
炎症
CINI
CIN2
CIN3
癌
合计
例数
35
3
2
2
1
43
构成比
81.39%
6.97%
4.65%
4.65%
2.32%
100%
筛查的效果评价：以病理组织学结果为金标准，作为筛查终点，评价筛查效果，VIA/VILI对于≥CINII? 宫颈内瘤变的灵敏度为62.5%,符合国内外研究者所研究的50%~70%。
3 讨论
在世界范围内每年宫颈癌新发病例47万，我国宫颈癌的发病率和死亡率占世界1/3。宫颈癌早期没有任何症状，随着病情的发展，接触性出血和绝经后阴道出血为主要症状，其次为白带增多呈血性白带或脓性，腥臭味，当宫颈癌症状出现后就诊已有2/3为癌症晚期。从癌前病变发展为宫颈癌大约需8年以上时间，通过定期妇科检查及时发现和治疗癌前病变，可防止其向宫颈癌的发展，所以宫颈癌并不可怕，它是一种可预防可治愈的疾病。在边远经济落后的山区，由于经济困难，信息交通闭塞及传统观念的影响，大部分妇女从未做过妇科检查，故采用一种简单易于接受的筛查方法是预防或控制宫颈癌发生的最有效的方法。作者采用生理盐水是采纳了阴道镜检查的基本内容和技术操作规范，起到清洁作用并注意检查宫颈阴道有无粘膜白斑，因粘膜白斑其组织学诊断多为湿疣，也可能是CIN2-3,有时会在施加醋酸后消失。 应用5%醋酸溶液，可使细胞脱水、核蛋白可逆性凝固，上皮内瘤变区域，由于细胞含有较多的核蛋白，涂醋酸后凝固阻止了光线透过上皮层，更多的光线自上皮反射回来，肉眼观察即出现白色改变。 碘和糖原有亲和力，将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收而成黑色或褐色，宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮组织含有糖原，柱状上皮不含糖原，新形成的化生上皮不含或仅含少量糖原，癌前病变细胞或癌细胞不含糖原［1］。本次筛查中VIA/VILI肉眼观察法对高度病变的灵敏度为62.5%。每年可进行一次可以适当弥补灵敏度低的缺陷。而现在在基层应用广泛的巴氏涂片，因取材器上的病变细胞有80%没有转移到玻片上及涂片质量差，细胞不均匀，过厚，有过多的炎性细胞或血液、粘液的影响而致假阴性率达53%~90%，且需有训练有素的细胞学医师经过长期严格的培训和大量实践经验，才能准确判断涂片结果［2］。另外有研究VIA/VILI的初筛效果和阴道镜检查无统计学差异，它可以检出2/3以上的高度病变［3-5］。当然此方法明显不如TCT、HPVDNA检测，对于颈管内病变及细小病变无法判断，特别是绝经妇女，子宫颈转化区内移易造成漏诊，阳性预测值较低，易造成过度治疗，检查记录或图像难以保存，质控存在一定的困难。但TCT、 HPVDNA检测价格昂贵不适用于农村基层，肉眼观察法具有经济，简便，易于学习和操作的优点。我作为基层的一名计生工作者认为该方法只要认真操作具有现实意义值得在基层推广，特别适用于人员及设备配制不健全的基层计生服务所。
通过多级医疗预防机构对地方医生，计生技术员加强宫颈癌的筛查培训, 使肉眼观察法真正成为低成本有效的宫颈癌筛查方案。宣传教育，普及宫颈癌知识，让广大群众知道宫颈癌是可以预防的，早期的宫颈癌和癌前病变是可以治愈的，使广大农村妇女享受每人每年进行一次的宫颈癌筛查服务，以便查出早期的宫颈癌及癌前病变，最终降低宫颈癌的发病率及死亡率。
参考文献
［1］ 崔超美 宫颈病变的阴道镜诊断 湖南省妇幼保健院培训教材。
［2］ 黄军 董兆文 宫颈癌早期筛查技术 中国计划生育学杂志 2003年第1期总87期 60~61
［3］ 乔友林 章文华 李凌 子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究 中国医学科学院学报 2002年2月第24卷第1期 50~53
［4］ 张永贞 邵淑丽 孙立新 农村不发达地区妇女宫颈癌筛查方法的比较 肿瘤研究与临床 2005年8月第17卷第4期 287~288
［5］ 邱惠 周琦 饶晓晴肉眼观察在子宫颈癌筛查中的效果评价 重庆医学 2008年10月第37卷第20期 2325~2326